利尿剂在心衰中的应用.ppt

利尿利尿剂剂 在心衰中的在心衰中的应应用用宋宋饼饼饼饼心内二科心内二科1-心衰心衰和和利尿利尿剂剂心力衰竭是指心心力衰竭是指心输输出出量的下降量的下降导导致致组织组织灌灌注减低，从而引注减低，从而引发发的的一系列一系列临临床床综综合症。合症。主要表主要表现现之一是体之一是体内水内水钠钠潴留、潴留、组织组织的的水水肿肿。利尿利尿剂剂是迅速是迅速缓缓解心力衰竭急性解心力衰竭急性发发作症状的首作症状的首选药选药物，物，可使肺水可使肺水肿肿和外周和外周水水肿肿在数小在数小时时或数或数天内消退，并能有天内消退，并能有效控制液体潴留。效控制液体潴留。2-临临床常用利尿床常用利尿剂剂的的 作用机理作用机理3-类类型型常用常用代表代表药药主要主要作用作用部位部位散在作散在作用位点用位点作用机制作用机制利尿利尿强强度度临临床床评评价价攀攀利利尿尿药药托拉托拉塞米塞米（泽泽通）通）髓攀升支髓攀升支全段；全段；远远曲小管曲小管近端近端-抑制抑制Na-K-ATP酶酶相关相关的的Na-2cl同向同向转转运体运体减少减少Na、cl的重新收；的重新收；促促进远进远曲小曲小管管NA-交交换换强强烈烈高效高效具有具有醛醛固固酮酮拮拮抗作用抗作用的的强强效效速效速效攀攀利尿利尿药药远远曲小管曲小管中后端；中后端；集合管近集合管近端端肾肾上腺上腺皮皮质质；心肌心肌组组织织抑制抑制醛醛固固酮酮分泌；分泌；拮抗拮抗醛醛固固酮酮受体受体抑制抑制Na-K交交换换机制机制布美布美他尼他尼髓攀升支髓攀升支髓髓质质部部近曲小近曲小管后段管后段抑制抑制Na-K-ATP酶酶相关相关的的Na-2cl同向同向转转运体运体减少减少Na、cl的重新收；的重新收；促促进远进远曲小曲小管管NA-交交换换强强烈烈高效高效排排钾钾的的强强效效攀攀利尿利尿药药呋呋塞塞米米（速（速尿）尿）髓攀升髓攀升支皮支皮质质部前段部前段强强烈烈高效高效排排钾钾的的强强效效攀攀利尿利尿药药4-类类型型常用代表常用代表药药主要主要作用作用部位部位散在散在作用作用位点位点作用机制作用机制利尿利尿强强度度临临床床评评价价噻嗪噻嗪类类利利尿尿药药氢氯噻嗪氢氯噻嗪髓攀升髓攀升支末端；支末端；远远端小端小管前段管前段-抑制抑制Na-Cl配配对转对转运系运系统统；促促进进Na排泄排泄减少减少Na-Cl重重新收；新收；促促进远进远曲小曲小管管Na-K交交换换中等中等低效低效排排钾钾的的中效中效利利尿尿药药吲吲达帕胺达帕胺-保保钾钾利尿利尿药药螺内螺内酯酯远远曲小曲小管中后管中后段；段；集合管集合管近端近端其他其他组织组织拮抗拮抗醛醛固固酮酮受体受体抑制抑制Na-交交换换机制；机制；较较弱弱弱效弱效留留钾钾的的弱效弱效利利尿尿药药氨本碟定氨本碟定抑制抑制Na进进入入上皮上皮细细胞，胞，改改变变跨膜跨膜电电位位抑制抑制Na重新重新收；减少收；减少分分泌泌碳酸碳酸酐酐酶酶抑制抑制剂剂乙乙酰唑酰唑胺胺近曲小近曲小管管睫状睫状体体碳酸碳酸酐酐酶酶抑抑制制剂剂阻止碳酸阻止碳酸氢氢钠钠重新收重新收较较弱弱弱效弱效主要用主要用于降眼于降眼压压5-6-利尿利尿药药在在临临床中的床中的选选用用7-对对患者容量患者容量负负荷的荷的评评估估常用方法如常用方法如图图所示：所示：患者下肢踝部水患者下肢踝部水肿肿估估计计水水储储留大留大约约2Kg，依次小腿浮依次小腿浮肿肿大大约约4Kg；至膝关至膝关节节浮浮肿肿大大约约6Kg；至大腿浮至大腿浮肿肿大大约约水水储储留留8Kg，如腹部及肝脾如腹部及肝脾肿肿大，再加大，再加2Kg。按此估按此估计计计计算利尿算利尿剂应剂应用用每天的排水量。每天的排水量。8-利尿利尿剂应剂应用目的：保持心衰患者的用目的：保持心衰患者的“干体重干体重”9-利尿利尿药药在在临临床中的床中的应应用用利尿使用从小利尿使用从小剂剂量量开始，逐开始，逐渐渐增加增加剂剂量和量和频频率，直到尿率，直到尿量增加和体重减量增加和体重减轻轻（平均每天减（平均每天减0.5-1.0kg）若如体重若如体重增加超增加超过过0.5kg/d，则则可能要增加利可能要增加利尿尿剂剂的的剂剂量量 一旦体液潴留一旦体液潴留得到解决（肺得到解决（肺部部罗罗音消失、音消失、水水肿肿消退、体消退、体重重稳稳定）定）应应以以最小有效最小有效剂剂量量维维持干重持干重若在未达治若在未达治疗疗目的前出目的前出现现低低血血压压或氮或氮质质血血症，可以减慢症，可以减慢利尿的速度，利尿的速度，但在体液潴留但在体液潴留 消退前不消退前不应应停停止利尿治止利尿治疗疗10-所有有体液潴留所有有体液潴留证证据和大据和大多有体液潴留病史的心衰多有体液潴留病史的心衰患者均患者均应应使用利尿使用利尿药药，但，但临临床医床医师应师应明确以下几点明确以下几点11-I I在心衰治在心衰治疗疗中，利尿中，利尿剂剂比其他比其他药药物可以更快物可以更快的改善症状，他的改善症状，他们们可以数小可以数小时时或数天内改善或数天内改善肺和周肺和周围围水水肿肿，而，而ACEI、B受体阻滞受体阻滞剂剂可能可能需要数周或数月才可以需要数周或数月才可以II II利尿利尿剂剂是唯一可以是唯一可以满满意控制心衰患者体液潴意控制心衰患者体液潴留的留的药药物物IIIIII利尿利尿剂剂能激活心衰症状能激活心衰症状轻轻微患者微患者RAAS，故，故不可不可单单独用于治独用于治疗疗C期心衰患者，期心衰患者，应应始始终终与与ACEI/ARB和和B受体阻滞受体阻滞剂联剂联合合应应用用12-IVIV合理合理应应用利尿用利尿药药是其他是其他药药物是否成功使用物是否成功使用的关的关键键因素之一，故合理使用利尿因素之一，故合理使用利尿剂应剂应看看做任何有效心衰治做任何有效心衰治疗疗措施的基措施的基础础V V由于攀利尿由于攀利尿药药半衰期相半衰期相对较对较短，故短，故严严格限格限钠钠及采用利尿及采用利尿药药每日多次每日多次给药给药将增将增强强利尿利尿效果效果VIVI应应用保用保钾钾利尿利尿药时药时，其，其联联合合ACEI/ARB时时可能会可能会产产生生严严重的高重的高钾钾血症，故在利尿血症，故在利尿过过程中程中应严应严格格检测电检测电解解质质13-利尿利尿药药治治疗疗 心力衰竭的心力衰竭的剂剂量量14-利尿利尿药药每天起始每天起始剂剂量（量（mg）每天常用每天常用剂剂量（量（mg）攀利尿攀利尿药药呋呋塞米塞米20-4040-240布美他尼布美他尼0.5-1.01-5托拉塞米托拉塞米5-1010-20噻嗪类噻嗪类利尿利尿药药氢氯噻嗪氢氯噻嗪2512.5-100美托拉宗美托拉宗2.52.5-10吲吲达帕胺达帕胺2.52.5-5保保钾钾利尿利尿药药+ACEI/ARB -ACEI/ARB+ACEI/ARB -ACEI/ARB螺内螺内酯酯12.5-25 50 50 100-200阿米洛利阿米洛利 2.5 5 20 40氨本碟定氨本碟定 25 50100 20015-利尿利尿剂剂不良反不良反应应电电解解质质紊乱紊乱神神经经内分内分泌激活泌激活低血低血压压氮氮质质血症血症利尿利尿药药抵抗抵抗16-不良反不良反应应的的应对应对策略策略电电解解质质紊乱紊乱低低钠钠血症血症应应注意区分稀注意区分稀释释性低性低钠钠血症血症 和缺和缺钠钠性低性低钠钠血症血症稀稀释释性低性低钠钠血症：需限制入水和排除血症：需限制入水和排除过过多多 的水分，可适用糖皮的水分，可适用糖皮质质激素激素缺缺钠钠性低性低钠钠血症血症:补补充充钠盐钠盐；当血当血钠钠135mmol/L时时，应应1.4-2.4%高渗高渗盐盐水（即水（即10%NS20ml+0.9%NS30ml）加入）加入呋呋塞米塞米500mg，配置，配置成成100ml液体，于液体，于30min内静滴完成，一天内静滴完成，一天2次，持次，持续应续应用用3-6天天该该方法不属于常方法不属于常规规治治疗疗，仅仅适用于适用于对对常常规规利尿治利尿治疗发疗发生生抵抗的患者，治抵抗的患者，治疗疗期期间间主意主意检测检测血血压压、尿量、尿量、电电解解质质、肌肌酐酐等，主意等，主意补钾补钾17-不良反不良反应应的的应对应对策略策略神神经经内分泌激活内分泌激活联联合使用神合使用神经经内分泌拮抗内分泌拮抗药药（ACEI/ARB,B受体阻滞受体阻滞剂剂）可避免可避免这这一不良反一不良反应应的的发发生生18-不良反不良反应应的的应对应对策略策略低血低血压压氮氮质质血症血症 A：若没有体液潴留的体征，低血：若没有体液潴留的体征，低血压压、氮氮质质血症可能与容量不足有关，血症可能与容量不足有关，减少利尿减少利尿药药的用量可以的用量可以纠纠正正 B：若有持：若有持续续性体液潴留，性体液潴留，应继续应继续使使用利尿用利尿药药，并与血管，并与血管扩张药扩张药或或正性肌力正性肌力药药合用以改善血流灌注合用以改善血流灌注19-不良反不良反应应的的应对应对策略策略利尿利尿药药抵抗抵抗 一：限一：限盐盐、限制液体入量，停用、限制液体入量，停用NSAIDs 二：静脉使用利尿二：静脉使用利尿药药（包括持（包括持续续静脉静脉 滴注、滴注、泵泵人）人）三：三：联联合使用两种或以上作用不同部位合使用两种或以上作用不同部位 的利尿的利尿药药 四：与增加四：与增加肾肾血流的血流的药药物合用物合用 （如多巴胺或多巴酚丁胺）（如多巴胺或多巴酚丁胺）呋呋塞米的最大塞米的最大剂剂量可达量可达1g/d，可在可在给给予予20-40mg静推后静推后（静（静推一次最大推一次最大剂剂量在量在肾肾小球率小球率过过滤滤正常的心衰患者正常的心衰患者为为80-120mg，中度，中度肾肾功能不全者功能不全者160mg，重度重度肾肾功能不全者功能不全者200mg）以以10-40mg/h静脉静脉泵泵如如维维持持20-谢谢谢谢21-