脱贫户入户调查模拟问卷.doc

脱贫户入户调查模拟问卷
一、户主基本情况
1、户主姓名：
2、户主性别：( )
3、户主民族：( )
4、户主文化程度：( )
二、农户家庭基本情况
2018年家庭人口情况
1、建档立卡人口数 ( )人
2、60周岁及以上人数( )人
3、16周岁到60周岁人数( )人
4、劳动力人数（16到64周岁，除学生外有劳动能力的人数）( )人 。其中：常年（指累计半年以上）外出打工人口数( )人。常年（指半年以上）在家务农人口数( )人
5、丧失劳动能力人数（16到64周岁，因病因残丧失劳动力）( )人
6、义务教育年龄段（一般是6周岁到15周岁）( )人数。正在接受义务教育的学生数( )
7、患大病人数( )
8、残疾（含精神病）人数( )
9、患慢性病人数( )
10、常住人口数( )
建档立卡与脱贫情况
1、您家哪一年被确定为建档立卡户? ( 年)。贫困户属性？（ ）（1）、一般户 （2）、低保户（3）、五保户
2、是不是低保？2018年低保人口数？( )。全家2018年领取的低保金是多少？( )。低保是按季度打卡。
3、是哪一年脱贫的？( )
三、“两不愁”情况
1、现在家里是否能吃得饱？（吃饱饭没有问题。）您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？（想吃随时能吃）
2、家庭饮用水来源？（自来水厂供水）、井水（咱们有贫困户在吃井水）。水质情况？（水质常年安全，一个季度检测一次）。缺水程度情况？（不缺水）。吃水方不方便？（方便，都是自来水）。如果是吃井水的（取水非常方便，一点不费事）
3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？（有啊，一年四季的穿的盖的都有）。
四、“三保障”情况
住房：
1、您家有几处自有住房？（ ）1处或2处
2、现在的住房是否做过安全性评定（鉴定）？（做过）。
3、若经过鉴定，鉴定为哪个等级？（ ）1、A级 2、B级 3、C级危房4、D级危房
4、如果是无自有住房。目前居住何处？（ ）1、子女家/父母家2、租房3、幸福大院、
5、是否能长期居住（一年及以上）？（能够长期居住）
6、若租房，是否能负担房租？（能负担的起，政府还给租房补贴）
危房改造：
7、2014年以来是否享受过危房改造政策？（ ）是或否。若是，哪一年享受的？（ ）填具体年份。若是，危房改造的补贴是多少（元）？（1）、C级维修1.4万元，（2）、D级新建2.8万元。补贴是否到位？（到位了）。若否，就证明他家的住房是安全的。
8、危房改造面积是多少（㎡）？（ ）据实。注意不要超面积回答
9、若危房改造已完工，是否通过验收？（已通过验收并给了报告）
10、∷若借钱建房，原因是？记住：这个问题不能有。
教育：
1、您家现在有几个义务教育阶段的孩子辍学？（一般为6到15周岁）。（ ）有或没有（注意，这里面可能有的家庭里有智障或身体有残疾的孩子没有上学）
2、如有辍学，辍学主要原因是什么？（主要是因为身份或智力残疾造成的。）
3、如果家中有义务教育阶段学生，享受过哪些补助政策？（享受过，主要是免费营养餐、寄宿补贴、免学杂费、免书本费）。
医疗：
1、是否参加城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险。（享受了，我们家几口人都参加了城乡医保和大病保险。）
2、城乡居民基本医疗保险个人缴费部分是否有财政补贴？（有，我们自己负责40%，政府给我们拿60%）
3、如有长期慢性病人，2017年以来是否享受慢性病救助政策（得到救助）？（有）。具体是什么要说清楚。
4、如有长期慢性病人，是否有家庭医生签约服务？（有签约医生，总上家来）
5、2017年以来如有大病病人，是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去看病）？（到医院看病了）
6、自己花了多少钱看病（元）？（ ）
7、在定点医院住院期间是否需要交住院押金？（不需要）
8、住院费是否是一站式（一窗口）报销？（是）
9、现在看病和以前相比负担是否明显减轻了？（非常明显）
若减轻不明显，请详细说明原因？（没有到定点医院看病。不合规的医药费）这个问题回答要注意
残疾：
如有残疾人，有残疾证的有（ ）人？如有残疾人，2017年以来是否都得到残疾人补贴？（得到了）
养老：
1、60岁以上的老年人是否都有养老金？（有）
2、如果全部或部分有养老金，每月有多少钱？（ ）今年是每个月108元
五、产业扶贫政策
1、自己发展了什么产业？（种植和养殖业或加工业或旅游和其它服务业）。现在该产业是否还在继续做？（是）
2、有没有在企业、合作社、大户的带领下发展产业。（是或不是）
是否有以下这些带动方式？（ ）1、技术服务2、分红、3、托管托养
3、是否加入了合作社（成为社员）？（ ）如果入股合作社，入股方式？（ ）1、土地2、自有资金3、财政资金4、信贷资金
4、合作社的经营情况如何？（好）
5、合作社是否给您家分红？（是）
6、如果合作社分红，您是否参与了合作社的生产经营活动？（据实）
7、得到产业扶贫帮扶措施后，对家里增收是否有帮助？（有明显帮助）
六、就业扶贫政策
1、建档立卡以来，家里有几人想参加就业培训？（ ）（注意这个问题，家里有有劳动能力才回答此问题）
2、家里实际参加就业培训有几人次？（据实）
3、参加培训对找工作或提高就业收入是否有帮助？（有明显帮助）
4、建档立卡以来，家里有几人通过政府安排外出务工？（据实）
5、建档立卡以来，家里有几人获得了稳定的本地就业机会？(据实)
6、家里几人获得公益岗位？( )据实如果有，一般也就一个人,回答此项问题的，家里要有劳动力或弱劳动力
7、获得的就业帮扶措施，对家里增收是否有帮助？(有明显的帮扶)
七、扶贫小额信贷政策
1、您是否知道扶贫小额信贷？(知道)
2、您家是否借过扶贫小额贷款？( ) 贷或没贷
若借过，借了多少（元）？( )据实。（有1.4万元带资入企，有5万元）
3、使用方式是什么？(自贷自用、户贷企用或类似情况 )。若是自贷自用，借款主要用途是什么？(发展种植养殖业或搞个体经营)
4、是否能按期还款？（能）
5、若是入股或转借给企业、合作社，期限是多长（年）？（取值范围0-5年）。
6、若是入股或转借给企业、合作社，2018年是否得到分红？（分到了）
7、若借过扶贫小额信贷，对家庭增收是否有帮助？（有明显帮助）
8、若没有借过扶贫小额信贷，原因是什么？（没有需求）
八、2018年家庭收入登记与核实
收入项目
登记收入
核实收入
种植、养殖、经商等经营性净收入（元）

务工、上班等工资性收入（元）

土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元）

各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）

其中，各类政府补贴

家庭纯收入合计（可自动生成）（元）

家庭人均纯收入（可自动生成）（元）

九、家庭增收来源
1、建档立卡以来家庭收入是否明显增加？（是）
2、新增收入的最大部分在哪一块？（ ）（1）、种植、养殖、经商等经营性净收入(2)、务工、上班等工资性收入(3)、土地租金、征地、分红等财产性收入（4）、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入
3、新增收入是否稳定可持续？（是）。这个问题很关键
十、驻村帮扶
1、村里是否有驻村工作队？（有）
2、你对驻村工作队的工作是否认可？（非常认可）
3、村两委班子做事是否公道？（公道）
4、村两委在工作作风上是否有明显的改进？（有明显改进）
5、您家是否有帮扶责任人？（有）
6、帮扶责任人对您家是否有帮助？（有明显帮扶）
十一、脱贫退出认可度
1、建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？（有明显改善）
2、2014年以来，您所在村庄的总体状况（生产生活条件）有何变化？（以前有问题，现在变好了）
（1）、交通出行条件，村内路、农田路都修好了。（2）、电力设施，不管是生活用电，还是生产用电都没问题了（水田用电）。（3）、通讯设施，xx、上网都解决了（4）、饮水及农田水利设施全，用的都是自来水，农田排水都弄好了，下再大的雨没有内涝了（5）、儿童上学条件，现在都 集中办学了，教学质量都上去了，而且小学和初中都不要钱（6）、就医看病条件，我们现在村里有村医和卫生室，到县里大医院看都享受先诊疗后付费，一站式结算，而且报销比例也高了（7）、卫生环境，现在村的环境卫生条件都好了，路是水泥路，有路边沟、还种花、就连贫困户家的卫生也好了，帮扶人有时入户也帮我们收拾（8）、文体设施，有文化广场、还有书房，有时县里还来搞文艺下乡活动，丰富我们的文化生活。
3、如您家已脱贫，您（或家人）是否签署过知情同意书（认可或同意成为脱贫户的书面文件）？（有，脱贫告知书）
4、如您家已脱贫，您（家）对脱贫退出是否认可？（认可，当然认可了，党的政策这么好，还有人帮扶我们，我们也不能总让人帮啊，我们自己通过政策落实，主动发展，靠自己努力脱贫，不给国家拖后腿。）