湿热类温病的要点.ppt

第八章第八章 湿热类温病湿热类温病第一节第一节 湿温湿温n n定义定义:n n湿温是湿热病邪所引起以脾胃病变为中心的急性湿温是湿热病邪所引起以脾胃病变为中心的急性外感热病外感热病.初起以恶寒少汗初起以恶寒少汗,身热不扬身热不扬,身重肢倦、身重肢倦、胸闷脘痞、苔腻、脉缓为主要临床表现，病机演胸闷脘痞、苔腻、脉缓为主要临床表现，病机演变主要稽留于气分，病变过程中既可湿热化燥伤变主要稽留于气分，病变过程中既可湿热化燥伤阴，也可湿盛困阻伤阳。发病较缓，病势缠绵难阴，也可湿盛困阻伤阳。发病较缓，病势缠绵难愈，病程较长，发病季节以夏末秋初为多。愈，病程较长，发病季节以夏末秋初为多。n n沿革：沿革：沿革：沿革：n n湿温病名首见于湿温病名首见于湿温病名首见于湿温病名首见于难经难经难经难经.五十八难五十八难五十八难五十八难：“伤寒有五，有中风、有伤伤寒有五，有中风、有伤伤寒有五，有中风、有伤伤寒有五，有中风、有伤寒，有湿温、有热病、有温病，其所苦各不同。寒，有湿温、有热病、有温病，其所苦各不同。寒，有湿温、有热病、有温病，其所苦各不同。寒，有湿温、有热病、有温病，其所苦各不同。”又说：又说：又说：又说：“湿温湿温湿温湿温之脉，阳濡而弱，阴小而急之脉，阳濡而弱，阴小而急之脉，阳濡而弱，阴小而急之脉，阳濡而弱，阴小而急”。但仅言其脉而未述其证。但仅言其脉而未述其证。但仅言其脉而未述其证。但仅言其脉而未述其证。n n晋王叔和则首先论述了湿温的病因和证治，他在晋王叔和则首先论述了湿温的病因和证治，他在晋王叔和则首先论述了湿温的病因和证治，他在晋王叔和则首先论述了湿温的病因和证治，他在脉经病不脉经病不脉经病不脉经病不可发汗证可发汗证可发汗证可发汗证中说：中说：中说：中说：“伤寒有湿温，其人常伤于湿，因而中暍，湿伤寒有湿温，其人常伤于湿，因而中暍，湿伤寒有湿温，其人常伤于湿，因而中暍，湿伤寒有湿温，其人常伤于湿，因而中暍，湿热相搏，则发湿温。病苦两胫逆冷，腹满叉胸，头目苦痛，妄言，热相搏，则发湿温。病苦两胫逆冷，腹满叉胸，头目苦痛，妄言，热相搏，则发湿温。病苦两胫逆冷，腹满叉胸，头目苦痛，妄言，热相搏，则发湿温。病苦两胫逆冷，腹满叉胸，头目苦痛，妄言，治在足太阴，不可发汗，汗出必不能言，耳聋，不知痛所在治在足太阴，不可发汗，汗出必不能言，耳聋，不知痛所在治在足太阴，不可发汗，汗出必不能言，耳聋，不知痛所在治在足太阴，不可发汗，汗出必不能言，耳聋，不知痛所在治湿温如前证，白虎汤主之治湿温如前证，白虎汤主之治湿温如前证，白虎汤主之治湿温如前证，白虎汤主之”。n n宋朱肱宋朱肱宋朱肱宋朱肱伤寒类证活人书伤寒类证活人书伤寒类证活人书伤寒类证活人书提出湿温当用提出湿温当用提出湿温当用提出湿温当用“白虎加苍术汤主之白虎加苍术汤主之白虎加苍术汤主之白虎加苍术汤主之”，较之白虎汤更为对证。可见，金元之前对湿温的认识，主要，较之白虎汤更为对证。可见，金元之前对湿温的认识，主要，较之白虎汤更为对证。可见，金元之前对湿温的认识，主要，较之白虎汤更为对证。可见，金元之前对湿温的认识，主要是作为热病挟湿的辨证与治疗。是作为热病挟湿的辨证与治疗。是作为热病挟湿的辨证与治疗。是作为热病挟湿的辨证与治疗。n n金元刘河间金元刘河间金元刘河间金元刘河间素问病机气宜保命集素问病机气宜保命集素问病机气宜保命集素问病机气宜保命集.病机论病机论病机论病机论：“治湿之法，不治湿之法，不治湿之法，不治湿之法，不利小便，非其治也利小便，非其治也利小便，非其治也利小便，非其治也”。n n明吴又可著明吴又可著明吴又可著明吴又可著温疫论温疫论温疫论温疫论，创达原饮一类方剂，用治湿温邪踞膜，创达原饮一类方剂，用治湿温邪踞膜，创达原饮一类方剂，用治湿温邪踞膜，创达原饮一类方剂，用治湿温邪踞膜原之证，亦甚恰当。原之证，亦甚恰当。原之证，亦甚恰当。原之证，亦甚恰当。n n清清清清.叶天士对湿温病阐发尤多，他在叶天士对湿温病阐发尤多，他在叶天士对湿温病阐发尤多，他在叶天士对湿温病阐发尤多，他在温热论温热论温热论温热论中说：中说：中说：中说：“又有酒客里湿素盛，又有酒客里湿素盛，又有酒客里湿素盛，又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一然其化热则一然其化热则一然其化热则一”。说明湿热病的产生内因是脾胃失健，外因是感受外湿，内。说明湿热病的产生内因是脾胃失健，外因是感受外湿，内。说明湿热病的产生内因是脾胃失健，外因是感受外湿，内。说明湿热病的产生内因是脾胃失健，外因是感受外湿，内外相引，则病湿热。且随人体体质不同而有不同的病机变化。外相引，则病湿热。且随人体体质不同而有不同的病机变化。外相引，则病湿热。且随人体体质不同而有不同的病机变化。外相引，则病湿热。且随人体体质不同而有不同的病机变化。“外邪伤人，外邪伤人，外邪伤人，外邪伤人，必随人身之气而变必随人身之气而变必随人身之气而变必随人身之气而变”，胃热重的，病机多呈现热重于湿之证。脾湿重的，病，胃热重的，病机多呈现热重于湿之证。脾湿重的，病，胃热重的，病机多呈现热重于湿之证。脾湿重的，病，胃热重的，病机多呈现热重于湿之证。脾湿重的，病机多呈现湿重于热之证。治法上，提出机多呈现湿重于热之证。治法上，提出机多呈现湿重于热之证。治法上，提出机多呈现湿重于热之证。治法上，提出“通阳不在温，而在利小便通阳不在温，而在利小便通阳不在温，而在利小便通阳不在温，而在利小便”、“渗渗渗渗湿于热下，不与热相搏湿于热下，不与热相搏湿于热下，不与热相搏湿于热下，不与热相搏”等分消湿热、化气利湿等方法，对湿温病的治疗很等分消湿热、化气利湿等方法，对湿温病的治疗很等分消湿热、化气利湿等方法，对湿温病的治疗很等分消湿热、化气利湿等方法，对湿温病的治疗很有指导意义。有指导意义。有指导意义。有指导意义。n n与叶氏同时代温热学家薛生白，著与叶氏同时代温热学家薛生白，著与叶氏同时代温热学家薛生白，著与叶氏同时代温热学家薛生白，著湿热病篇湿热病篇湿热病篇湿热病篇，详尽地论述了湿热病的因，详尽地论述了湿热病的因，详尽地论述了湿热病的因，详尽地论述了湿热病的因证脉治，最为突出的是，明确提出了湿热病的发病机理是：证脉治，最为突出的是，明确提出了湿热病的发病机理是：证脉治，最为突出的是，明确提出了湿热病的发病机理是：证脉治，最为突出的是，明确提出了湿热病的发病机理是：“邪由上受，直邪由上受，直邪由上受，直邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。趋中道，故病多归膜原。趋中道，故病多归膜原。趋中道，故病多归膜原。”病变部位病变部位病变部位病变部位“属阳明太阴者居多，中气实则病在阳属阳明太阴者居多，中气实则病在阳属阳明太阴者居多，中气实则病在阳属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴明，中气虚则病在太阴明，中气虚则病在太阴明，中气虚则病在太阴”。在治疗上，根据病位之深浅，湿与热之孰轻孰重，。在治疗上，根据病位之深浅，湿与热之孰轻孰重，。在治疗上，根据病位之深浅，湿与热之孰轻孰重，。在治疗上，根据病位之深浅，湿与热之孰轻孰重，以及邪正之消长情况，制订了芳香宣透、宣开肺气、辛开苦泄、苦温燥湿、以及邪正之消长情况，制订了芳香宣透、宣开肺气、辛开苦泄、苦温燥湿、以及邪正之消长情况，制订了芳香宣透、宣开肺气、辛开苦泄、苦温燥湿、以及邪正之消长情况，制订了芳香宣透、宣开肺气、辛开苦泄、苦温燥湿、清热利湿、清营凉血、生津养液、补益气阴等治法，用药颇中肯。清热利湿、清营凉血、生津养液、补益气阴等治法，用药颇中肯。清热利湿、清营凉血、生津养液、补益气阴等治法，用药颇中肯。清热利湿、清营凉血、生津养液、补益气阴等治法，用药颇中肯。n n继薛氏之后，吴鞠通继薛氏之后，吴鞠通继薛氏之后，吴鞠通继薛氏之后，吴鞠通温病条辨温病条辨温病条辨温病条辨对湿温病分三焦论对湿温病分三焦论对湿温病分三焦论对湿温病分三焦论治，创制了三仁汤、黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、五加治，创制了三仁汤、黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、五加治，创制了三仁汤、黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、五加治，创制了三仁汤、黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、五加减正气散、薏苡竹叶汤等不少名方，疗效卓著，为后减正气散、薏苡竹叶汤等不少名方，疗效卓著，为后减正气散、薏苡竹叶汤等不少名方，疗效卓著，为后减正气散、薏苡竹叶汤等不少名方，疗效卓著，为后世广为采用。世广为采用。世广为采用。世广为采用。n n至此，湿温始作为一种独立的疾病而被确定至此，湿温始作为一种独立的疾病而被确定至此，湿温始作为一种独立的疾病而被确定至此，湿温始作为一种独立的疾病而被确定二、病因病机二、病因病机湿热病邪湿热病邪湿热病邪湿热病邪脾胃内伤脾胃内伤脾胃内伤脾胃内伤邪遏卫气邪遏卫气邪遏卫气邪遏卫气湿热中阻湿热中阻湿热中阻湿热中阻湿渐化热湿渐化热湿渐化热湿渐化热湿热并重湿热并重湿热并重湿热并重湿热中阻湿热中阻湿热中阻湿热中阻湿热蕴毒湿热蕴毒湿热蕴毒湿热蕴毒黄疸黄疸黄疸黄疸湿热酿痰湿热酿痰湿热酿痰湿热酿痰蒙蔽心包蒙蔽心包蒙蔽心包蒙蔽心包白培白培白培白培薛生白：薛生白：薛生白：薛生白：“太阴内伤太阴内伤太阴内伤太阴内伤湿饮停聚，客邪再至湿饮停聚，客邪再至湿饮停聚，客邪再至湿饮停聚，客邪再至内外相引，则病湿热内外相引，则病湿热内外相引，则病湿热内外相引，则病湿热”邪阻膜原邪阻膜原邪阻膜原邪阻膜原“中气实则病在阳明中气实则病在阳明中气实则病在阳明中气实则病在阳明中气虚则病在太阴中气虚则病在太阴中气虚则病在太阴中气虚则病在太阴”湿重于热湿重于热湿重于热湿重于热湿困中焦湿困中焦湿困中焦湿困中焦湿从寒化，湿胜阳微湿从寒化，湿胜阳微湿从寒化，湿胜阳微湿从寒化，湿胜阳微热重于湿热重于湿热重于湿热重于湿化燥入血：伤络便血化燥入血：伤络便血化燥入血：伤络便血化燥入血：伤络便血气随血脱气随血脱气随血脱气随血脱湿流下焦湿流下焦湿流下焦湿流下焦湿浊蒙上湿浊蒙上湿浊蒙上湿浊蒙上泌别失职泌别失职泌别失职泌别失职湿阻肠道湿阻肠道湿阻肠道湿阻肠道传导失司传导失司传导失司传导失司自口鼻而入自口鼻而入自口鼻而入自口鼻而入直趋中道直趋中道直趋中道直趋中道n n湿温病主要病机特点湿温病主要病机特点湿温病主要病机特点湿温病主要病机特点:n n1 1初起以湿遏卫气为主要病病理变化。初起以湿遏卫气为主要病病理变化。初起以湿遏卫气为主要病病理变化。初起以湿遏卫气为主要病病理变化。n n2 2阻滞气机、湿热流连气分，以脾胃为病变中心。阻滞气机、湿热流连气分，以脾胃为病变中心。阻滞气机、湿热流连气分，以脾胃为病变中心。阻滞气机、湿热流连气分，以脾胃为病变中心。根据中气的盛衰，可表现为湿重于热、湿热并重、热重于湿之根据中气的盛衰，可表现为湿重于热、湿热并重、热重于湿之根据中气的盛衰，可表现为湿重于热、湿热并重、热重于湿之根据中气的盛衰，可表现为湿重于热、湿热并重、热重于湿之证。如薛生白所说证。如薛生白所说证。如薛生白所说证。如薛生白所说“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。n n3 3湿邪燥化后其病理变化与一般温热类温病基本相同。在湿温病湿邪燥化后其病理变化与一般温热类温病基本相同。在湿温病湿邪燥化后其病理变化与一般温热类温病基本相同。在湿温病湿邪燥化后其病理变化与一般温热类温病基本相同。在湿温病的发展过程中，若湿随热化，热势转盛，而湿邪逐渐消失，直至的发展过程中，若湿随热化，热势转盛，而湿邪逐渐消失，直至的发展过程中，若湿随热化，热势转盛，而湿邪逐渐消失，直至的发展过程中，若湿随热化，热势转盛，而湿邪逐渐消失，直至呈现但热无湿的证候时，便称为湿邪呈现但热无湿的证候时，便称为湿邪呈现但热无湿的证候时，便称为湿邪呈现但热无湿的证候时，便称为湿邪“燥化燥化燥化燥化”。气分湿邪燥化，。气分湿邪燥化，。气分湿邪燥化，。气分湿邪燥化，可见热盛津伤、阳明腑实等病证，热入营血分后，可见热盛动血可见热盛津伤、阳明腑实等病证，热入营血分后，可见热盛动血可见热盛津伤、阳明腑实等病证，热入营血分后，可见热盛动血可见热盛津伤、阳明腑实等病证，热入营血分后，可见热盛动血之证，不过本病以肠络损伤而致的便血为多见。之证，不过本病以肠络损伤而致的便血为多见。之证，不过本病以肠络损伤而致的便血为多见。之证，不过本病以肠络损伤而致的便血为多见。n n二诊断二诊断二诊断二诊断n n三鉴别诊断三鉴别诊断三鉴别诊断三鉴别诊断n n四、辨证论治四、辨证论治四、辨证论治四、辨证论治n n首先，依舌象辨析湿与热之孰轻孰重。首先，依舌象辨析湿与热之孰轻孰重。首先，依舌象辨析湿与热之孰轻孰重。首先，依舌象辨析湿与热之孰轻孰重。湿偏盛者，苔白腻、白滑或白厚腻如积粉，舌质略红。严鸿志湿偏盛者，苔白腻、白滑或白厚腻如积粉，舌质略红。严鸿志湿偏盛者，苔白腻、白滑或白厚腻如积粉，舌质略红。严鸿志湿偏盛者，苔白腻、白滑或白厚腻如积粉，舌质略红。严鸿志感证辑要湿热证治论感证辑要湿热证治论感证辑要湿热证治论感证辑要湿热证治论指出：指出：指出：指出：“湿多者，湿重于热也，其病湿多者，湿重于热也，其病湿多者，湿重于热也，其病湿多者，湿重于热也，其病多发于太阴肺脾，其舌苔必白腻，或白滑而厚多发于太阴肺脾，其舌苔必白腻，或白滑而厚多发于太阴肺脾，其舌苔必白腻，或白滑而厚多发于太阴肺脾，其舌苔必白腻，或白滑而厚”。热偏盛者，苔黄厚腻、或黄滑，舌质红。热偏盛者，苔黄厚腻、或黄滑，舌质红。热偏盛者，苔黄厚腻、或黄滑，舌质红。热偏盛者，苔黄厚腻、或黄滑，舌质红。感证辑要感证辑要感证辑要感证辑要.湿热证湿热证湿热证湿热证治论治论治论治论指出：指出：指出：指出：“热多者，热重于湿也，其病多发于阳明胃肠热多者，热重于湿也，其病多发于阳明胃肠热多者，热重于湿也，其病多发于阳明胃肠热多者，热重于湿也，其病多发于阳明胃肠.其舌苔必黄腻，舌之边尖红紫欠津，或底白罩黄混浊不清，或纯其舌苔必黄腻，舌之边尖红紫欠津，或底白罩黄混浊不清，或纯其舌苔必黄腻，舌之边尖红紫欠津，或底白罩黄混浊不清，或纯其舌苔必黄腻，舌之边尖红紫欠津，或底白罩黄混浊不清，或纯黄少白，或白苔渐黄而灰黑黄少白，或白苔渐黄而灰黑黄少白，或白苔渐黄而灰黑黄少白，或白苔渐黄而灰黑”。若因湿阻热郁，郁热内迫深入营血，虽舌苔尚白腻或黄腻，但若因湿阻热郁，郁热内迫深入营血，虽舌苔尚白腻或黄腻，但若因湿阻热郁，郁热内迫深入营血，虽舌苔尚白腻或黄腻，但若因湿阻热郁，郁热内迫深入营血，虽舌苔尚白腻或黄腻，但可见舌质红绛。可见舌质红绛。可见舌质红绛。可见舌质红绛。所以舌苔与舌质的变化，清楚地表明了湿温病中湿与热的多少所以舌苔与舌质的变化，清楚地表明了湿温病中湿与热的多少所以舌苔与舌质的变化，清楚地表明了湿温病中湿与热的多少所以舌苔与舌质的变化，清楚地表明了湿温病中湿与热的多少与轻重程度。并可揭示出湿温病进一步发展的趋势。与轻重程度。并可揭示出湿温病进一步发展的趋势。与轻重程度。并可揭示出湿温病进一步发展的趋势。与轻重程度。并可揭示出湿温病进一步发展的趋势。n n 薛生白：薛生白：薛生白：薛生白：“凭验舌以投剂，为临证时要诀凭验舌以投剂，为临证时要诀凭验舌以投剂，为临证时要诀凭验舌以投剂，为临证时要诀”n n其次，依症状辨别病变所在的部位其次，依症状辨别病变所在的部位其次，依症状辨别病变所在的部位其次，依症状辨别病变所在的部位,及卫气营血浅深层次。及卫气营血浅深层次。及卫气营血浅深层次。及卫气营血浅深层次。病在上焦病在上焦病在上焦病在上焦：头痛恶寒、身重疼痛，胸脘痞闷，或神志昏蒙者、咽：头痛恶寒、身重疼痛，胸脘痞闷，或神志昏蒙者、咽：头痛恶寒、身重疼痛，胸脘痞闷，或神志昏蒙者、咽：头痛恶寒、身重疼痛，胸脘痞闷，或神志昏蒙者、咽 喉肿痛、白培喉肿痛、白培喉肿痛、白培喉肿痛、白培 病在中焦病在中焦病在中焦病在中焦：脘腹痞胀，恶心呕吐，或腹泻或便秘、身目发黄：脘腹痞胀，恶心呕吐，或腹泻或便秘、身目发黄：脘腹痞胀，恶心呕吐，或腹泻或便秘、身目发黄：脘腹痞胀，恶心呕吐，或腹泻或便秘、身目发黄 中焦的病变是湿温病最多见的病变。因湿温病以脾胃为病变中焦的病变是湿温病最多见的病变。因湿温病以脾胃为病变中焦的病变是湿温病最多见的病变。因湿温病以脾胃为病变中焦的病变是湿温病最多见的病变。因湿温病以脾胃为病变中心，研究湿温病的治疗规律，其重点也是在研究中焦湿温病的中心，研究湿温病的治疗规律，其重点也是在研究中焦湿温病的中心，研究湿温病的治疗规律，其重点也是在研究中焦湿温病的中心，研究湿温病的治疗规律，其重点也是在研究中焦湿温病的治疗规律。治疗规律。治疗规律。治疗规律。病在下焦病在下焦病在下焦病在下焦：小便不利或小便不通而兼热蒸头胀。：小便不利或小便不通而兼热蒸头胀。：小便不利或小便不通而兼热蒸头胀。：小便不利或小便不通而兼热蒸头胀。n n最后，注意观察湿温病的化燥及寒化的两种不同转归。化燥可深最后，注意观察湿温病的化燥及寒化的两种不同转归。化燥可深最后，注意观察湿温病的化燥及寒化的两种不同转归。化燥可深最后，注意观察湿温病的化燥及寒化的两种不同转归。化燥可深入营血，寒化后可表现为寒湿证。入营血，寒化后可表现为寒湿证。入营血，寒化后可表现为寒湿证。入营血，寒化后可表现为寒湿证。n n治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：n n以分解湿热，使湿去热孤为原则。主要应用于卫气分阶段以分解湿热，使湿去热孤为原则。主要应用于卫气分阶段以分解湿热，使湿去热孤为原则。主要应用于卫气分阶段以分解湿热，使湿去热孤为原则。主要应用于卫气分阶段n n吴鞠通认为：吴鞠通认为：吴鞠通认为：吴鞠通认为：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，因此，既，因此，既，因此，既，因此，既要祛湿，又要清热，必须根据病机，运用合理恰当。要祛湿，又要清热，必须根据病机，运用合理恰当。要祛湿，又要清热，必须根据病机，运用合理恰当。要祛湿，又要清热，必须根据病机，运用合理恰当。湿偏盛，湿郁上焦：宣肺化湿湿偏盛，湿郁上焦：宣肺化湿湿偏盛，湿郁上焦：宣肺化湿湿偏盛，湿郁上焦：宣肺化湿热偏盛，热在上焦：轻清气热热偏盛，热在上焦：轻清气热热偏盛，热在上焦：轻清气热热偏盛，热在上焦：轻清气热湿偏盛，湿阻中焦：苦温燥湿湿偏盛，湿阻中焦：苦温燥湿湿偏盛，湿阻中焦：苦温燥湿湿偏盛，湿阻中焦：苦温燥湿湿热并重：辛开苦降湿热并重：辛开苦降湿热并重：辛开苦降湿热并重：辛开苦降热盛于湿：苦泄热邪热盛于湿：苦泄热邪热盛于湿：苦泄热邪热盛于湿：苦泄热邪湿偏盛，湿留下焦：淡渗利湿湿偏盛，湿留下焦：淡渗利湿湿偏盛，湿留下焦：淡渗利湿湿偏盛，湿留下焦：淡渗利湿热偏盛，热在下焦：苦寒通导热偏盛，热在下焦：苦寒通导热偏盛，热在下焦：苦寒通导热偏盛，热在下焦：苦寒通导上上上上焦焦焦焦中中中中焦焦焦焦下下下下焦焦焦焦湿热化燥化火，深入营血，出现动风动血窍闭之证，与温热类湿热化燥化火，深入营血，出现动风动血窍闭之证，与温热类湿热化燥化火，深入营血，出现动风动血窍闭之证，与温热类湿热化燥化火，深入营血，出现动风动血窍闭之证，与温热类温病治同温病治同温病治同温病治同寒湿证，或湿盛阳微，当温阳散寒除湿，当用理中法寒湿证，或湿盛阳微，当温阳散寒除湿，当用理中法寒湿证，或湿盛阳微，当温阳散寒除湿，当用理中法寒湿证，或湿盛阳微，当温阳散寒除湿，当用理中法n n 如何把握如何把握如何把握如何把握 湿证的辨证治疗，湿证的辨证治疗，湿证的辨证治疗，湿证的辨证治疗，n n雷丰雷丰雷丰雷丰 时病论时病论时病论时病论“治湿之道非一，治湿之道非一，治湿之道非一，治湿之道非一，当细察而药之。如当细察而药之。如当细察而药之。如当细察而药之。如湿气在于皮肤者，湿气在于皮肤者，湿气在于皮肤者，湿气在于皮肤者，宜用麻、宜用麻、宜用麻、宜用麻、桂、桂、桂、桂、二术之属，二术之属，二术之属，二术之属，以表其以表其以表其以表其汗，汗，汗，汗，譬如阴晦非雨不晴也。亦有用羌、譬如阴晦非雨不晴也。亦有用羌、譬如阴晦非雨不晴也。亦有用羌、譬如阴晦非雨不晴也。亦有用羌、防、防、防、防、白芷之风白芷之风白芷之风白芷之风药以胜湿者，药以胜湿者，药以胜湿者，药以胜湿者，譬如清风渐爽，譬如清风渐爽，譬如清风渐爽，譬如清风渐爽，湿湿湿湿 气自消也。水湿积于气自消也。水湿积于气自消也。水湿积于气自消也。水湿积于肠胃、肠胃、肠胃、肠胃、肚腹肿胀者，肚腹肿胀者，肚腹肿胀者，肚腹肿胀者，宜用遂、戟、宜用遂、戟、宜用遂、戟、宜用遂、戟、芫、芫、芫、芫、牵之属以攻其牵之属以攻其牵之属以攻其牵之属以攻其下，下，下，下，譬如水满沟渠，譬如水满沟渠，譬如水满沟渠，譬如水满沟渠，非导之不去也。寒湿在于肌肉筋非导之不去也。寒湿在于肌肉筋非导之不去也。寒湿在于肌肉筋非导之不去也。寒湿在于肌肉筋骨之间，骨之间，骨之间，骨之间，拘挛作痛，拘挛作痛，拘挛作痛，拘挛作痛，或麻痹或麻痹或麻痹或麻痹 不仁者，不仁者，不仁者，不仁者，宜用姜、宜用姜、宜用姜、宜用姜、附、附、附、附、丁、丁、丁、丁、桂之属以温其经，桂之属以温其经，桂之属以温其经，桂之属以温其经，譬如太阳中天，则湿自干也。譬如太阳中天，则湿自干也。譬如太阳中天，则湿自干也。譬如太阳中天，则湿自干也。湿气在于脏腑之内，肌肤之外，微而不甚者，宜用术、湿气在于脏腑之内，肌肤之外，微而不甚者，宜用术、湿气在于脏腑之内，肌肤之外，微而不甚者，宜用术、湿气在于脏腑之内，肌肤之外，微而不甚者，宜用术、苍、朴、苍、朴、苍、朴、苍、朴、夏之属健脾燥湿，譬如夏之属健脾燥湿，譬如夏之属健脾燥湿，譬如夏之属健脾燥湿，譬如 些微之湿，以灰土糁些微之湿，以灰土糁些微之湿，以灰土糁些微之湿，以灰土糁之，则湿自燥也。湿气在于小之，则湿自燥也。湿气在于小之，则湿自燥也。湿气在于小之，则湿自燥也。湿气在于小 肠膀胱，或肿或渴，或肠膀胱，或肿或渴，或肠膀胱，或肿或渴，或肠膀胱，或肿或渴，或小水不通小水不通小水不通小水不通 ，宜用二苓、车、泻之，宜用二苓、车、泻之，宜用二苓、车、泻之，宜用二苓、车、泻之 属以渗利之，譬如水属以渗利之，譬如水属以渗利之，譬如水属以渗利之，譬如水 溢沟浍，非疏通其溢沟浍，非疏通其溢沟浍，非疏通其溢沟浍，非疏通其 窦不窦不窦不窦不 达达达达 也也也也”n n由于气机调达在水液代谢、由于气机调达在水液代谢、运行方面具运行方面具 有重要有重要作用，作用，所以在针对因湿温病证的治疗中，雷丰所以在针对因湿温病证的治疗中，雷丰尤其注重调畅气机，尤其注重调畅气机，特别是中上二焦之气，特别是中上二焦之气，他他 常用瓜蒌壳、杏仁宣上焦气机，厚朴、陈皮、大常用瓜蒌壳、杏仁宣上焦气机，厚朴、陈皮、大腹皮、木香畅中焦气机。雷丰认为，腹皮、木香畅中焦气机。雷丰认为，“上中气上中气机一得宽机一得宽 畅，则湿浊不克凝留畅，则湿浊不克凝留”。因湿为阴邪，。因湿为阴邪，其体本其体本 寒，治疗当以温化为原则；又因湿邪为寒，治疗当以温化为原则；又因湿邪为患与脾失健患与脾失健 运有着密切的关系，运有着密切的关系，所以在他的处所以在他的处方中经常使用生方中经常使用生 姜，姜，这是因为生姜不仅可以温这是因为生姜不仅可以温运水湿，运水湿，而且可以健而且可以健 运脾胃。运脾胃。n n雷丰时病论北京：人民卫生出版社，雷丰时病论北京：人民卫生出版社，1 9 9 4：105，166n n暑湿是感受暑湿病邪引起，以暑热见症突出，兼见湿邪郁阻证候暑湿是感受暑湿病邪引起，以暑热见症突出，兼见湿邪郁阻证候暑湿是感受暑湿病邪引起，以暑热见症突出，兼见湿邪郁阻证候暑湿是感受暑湿病邪引起，以暑热见症突出，兼见湿邪郁阻证候特点的一种外感热病。临床表现除暑热见证外，还有胸痞身重苔特点的一种外感热病。临床表现除暑热见证外，还有胸痞身重苔特点的一种外感热病。临床表现除暑热见证外，还有胸痞身重苔特点的一种外感热病。临床表现除暑热见证外，还有胸痞身重苔腻、脉濡等湿邪内阻的症状。又称为暑温挟湿病，多发于夏季或腻、脉濡等湿邪内阻的症状。又称为暑温挟湿病，多发于夏季或腻、脉濡等湿邪内阻的症状。又称为暑温挟湿病，多发于夏季或腻、脉濡等湿邪内阻的症状。又称为暑温挟湿病，多发于夏季或夏秋之交。夏秋之交。夏秋之交。夏秋之交。n n沿革沿革沿革沿革n n张元素张元素张元素张元素医学启源医学启源医学启源医学启源：“暑病多挟湿，宜渗泄之法，五苓散为主暑病多挟湿，宜渗泄之法，五苓散为主暑病多挟湿，宜渗泄之法，五苓散为主暑病多挟湿，宜渗泄之法，五苓散为主方治之方治之方治之方治之”。n n明代王纶明代王纶明代王纶明代王纶明医杂著明医杂著明医杂著明医杂著：“治暑之法，清心利小便最好治暑之法，清心利小便最好治暑之法，清心利小便最好治暑之法，清心利小便最好”。n n清叶天士清叶天士清叶天士清叶天士幼科要略幼科要略幼科要略幼科要略：“暑必兼湿暑必兼湿暑必兼湿暑必兼湿”l l第二节暑湿第二节暑湿 气分气分气分气分:卫气同病邪郁少阳传入中焦卫气同病邪郁少阳传入中焦卫气同病邪郁少阳传入中焦卫气同病邪郁少阳传入中焦 （暑湿见症）（暑湿见症）（暑湿见症）（暑湿见症）营分营分营分营分 :卫营同病卫营同病卫营同病卫营同病 气营（血）两燔气营（血）两燔气营（血）两燔气营（血）两燔 （暑热见症）（暑热见症）（暑热见症）（暑热见症）暑暑暑暑湿湿湿湿（热热热热）病病病病邪邪邪邪暑湿挟滞暑湿挟滞暑湿挟滞暑湿挟滞阻于肠道阻于肠道阻于肠道阻于肠道湿热困脾湿热困脾湿热困脾湿热困脾热在心营热在心营热在心营热在心营下移小肠下移小肠下移小肠下移小肠热闭心包热闭心包热闭心包热闭心包血络瘀滞血络瘀滞血络瘀滞血络瘀滞温病条辨温病条辨温病条辨温病条辨上焦篇上焦篇上焦篇上焦篇42424242条：条：条：条：“伏暑、暑温、湿温，证本一源，伏暑、暑温、湿温，证本一源，伏暑、暑温、湿温，证本一源，伏暑、暑温、湿温，证本一源，前后互参，不可偏执前后互参，不可偏执前后互参，不可偏执前后互参，不可偏执”。热瘀气脱热瘀气脱热瘀气脱热瘀气脱后期：肾气亏损后期：肾气亏损后期：肾气亏损后期：肾气亏损固摄失职固摄失职固摄失职固摄失职时令之邪诱发时令之邪诱发时令之邪诱发时令之邪诱发外外外外达达达达气气气气分分分分内内内内传传传传营营营营分分分分n n一、概念一、概念一、概念一、概念n n伏暑是暑季感受暑热病邪或暑湿病邪，伏藏体内，发于秋冬季节伏暑是暑季感受暑热病邪或暑湿病邪，伏藏体内，发于秋冬季节伏暑是暑季感受暑热病邪或暑湿病邪，伏藏体内，发于秋冬季节伏暑是暑季感受暑热病邪或暑湿病邪，伏藏体内，发于秋冬季节的急性热病。以发病急骤，病情深重，病势缠绵为特征。本病起的急性热病。以发病急骤，病情深重，病势缠绵为特征。本病起的急性热病。以发病急骤，病情深重，病势缠绵为特征。本病起的急性热病。以发病急骤，病情深重，病势缠绵为特征。本病起病即有高热，心烦口渴，脘痞，苔腻等暑湿郁蒸气分，或高热烦病即有高热，心烦口渴，脘痞，苔腻等暑湿郁蒸气分，或高热烦病即有高热，心烦口渴，脘痞，苔腻等暑湿郁蒸气分，或高热烦病即有高热，心烦口渴，脘痞，苔腻等暑湿郁蒸气分，或高热烦躁，口干不甚渴饮，舌质红绛等暑热内灼营分的见证。躁，口干不甚渴饮，舌质红绛等暑热内灼营分的见证。躁，口干不甚渴饮，舌质红绛等暑热内灼营分的见证。躁，口干不甚渴饮，舌质红绛等暑热内灼营分的见证。n n由于本病发病季节有秋冬迟早之不同，加之初起即有明显的由于本病发病季节有秋冬迟早之不同，加之初起即有明显的由于本病发病季节有秋冬迟早之不同，加之初起即有明显的由于本病发病季节有秋冬迟早之不同，加之初起即有明显的里热证，因而又有晚发、伏暑晚发、伏暑秋发、冬月伏暑等名称里热证，因而又有晚发、伏暑晚发、伏暑秋发、冬月伏暑等名称里热证，因而又有晚发、伏暑晚发、伏暑秋发、冬月伏暑等名称里热证，因而又有晚发、伏暑晚发、伏暑秋发、冬月伏暑等名称n n二、沿革二、沿革二、沿革二、沿革n n1 1起源于起源于起源于起源于内经内经内经内经：“夏伤于暑，秋必痎疟夏伤于暑，秋必痎疟夏伤于暑，秋必痎疟夏伤于暑，秋必痎疟”。n n2 2病名定于明代：王肯堂：病名定于明代：王肯堂：病名定于明代：王肯堂：病名定于明代：王肯堂：“暑邪久伏而发者，名曰伏暑暑邪久伏而发者，名曰伏暑暑邪久伏而发者，名曰伏暑暑邪久伏而发者，名曰伏暑”。n n3 3完善于清代完善于清代完善于清代完善于清代第三节伏暑第三节伏暑n n二、诊断二、诊断二、诊断二、诊断n n秋冬季节见到暑湿或暑热性质的发热性疾病，就可诊断为伏暑秋冬季节见到暑湿或暑热性质的发热性疾病，就可诊断为伏暑秋冬季节见到暑湿或暑热性质的发热性疾病，就可诊断为伏暑秋冬季节见到暑湿或暑热性质的发热性疾病，就可诊断为伏暑n n三、鉴别诊断三、鉴别诊断三、鉴别诊断三、鉴别诊断n n见教材见教材见教材见教材n n四、辨证论治四、辨证论治四、辨证论治四、辨证论治n n、辨证、辨证、辨证、辨证n n首当：辨别伏邪的性质：暑湿，湿与热的多少首当：辨别伏邪的性质：暑湿，湿与热的多少首当：辨别伏邪的性质：暑湿，湿与热的多少首当：辨别伏邪的性质：暑湿，湿与热的多少n n暑热，入营入血，窍闭动风暑热，入营入血，窍闭动风暑热，入营入血，窍闭动风暑热，入营入血，窍闭动风n n其次：病变所在的部位其次：病变所在的部位其次：病变所在的部位其次：病变所在的部位n n再次：应辨察患者脏腑气血阴阳的状态再次：应辨察患者脏腑气血阴阳的状态再次：应辨察患者脏腑气血阴阳的状态再次：应辨察患者脏腑气血阴阳的状态n n、治疗原则、治疗原则、治疗原则、治疗原则n n早期治疗：以清里为主，兼以解表早期治疗：以清里为主，兼以解表早期治疗：以清里为主，兼以解表早期治疗：以清里为主，兼以解表n n暑湿在气分暑湿在气分暑湿在气分暑湿在气分清暑化湿，兼以解表清暑化湿，兼以解表清暑化湿，兼以解表清暑化湿，兼以解表暑热在营分暑热在营分暑热在营分暑热在营分清营凉血，化瘀解毒清营凉血，化瘀解毒清营凉血，化瘀解毒清营凉血，化瘀解毒兼以解表兼以解表兼以解表兼以解表n n徐氏发现，流行性出血热徐氏发现，流行性出血热(EHF)(EHF)患者可出现各种心患者可出现各种心律失常，但以心动过缓最为常见，表现为迟脉。律失常，但以心动过缓最为常见，表现为迟脉。EHFEHF属于中医温病的范畴，因其出血及流行性又属于中医温病的范畴，因其出血及流行性又称为称为“疫斑疫斑”，疫斑中出现迟脉与湿密切相关，疫斑中出现迟脉与湿密切相关，湿为温病中迟脉形成的主要病理因素，在疫斑患湿为温病中迟脉形成的主要病理因素，在疫斑患者出现迟脉时，其辨证治疗应围绕者出现迟脉时，其辨证治疗应围绕“湿湿”而采取而采取利湿、化湿、燥湿等法利湿、化湿、燥湿等法 n n徐庆吉，傅文霞，从徐庆吉，傅文霞，从286286例流行性出血热论脉迟与例流行性出血热论脉迟与“湿湿”JJ天津中医，天津中医，19971997，14(3)14(3)：118119118119第四节第四节 湿热类温病主要证治湿热类温病主要证治n n一、湿遏卫气一、湿遏卫气一、湿遏卫气一、湿遏卫气n n发热恶寒，少汗，头痛如裹，身重肢倦发热恶寒，少汗，头痛如裹，身重肢倦发热恶寒，少汗，头痛如裹，身重肢倦发热恶寒，少汗，头痛如裹，身重肢倦n n类似风寒表证，此证有胸闷，苔白腻，湿郁见症明显类似风寒表证，此证有胸闷，苔白腻，湿郁见症明显类似风寒表证，此证有胸闷，苔白腻，湿郁见症明显类似风寒表证，此证有胸闷，苔白腻，湿郁见症明显n n身热不扬，午后热甚身热不扬，午后热甚身热不扬，午后热甚身热不扬，午后热甚n n午后热甚，似阴虚，但无五心烦热，舌红少苔之阴虚证。午后热甚，似阴虚，但无五心烦热，舌红少苔之阴虚证。午后热甚，似阴虚，但无五心烦热，舌红少苔之阴虚证。午后热甚，似阴虚，但无五心烦热，舌红少苔之阴虚证。n n胸闷脘痞胸闷脘痞胸闷脘痞胸闷脘痞n n脘痞不饥，似食滞，但无嗳腐食臭，脘痞不饥，似食滞，但无嗳腐食臭，脘痞不饥，似食滞，但无嗳腐食臭，脘痞不饥，似食滞，但无嗳腐食臭，n n口不渴，苔白腻，脉濡缓口不渴，苔白腻，脉濡缓口不渴，苔白腻，脉濡缓口不渴，苔白腻，脉濡缓n n治疗：芳香化湿，双解表里，如湿郁肌表，表湿明显者，用藿朴夏苓汤；如治疗：芳香化湿，双解表里，如湿郁肌表，表湿明显者，用藿朴夏苓汤；如治疗：芳香化湿，双解表里，如湿郁肌表，表湿明显者，用藿朴夏苓汤；如治疗：芳香化湿，双解表里，如湿郁肌表，表湿明显者，用藿朴夏苓汤；如湿中蕴热，里湿较甚者，用三仁汤湿中蕴热，里湿较甚者，用三仁汤湿中蕴热，里湿较甚者，用三仁汤湿中蕴热，里湿较甚者，用三仁汤n n藿朴夏苓汤里有豆豉配藿香，疏表透邪，故适用于湿郁卫分之证藿朴夏苓汤里有豆豉配藿香，疏表透邪，故适用于湿郁卫分之证藿朴夏苓汤里有豆豉配藿香，疏表透邪，故适用于湿郁卫分之证藿朴夏苓汤里有豆豉配藿香，疏表透邪，故适用于湿郁卫分之证n n三仁汤有竹叶、滑石，能泄湿中之热，故用于湿渐化热者三仁汤有竹叶、滑石，能泄湿中之热，故用于湿渐化热者三仁汤有竹叶、滑石，能泄湿中之热，故用于湿渐化热者三仁汤有竹叶、滑石，能泄湿中之热，故用于湿渐化热者(舌根白，舌尖红，舌根白，舌尖红，舌根白，舌尖红，舌根白，舌尖红，湿渐化热。湿渐化热。湿渐化热。湿渐化热。P193P193湿热病篇湿热病篇湿热病篇湿热病篇.原文原文原文原文1111条（条（条（条（1313）。）。）。）。n n若表邪郁阻较甚，证见恶寒无汗，可酌加苏梗，香薷，葱白，桔梗之类宣肺若表邪郁阻较甚，证见恶寒无汗，可酌加苏梗，香薷，葱白，桔梗之类宣肺若表邪郁阻较甚，证见恶寒无汗，可酌加苏梗，香薷，葱白，桔梗之类宣肺若表邪郁阻较甚，证见恶寒无汗，可酌加苏梗，香薷，葱白，桔梗之类宣肺透表。湿滞经络，身体痠楚作痛，酌加炒防已，秦艽以通经络之湿滞；湿邪透表。湿滞经络，身体痠楚作痛，酌加炒防已，秦艽以通经络之湿滞；湿邪透表。湿滞经络，身体痠楚作痛，酌加炒防已，秦艽以通经络之湿滞；湿邪透表。湿滞经络，身体痠楚作痛，酌加炒防已，秦艽以通经络之湿滞；湿邪化热，心烦口渴，小便短少热痛，加连翘，山栀，芦根，矍麦等轻清宣泄湿化热，心烦口渴，小便短少热痛，加连翘，山栀，芦根，矍麦等轻清宣泄湿化热，心烦口渴，小便短少热痛，加连翘，山栀，芦根，矍麦等轻清宣泄湿化热，心烦口渴，小便短少热痛，加连翘，山栀，芦根，矍麦等轻清宣泄湿热，淡渗利湿，导热下行热，淡渗利湿，导热下行热，淡渗利湿，导热下行热，淡渗利湿，导热下行湿郁卫表湿郁卫表湿郁卫表湿郁卫表热处湿中，热为湿遏热处湿中，热为湿遏热处湿中，热为湿遏热处湿中，热为湿遏湿郁气机，脾湿不运湿郁气机，脾湿不运湿郁气机，脾湿不运湿郁气机，脾湿不运湿重热轻湿重热轻湿重热轻湿重热轻n n对于身痛的治疗，叶天士说：对于身痛的治疗，叶天士说：对于身痛的治疗，叶天士说：对于身痛的治疗，叶天士说：“夏季身痛属湿，羌防辛温宜忌，夏季身痛属湿，羌防辛温宜忌，夏季身痛属湿，羌防辛温宜忌，夏季身痛属湿，羌防辛温宜忌，宜用木防己、蚕砂宜用木防己、蚕砂宜用木防己、蚕砂宜用木防己、蚕砂”。王孟英注：。王孟英注：。王孟英注：。王孟英注：“豆卷可用豆卷可用豆卷可用豆卷可用”（三时伏气三时伏气三时伏气三时伏气外感篇外感篇外感篇外感篇1212条）。木防己辛寒，善能祛风湿止痛。蚕砂辛甘平，条）。木防己辛寒，善能祛风湿止痛。蚕砂辛甘平，条）。木防己辛寒，善能祛风湿止痛。蚕砂辛甘平，条）。木防己辛寒，善能祛风湿止痛。蚕砂辛甘平，祛风除湿，亦能和胃化湿。豆卷，即大豆黄卷，性味甘平，祛风除湿，亦能和胃化湿。豆卷，即大豆黄卷，性味甘平，祛风除湿，亦能和胃化湿。豆卷，即大豆黄卷，性味甘平，祛风除湿，亦能和胃化湿。豆卷，即大豆黄卷，性味甘平，本草经本草经本草经本草经载其有治湿痹之功，解表之能，可化上下表里之湿，载其有治湿痹之功，解表之能，可化上