肌肉松弛药的合理应用.ppt

肌肉松弛肌肉松弛药的合理的合理应用用河北医科大学第二医院河北医科大学第二医院 董振明董振明1.肌松肌松药的分的分类非去极化肌松非去极化肌松药1如：如：维库溴溴铵、罗库溴溴铵、顺阿曲阿曲库铵等等去极化肌松去极化肌松药2如：琥珀胆碱如：琥珀胆碱根据受体根据受体结合方式分合方式分类：2.肌松肌松药的分的分类根据作用根据作用时间分分类分分类超短超短时效效类中中时效效类长时效效类作用时间8min以内2030min50min肌松药琥珀胆碱阿曲库铵顺式阿曲库铵维库溴铵罗库溴铵筒箭毒碱潘库溴铵3.肌松肌松药的作用机理的作用机理神神经肌肌肉接肉接头肌肌张力力下降下降临床床表表现 骨胳肌骨胳肌松弛松弛作用机理作用机理肌松肌松药终板区板区电生理生理变化化4.临床床应用肌松用肌松药的目的的目的5.肌松肌松药的合理的合理选择维持肌松状持肌松状态时肌松肌松药选择：气管插管常用的肌松气管插管常用的肌松药剂量是量是2 23 3倍倍EDED95 95 2 2倍倍EDED9595的起效的起效时间是：是：1min1min以内起效以内起效 琥珀胆碱琥珀胆碱 1 12min2min起效起效 罗库溴溴铵 2 23min3min起效起效 维库溴溴铵 阿曲阿曲库铵 顺阿曲阿曲库铵 注：增加肌松注：增加肌松药的插管的插管剂量，量，临床作用床作用时间会延会延长，不良反，不良反应也可能增加也可能增加6.肌松肌松药剂量及作用量及作用时间药名名EDED9595（mg/kgmg/kg）插管插管剂量量（mg/kgmg/kg）显效效时间（min）强度度恢复指数恢复指数（2575）min5琥珀胆碱0.2510.510231筒箭毒碱0.510.50.635730-601阿曲库铵0.250.40.61.52.5410-20顺式阿曲库铵0.050.150.2341210-150.2潘库溴铵0.070.080.135130-600.4维库溴铵0.060.10.12230.910-20罗库溴铵0.350.61.011.5610-207.肌松肌松药心血管效心血管效应药名名体血管阻力体血管阻力心排血量心排血量血血压心率心率组胺胺释放放筒箭毒碱+阿曲库铵 0+顺式阿曲库铵 0潘库溴铵0维库溴铵 0罗库溴铵 0几种非去极化肌松几种非去极化肌松药对血流血流动力学的影响力学的影响8.追加肌松追加肌松药的原的原则肌松肌松药的使用的使用 手手术种种类，时间的的长短短。9.肌松肌松药安全安全剂量范量范围很大！很大！危害大！危害大！认识肌松肌松药，合理使用肌松，合理使用肌松药！肌松肌松药的使用的使用10.肌松肌松药的使用的使用1静注诱导药物12EDED9595肌松药2静注诱导药物2-3EDED9595肌松药全麻全麻诱导期肌松期肌松药剂量量置入喉罩气管插管气管插管：顺阿曲库铵可将剂量增加到4-6 ED9511.肌松肌松药的使用的使用全麻期全麻期间肌松肌松药维持持剂量：量：1、为避免避免发生去极化肌松生去极化肌松药的的相阻滞作用不主相阻滞作用不主张麻醉麻醉维持期持期间反复注射反复注射或持或持续静脉静脉输注琥珀胆碱。注琥珀胆碱。2、非去极化肌松、非去极化肌松药单次次补充充剂量量为插管插管剂量的量的1/2-1/3。3、持、持续静脉注射：静脉注射：罗库溴溴铵812ug/kg/min、阿曲、阿曲库铵612ug/kg/min、顺阿曲阿曲库铵12ug/kg/min。注意：注意：长时效的非去极化肌松效的非去极化肌松药不宜持不宜持续注射。注射。12.用肌松用肌松药前先前先给镇静和静和镇痛痛药，调节通气通气参数参数仍有自主呼吸与仍有自主呼吸与机械机械对抗抗时才考才考虑应用用肌松肌松药的使用的使用12ICU患者患者应用肌松用肌松药的情况的情况13.肌松肌松药的使用的使用ICU患者患者应用肌松用肌松药的注意的注意1、ICU机械通气患者机械通气患者应用肌松用肌松药主主张小小剂量量间断静注。断静注。2、当、当镇静静药和和镇痛痛药剂量不足或肺量不足或肺顺应性明性明显降低降低时肌松肌松药用用量比麻醉手量比麻醉手术时大。大。3、长期用期用药可可产生耐生耐药性。性。4、不宜一开始采用持、不宜一开始采用持续静注。静注。5、追加、追加药物之前一定要确定有肌物之前一定要确定有肌张力恢复的确切力恢复的确切证据后才据后才给药。14.肌松肌松药的使用的使用影响影响ED95的主要因素的主要因素女性比男性女性比男性维库溴溴铵降低降低30%左右左右15.肌松肌松药的相互作用的相互作用去去极极化化与与非非去去极极化化肌肌松松药的的相相互互作作用用16.肌松肌松药的相互作用的相互作用两两种种非非去去极极化化肌肌松松药的的相相互互作作用用17.肌松肌松药的相互作用的相互作用有协同作用的药物：苯二氮卓类、吸入性全麻药、硝酸甘油、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。.肌松肌松药物的物的协同效同效应增强肌松药作用的病理生理情况：酸中毒、低钙、低钾、高镁增强肌松药的作用。注：上述注：上述药物或病理生理状况物或病理生理状况时应适当减少肌松适当减少肌松药用量。用量。18.肌松肌松药的相互使用的相互使用1有拮抗肌松药效应的药物：卡马西平、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、氨茶碱。2能减弱肌松药效应的病理生理情况：碱中毒、高钙、高钾、低镁、烧伤拮抗肌松拮抗肌松药效效应注：上述情况注：上述情况应适当增加肌松适当增加肌松药用量。用量。19.肌松肌松药特殊病人的使用特殊病人的使用特殊病人麻醉！特殊病人麻醉！应用肌松用肌松药！注意事注意事项！20.肌松肌松药特殊病人的使用特殊病人的使用1 1肌松药属于水溶性大分子药物，较少透过胎盘屏障2 2应选择起效快、时效短的肌松药3 3建议用琥珀胆碱插管、顺阿曲库铵维持剖剖宫产病病人人：特特殊殊病病人人的的肌肌松松药选择21.肌松肌松药特殊病人的使用特殊病人的使用脊髓脊髓损伤、脊髓、脊髓型肌萎型肌萎缩等等神神经肌肌肉肉疾疾病病：特特殊殊病病人人的的肌肌松松药选择琥琥珀珀胆胆碱碱致致死死性性高高血血钾症症神经肌肉疾病：神经原性疾病和肌源性疾病主要病理改变多发生于神经肌肉接头肌松药使用不当危及生命22.肌松肌松药特殊病人的使用特殊病人的使用肝肝肾功功能能衰衰竭竭：特特殊殊病病人人的的肌肌松松药选择肝功能障碍经肝代谢的维库溴铵；经胆排泄的罗库溴铵消除半衰期肾功能障碍水钠储留细胞外液 分布容积 起效慢超滤透析时罗库溴铵效应阿曲库铵和顺式阿曲库铵经Hoffmann消除肝、肾功能障碍时最好选择顺式阿曲库铵肝、肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响Hoffmann消除23.肌松肌松药特殊病人的使用特殊病人的使用特特殊殊病病人人的的肌肌松松药选择强制性肌肉不良制性肌肉不良患者患者对非去极化肌松非去极化肌松药表表现敏感，敏感，其他其他类型肌型肌强直直患者患者对非去极化肌松非去极化肌松药则表表现耐耐药。急性感染性神急性感染性神经炎炎对非去极化肌松非去极化肌松药的敏感性增加。的敏感性增加。重症肌无力重症肌无力患者患者对非去极化肌松非去极化肌松药十分敏感，十分敏感，肌松作用增肌松作用增强，作用，作用时间延延长，用用药剂量量应减少至正常人的减少至正常人的1/10-1/2。24.肌松肌松药的残余作用的残余作用1234舌后舌后坠、下、下颌下下坠口咽口咽分泌物无力分泌物无力排出排出导致上呼吸致上呼吸道梗阻道梗阻增加返流增加返流误吸吸风险呼吸呼吸动力不足力不足有效通气量下有效通气量下降降低血氧症低血氧症高碳酸血症高碳酸血症咳嗽无力，咳嗽无力，气道分泌物气道分泌物无法排出无法排出 术后肺部并后肺部并发症症风险主主动脉体化脉体化学感受器学感受器对低氧敏感性低氧敏感性降低降低减弱机体减弱机体对低氧性通气低氧性通气反反应的代的代偿能力能力肌松肌松药作用消褪残余阻滞作用的危害作用消褪残余阻滞作用的危害25.肌松肌松药的残余作用的残余作用发生肌松生肌松药残余阻滞的原因残余阻滞的原因1 长时效肌松效肌松药/长时间反复用肌松反复用肌松药易易发生神生神经阻滞阻滞时间延延长2 个体差异个体差异3 低体温、水低体温、水电解解质紊乱及酸碱失衡紊乱及酸碱失衡4 同同时使用可增使用可增强或延或延长肌松肌松药作用的作用的药物物5 肝肝肾功能减退功能减退6 神神经肌肉疾病肌肉疾病26.肌松肌松药的残余使用的残余使用临床征象和其他评估指标肌松药残余阻滞作用的评估-20cmH2O VC减少减少66 握力握力0-25cmH2O 气道功能未恢气道功能未恢 复常复常态 呼吸肌呼吸肌严重乏重乏 力力 必必须进行呼吸行呼吸 支持支持-43cmH2O 恢复吞咽能力恢复吞咽能力肌松作用消退自主呼吸增强TV（潮气量）为67ml/kgVC（肺活量）为基础值的50%70%临床能接受的最低限度不能保证患者安全呼呼 吸吸 状状 态最大吸气最大吸气负压（MIP）27.肌松肌松药的残余使用的残余使用可靠可靠临床床指指标有力咬住压舌板头持续抬起5s最大吸气负压-43cmH2O握力达基础值80 以上自主呼吸PETCO2能保持正常水平自主呼吸SPO2能保持正常水平肌松残余消除肌松残余消除28.肌松肌松药的拮抗的拮抗术后肌松药残余作用并非少见肌松肌松药效效应拮拮抗重要性抗重要性使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复以减少手术后并发症和死亡率肌松肌松药作用拮抗方法作用拮抗方法29.必必须人工通气人工通气维持足持足够通气至自通气至自主呼吸恢复。主呼吸恢复。胆碱胆碱酯酶抑制抑制药对其无效；其无效；反复或大反复或大剂量量应用琥珀胆碱后可用琥珀胆碱后可转为相阻滞相阻滞导致致术后后发生呼吸生呼吸恢复延恢复延迟。改善患者全身情改善患者全身情况；况；必要必要时可可输注新注新鲜血血浆。去极化肌松去极化肌松药效效应终止方法止方法12330.非去极化肌松药效应的拮抗新斯的明给药时机自主呼吸恢复但微弱TOF：T1恢复基础值的20或T3、T4出现新斯的明用药剂量静脉0.040.07mg/kg，最大剂量5mg,起效时间7min,达峰时间710min阿托品的用药剂量一般为新斯的明的半量，需按心率调整，起效时间2min,达峰时间5min新斯的明、阿托品拮抗肌松效新斯的明、阿托品拮抗肌松效应31.阿托品禁忌阿托品禁忌婴幼儿/老年人脑损害患儿青光眼患者心率失常/心衰/冠心病/二尖瓣狭窄阿托品使用禁忌溃疡性结肠炎返流性食管炎前列腺肥大32.新斯的明禁忌新斯的明禁忌禁忌禁忌禁忌禁忌孕孕孕孕妇妇、心、心、心、心律失常律失常律失常律失常心肌缺血，心肌缺血，心肌缺血，心肌缺血，瓣膜狭窄，瓣膜狭窄，瓣膜狭窄，瓣膜狭窄，心心心心动过缓动过缓，房室房室房室房室传导传导阻阻阻阻滞滞滞滞支气管哮支气管哮支气管哮支气管哮喘，机械喘，机械喘，机械喘，机械性性性性肠肠梗阻，梗阻，梗阻，梗阻，尿路感染，尿路感染，尿路感染，尿路感染，尿道梗阻尿道梗阻尿道梗阻尿道梗阻33.肌松肌松药临床床应用注意事用注意事项注意注意预防和及防和及时处理肌松理肌松药不良反不良反应充分了解肌松充分了解肌松药药理作用及影响理作用及影响因素以及因素以及药理相互作用的影响理相互作用的影响术毕行呼吸支持直至肌松行呼吸支持直至肌松药作用完全消褪及呼吸恢复作用完全消褪及呼吸恢复不能不能进行面罩通气的困行面罩通气的困难气道病人气道病人禁止禁止应用肌松用肌松药严格掌握肌松格掌握肌松药临床床应用的适用的适应症和禁忌症症和禁忌症高度重高度重视术后肌松后肌松药残余作用残余作用术毕常常规对肌松肌松药作用拮抗作用拮抗34.顺阿曲阿曲库铵(Cisatracurium)(Cisatracurium)1 化学名称化学名称:(1R,2R)-2-2五五亚甲双甲双(氧碳基乙氧碳基乙烯)-(1,2,3,4-四四氢 6,7-二甲基二甲基-1-藜芦基藜芦基苄异异喹啉啉)二苯磺酸二苯磺酸盐2 分子式分子式:C65H82N2O18S23 分子量分子量:1243.494 阿曲阿曲库铵的十种同分异构体之一的十种同分异构体之一(约占占15%)5 中中时效非去极化效非去极化苄异异喹啉啉类肌松肌松药35.顺阿曲阿曲库铵特点特点药药代学特征代学特征代学特征代学特征-Hofmann消消除除消除速消除速消除速消除速率与率与率与率与剂剂量无关量无关量无关量无关没有没有组胺胺释放放作用作用消除速率消除速率消除速率消除速率为为非器官非器官非器官非器官依依依依赖赖性性性性在不同病在不同病在不同病在不同病人其人其人其人其药药代代代代学差异很学差异很学差异很学差异很小小小小36.顺阿曲阿曲库铵的的优缺点缺点优点：点：1无无剂量依量依赖的的组胺胺释放，血流放，血流动力学力学稳定。定。2主要主要经霍夫曼途径降解，霍夫曼途径降解，对脏器功能依器功能依赖小。小。3肌松效能肌松效能强，约是阿曲是阿曲库铵的的3-4倍。倍。4代代谢产物物N-甲基甲基罂粟碱是阿曲粟碱是阿曲库铵的的1/10。5应用范用范围广，适于老年、心广，适于老年、心脏和肝和肝肾功能异常等特殊患者。功能异常等特殊患者。缺点：缺点：1起效起效时间较长(可加大可加大剂量，速短起效量，速短起效时间)。2需要冷藏。需要冷藏。37.38.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析39.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求40.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field41.