抗菌药物的选择.ppt

抗菌抗菌药物的物的选择1.常用抗菌常用抗菌药物的特点物的特点头孢菌素菌素类抗生素抗生素1.特点特点具具有有抗抗菌菌作作用用强，耐耐青青霉霉素素酶，临床床疗效效高高，毒毒性性低低，过敏敏反反应较青霉素青霉素类少等特点。少等特点。2.分分类第第1代代头孢菌菌素素虽对青青霉霉素素酶稳定定，但但仍仍为许多多革革兰阴阴性性菌菌产生生的的-内内酰胺胺酶所所破破坏坏，主主要要用用于于产青青霉素霉素酶金葡菌和某些革金葡菌和某些革兰阴性菌感染。阴性菌感染。第第2代代头孢菌菌素素对多多数数青青霉霉素素酶稳定定，其其抗抗菌菌谱较第第1代代为广广，对革革兰阴阴性性菌菌的的作作用用较第第1代代增增强，但但对某些某些肠杆菌科杆菌科细菌和菌和绿脓杆菌等的抗菌活性仍差。杆菌等的抗菌活性仍差。第第3代代头孢菌菌素素对多多种种青青霉霉素素酶稳定定，对革革兰阴阴性性菌菌的的抗抗菌菌活活性性作作用用增增强，其其中中某某些些品品种种对绿脓杆杆菌菌有有较好的抗菌作用，某些品种的血清半衰期好的抗菌作用，某些品种的血清半衰期较长。3.第第1代代头孢菌素：菌素：头孢氨氨苄（4号）号）头孢唑啉（啉（5号）号）头孢拉定（拉定（6号）号）头孢羟氨氨苄4.第第2代代头孢菌素：菌素：头孢呋辛辛：除除肠球球菌菌属属耐耐药外外，对多多数数G+菌菌有有较强抗抗菌菌作作用用，对G-菌菌作作用用较头孢唑啉啉强。能能通通过血血脑屏屏障障，为治治疗化化脓性性脑膜膜炎炎选用用药物。物。头孢克克罗：对G+菌菌抗抗菌菌活活性性较头孢氨氨苄强，对大大肠、肺肺炎炎杆杆菌菌，奇奇异异变形杆菌与形杆菌与头孢羟氨氨苄相仿。相仿。5.第第3代代头孢菌素：菌素：头孢噻肟：对-内内酰胺胺酶稳定定，对肠杆杆菌菌科科有有极极强的的抗抗菌菌活活性性，对不不动杆杆菌菌，绿脓杆杆菌菌，厌氧氧菌菌无无效效，对阴阴沟沟杆杆菌菌，产气气肠杆菌杆菌较差。差。头孢三三嗪：半衰期半衰期较长；易透；易透过血血脑屏障。屏障。头孢他他啶：对绿脓杆杆菌菌有有高高度度活活性性为其其特特点点。对肠杆杆菌菌科科高高敏敏。对金金葡葡菌菌作作用用低低于于头孢唑啉啉；对脆脆弱弱类杆杆菌菌，难辩梭状杆菌活性梭状杆菌活性较差；差；对MRSA，肠球菌耐球菌耐药。头孢哌酮：对绿脓杆杆菌菌有有较好好作作用用，对G+菌菌和和肠杆杆菌菌科科细菌菌的的活活性性多多较头孢噻肟等等3代代头孢为弱弱，对-内内酰胺胺酶稳定差，定差，难以通以通过血血脑屏障。屏障。头孢哌酮-舒舒巴巴坦坦：-内内酰胺胺酶稳定定，增增强对绿脓杆杆菌菌，葡萄球菌，脆弱葡萄球菌，脆弱类杆菌有作用。杆菌有作用。6.头霉素霉素类抗生素抗生素头孢西西丁丁：对-内内酰胺胺酶高高度度稳定定，对G+菌菌作作用用较头孢噻吩吩差差，G+厌氧氧菌菌皆皆敏敏感感，对淋淋球球菌菌，流流感感杆杆菌菌较头孢呋辛辛差差，对肠杆杆菌菌属属，沙沙雷雷菌菌属属作作用用弱弱，对肠球球菌菌，李李斯斯特菌及特菌及绿脓杆菌耐杆菌耐药.头孢美美唑：抗抗菌菌谱同同上上，抗抗菌菌作作用用较头孢西丁略西丁略强。7.碳青霉碳青霉烯类抗生素抗生素亚胺胺培培南南：抗抗菌菌谱广广，对多多数数葡葡萄萄球球菌菌属属，多多种种链球球菌菌科科细菌菌均均敏敏感感，对肠杆杆菌菌科科细菌菌活活性性逊于于头孢噻肟，对沙沙雷雷，不不动，假假单胞胞菌菌属属作作用用较头孢噻肟强，对脆脆弱弱类杆杆菌菌活活性性最最强，对G+厌氧氧菌菌和和梭梭状状芽芽胞胞杆杆菌菌的的作作用用与与青青霉霉素素，克克林林霉霉素素及甲硝及甲硝唑相仿。相仿。美美洛洛培培南南：抗抗菌菌作作用用增增强，不不良良反反应较亚胺培南小。胺培南小。8.氨曲南：氨曲南：对G-菌菌作作用用强，对-内内酰胺胺酶稳定定，对不不动和和各各种种厌氧氧菌菌敏敏感感性性差差，对G+菌菌和和军团菌菌耐耐药。9.大大环内内酯类抗生素抗生素特点特点 抗抗 菌菌 谱 窄窄，主主 要要 作作 用用 于于 G+球球 菌菌，军 团菌、支原体、衣原体。菌、支原体、衣原体。细菌菌对不同品种有不完全交叉耐不同品种有不完全交叉耐药性。性。药物不易透物不易透过血血脑屏障。屏障。血血药浓度度低低，在在组织中中浓度度较高高，特特别在前列腺中可达有效抑菌在前列腺中可达有效抑菌浓度。度。主要主要经胆汁排泄，胆汁排泄，进行行肠肝循肝循环。主主要要不不良良反反应为胃胃肠道道反反应，静静脉脉给药易引起血栓性静脉炎。易引起血栓性静脉炎。10.阿奇霉素：半衰期阿奇霉素：半衰期长。罗红霉素：霉素：克拉霉素：克拉霉素：11.氨基糖苷氨基糖苷类抗生素抗生素共同特点：共同特点：水溶性好，性水溶性好，性质稳定；定；抗抗菌菌谱广广，对葡葡萄萄球球菌菌属属、需需氧氧G-杆杆菌菌均均具具有有良良好好抗抗菌菌活活性性，某某些些品品种种对结核核杆杆菌有作用，其作用在碱性菌有作用，其作用在碱性环境中境中较强。细菌菌对不不同同品品种种之之间有有部部分分或或完完全全性性交交叉耐叉耐药。胃胃肠道道吸吸收收差差，肌肌肉肉注注射射后后大大部部分分经肾脏以以原原形形排排出出，应根根据据肾功功能能损害害的的程程度度调整整药量。量。有耳、有耳、肾毒性。毒性。12.氨基糖苷氨基糖苷类抗生素的耳毒性抗生素的耳毒性前前庭庭功功能能失失调毒毒性性顺序序为：庆大大霉霉素素妥妥布布霉霉素素奈奈替替米米星星阿阿米米卡卡星星卡那霉素。卡那霉素。耳耳蜗神神经损害害程程度度顺序序为：庆大大霉霉素素妥妥布布霉霉素素阿阿米米卡卡星星卡卡那那霉霉素素奈替米星。奈替米星。13.喹诺酮类抗菌抗菌药物物第一代第一代(1962年年)奈奈啶酸酸 仅用于尿路感染。用于尿路感染。第第二二代代(1970年年)吡吡哌酸酸 可可用用于于尿尿路路、肠道感染。道感染。第第三三代代(1980年年)氟氟喹诺酮类 可可用用于于各各系系统感染的治感染的治疗。新氟新氟喹诺酮类，可用于，可用于厌氧菌治氧菌治疗。14.临床如何床如何选择抗菌抗菌药物物 主要根据主要根据1、病、病变部位部位2、病原菌的、病原菌的药敏敏3、病情的、病情的轻重重15.一、根据部位：一、根据部位：（一)横隔以上的感染：横隔以上的感染：l主主要要为G+球球菌菌，首首选青青霉霉素素G，严重重感感染染加加氨氨基基糖糖苷苷类抗生素。抗生素。l金金葡葡菌菌首首选苯苯唑青青霉霉素素，头孢唑啉、啉、头孢美美唑lMRSA：首：首选万古霉素万古霉素16.社区社区获得性肺炎的初始得性肺炎的初始经验性抗菌治性抗菌治疗1、青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者疾病患者：常常 见 病病 原原 体体：肺肺 炎炎 链 球球 菌菌，肺肺 炎炎 支支 原原 体体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。抗菌抗菌药物物选择：大大环内内酯类，青霉素，青霉素，复复发磺胺甲磺胺甲恶唑，多西多西环素，素，第第1代代头孢菌素，菌素，新新喹诺酮类(如如左左氧氧氟氟沙沙星，星，司帕沙星等司帕沙星等)17.2、老年人或有基老年人或有基础疾病患者：疾病患者：常常见病病原原体体：肺肺炎炎链球球菌菌，流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌，需需氧氧G-杆杆菌菌，金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌，卡他莫拉菌等。卡他莫拉菌等。抗菌抗菌药物物选择：第第2代代头孢菌素，菌素，内内酰胺胺类/内内酰胺胺 酶抑抑制制剂，或或联合大合大环内内酯类；新新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙如左氧氟沙星，司帕沙星等星等)。18.3、需要住院患者：需要住院患者：常常见病病原原体体：肺肺炎炎链球球菌菌，流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌，复复合合菌菌(包包括括厌氧氧菌菌)，需需氧氧G-杆杆菌菌，金金黄黄色色葡葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。抗菌抗菌药物物选择：(1)第第2代代头孢菌素菌素单用或用或联合大合大环内内酯类；(2)头孢噻肟或或头孢曲曲松松，单用用或或联合合大大环内内酯类。(3)新新喹诺酮类或新大或新大环内内酯类；(4)青青霉霉素素或或第第1代代头孢菌菌素素，联合合喹诺酮类或氨基糖苷或氨基糖苷类。19.4、重症患者：重症患者：常常见病病原原体体：肺肺炎炎链球球菌菌，需需氧氧G-杆杆菌菌，军团菌菌，肺肺炎炎支支原原体体，呼呼吸吸道道病病毒毒，流流感感嗜嗜血杆菌等。血杆菌等。抗菌抗菌药物物选择：(1)大大环内内酯类联合合头孢噻肟或或头孢曲松；曲松；(2)具具有有抗抗假假单胞胞菌菌活活性性的的广广谱青青霉霉素素/内内酰胺胺酶抑抑制制剂或或头孢菌菌素素类，或或前前两两者者之之一一联合大合大环内内酯类。(3)碳青霉碳青霉烯类。(4)青青霉霉素素过敏敏者者选用用新新喹诺酮类联合合氨氨基基糖苷糖苷类。20.说明：明：(1)青霉素中介水平青霉素中介水平(MIC0.1-1.0ug/ml)耐耐药肺炎肺炎链球菌肺炎仍可球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提青霉素，但需提高高剂量量(240万万U，q4-6h)，高水平耐，高水平耐药或存或存在耐在耐药危危险因素因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新曲松、新喹诺酮类；或万古霉素，；或万古霉素，亚胺培南。胺培南。(2)支气管支气管扩张症并症并发肺炎，肺炎，铜绿假假单胞菌是胞菌是常常见病原体，病原体，经验性治性治疗药物物选择应兼兼顾及及此。亦有提倡此。亦有提倡喹诺酮类联合大合大环内内酯类。(3)疑有吸入因素疑有吸入因素时应联合甲硝合甲硝唑或克林霉素，或克林霉素，或或优先先选择氨氨苄西林西林/舒巴坦，阿莫西林舒巴坦，阿莫西林/克克拉拉维酸。酸。21.医院医院获得性肺炎得性肺炎(HAP)的初始的初始经验性性抗菌治抗菌治疗l轻中症中症HAP：l常常见病病原原体体：肠杆杆菌菌科科细菌菌，流流感感嗜嗜血杆菌，肺炎血杆菌，肺炎链球菌，球菌，MSSA等。等。l 抗菌抗菌药物物选择：l(1)第第2，3代代头孢菌菌素素(不不必必包包括括具具有有抗假抗假单胞菌活性者胞菌活性者)(2)内内酰胺胺类/内内酰胺胺酶抑制抑制剂 (3)青青霉霉素素过敏敏者者选用用氟氟喹诺酮类或或克克 林林霉霉素素联合合大大环内内酯类 22.l重症重症HAP：l 常常见病原体：病原体：铜绿假假单胞菌，胞菌，MRSA，不不动杆菌，杆菌，肠杆菌科杆菌科细菌，菌，厌氧菌等。氧菌等。23.抗抗菌菌药物物选择：氟氟喹诺酮类或或氨氨基基糖糖苷苷类联合下列合下列药物之一物之一(1)抗抗假假单胞胞菌菌内内酰胺胺类头孢他他啶，头孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。拉西林，替卡西林等。(2)广广谱内内酰胺胺类/内内酰胺胺酶抑抑制制剂(替替卡卡西西林林/克克拉拉维酸酸，头孢哌酮/舒舒巴坦，巴坦，哌拉西林拉西林/他佐巴坦他佐巴坦)。(3)碳青霉碳青霉烯类(如如亚胺培南胺培南)(4)必要必要时联合万古霉素合万古霉素(针对MRSA)(5)当当估估计真真菌菌感感染染可可能能时应选用用有有效效抗真菌抗真菌药物。物。24.横隔以下的感染：横隔以下的感染：可可选哌拉拉西西林林，第第3代代头孢菌菌素素，喹诺酮类抗抗菌菌药物物，病病情情严重重可可加加用用氨氨基基糖苷糖苷类抗生素；抗生素；l腹腹腔腔感感染染：要要考考虑厌氧氧菌菌感感染染，应加加用甲硝用甲硝唑；l胆道感染：可胆道感染：可选哌拉西林，拉西林，头孢哌酮；l泌尿道感染：泌尿道感染：喹诺酮类抗菌抗菌药物；物；l消化道感染：消化道感染：喹诺酮类抗菌抗菌药物；物；25.（二）根据病原菌（二）根据病原菌1、脑膜炎双球菌：膜炎双球菌：大大剂量青霉素，量青霉素，氯霉素，霉素，头孢三三嗪等；等；26.2、肺炎肺炎链球菌：球菌：首首选：青霉素青霉素G。替替换：头孢呋辛，辛，头孢克克罗，头孢羟氨氨苄，头孢氨氨苄。27.表、表、肺炎球菌肺炎的治肺炎球菌肺炎的治疗 肺炎球菌的肺炎球菌的级别 首首选抗生素抗生素 替代抗生素替代抗生素 青霉素敏感青霉素敏感 青霉素青霉素G或或V，阿莫西林，阿莫西林 头孢唑林、林、头孢噻肟、头孢曲松、大曲松、大环内内酯类 氨氨苄西林、西林、多西多西环素素青霉素低耐青霉素低耐MIC 0.121ug/ml青霉素青霉素G 200300MU IV Q4H，头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林，曲松、阿莫西林，氟氟喹诺酮类 克林霉素，多西克林霉素，多西环素素青霉素高耐青霉素高耐MIC 1ug/ml万古霉素，氟万古霉素，氟喹诺酮类28.4、金葡菌：金葡菌：MSSA 首首选：苯苯唑西西林林单用用或或联合合利福平、利福平、庆大霉素大霉素 替代：替代：头孢唑林或林或头孢呋辛，辛，克林霉素，克林霉素，复方磺胺甲复方磺胺甲恶唑，氟氟喹诺酮类。29.MRSA l首首选：万万古古霉霉素素单用用或或联合合利福平或奈替米星利福平或奈替米星l替替 代代(需需 经 体体 外外 药 敏敏 试 验)：氟氟喹诺酮类碳青霉碳青霉烯类 壁霉素壁霉素30.5、流感嗜血杆菌：流感嗜血杆菌：首首选：第第2，3代代头孢菌素，菌素，新大新大环内内酯类 复方磺胺甲复方磺胺甲恶唑，氟氟喹诺酮类。替代：替代：-内内酰胺胺类/-内内酰胺胺酶抑抑制制剂 31.6、肠球菌球菌：(1)尿道感染尿道感染:首首选氨氨苄西西林林/阿阿莫莫西西林林/青青霉霉素素+/-氨基糖苷氨基糖苷类抗生素。抗生素。替替换-万万古古霉霉素素、呋喃喃妥妥因因、氟氟喹诺酮类。(2）伤口感染，腹腔感染：口感染，腹腔感染：首首选氨氨苄西西林林/青青霉霉素素+/-氨氨基基糖糖苷苷类抗生素。抗生素。替替换-万万古古霉霉素素、亚胺胺培培南南（粪肠球球 菌感染）。菌感染）。32.肠球菌(3）心内膜炎：心内膜炎：首首选青青霉霉素素G或或氨氨苄西西林林+庆大大霉霉素素或或链霉霉素。素。替替换-万古霉素万古霉素+庆大霉素或大霉素或链霉素。霉素。(4）万古霉素耐万古霉素耐药株的治株的治疗：首首选：奎奴普丁奎奴普丁-达福普丁达福普丁 某某些些菌菌株株对氯霉霉素素，四四环素素或或氟氟喹诺酮 类敏感，但敏感，但临床床结果不定。果不定。替替换：替考拉宁（大多数耐替考拉宁（大多数耐药）新生霉素新生霉素+环丙沙星或多西丙沙星或多西环素素 呋喃妥因（尿道感染）喃妥因（尿道感染）氨氨苄西林西林+环丙沙星丙沙星+/-庆大霉素大霉素33.7、肺炎克雷伯菌、肺炎克雷伯菌（败血症，肺炎，腹腔感染）血症，肺炎，腹腔感染）首首选：亚胺培南胺培南 3代代头孢菌素菌素 -内内酰胺胺酶抑制抑制剂复合复合药 氟氟喹诺酮 氨曲南氨曲南 替替换：氨基糖苷氨基糖苷类 磺胺甲磺胺甲恶唑-甲氧甲氧苄啶 哌拉西林拉西林 头孢吡吡肟34.8、大、大肠杆菌杆菌（败血症，腹腔感染，血症，腹腔感染，伤口感染）口感染）首首选：3代代头孢菌素菌素 磺胺甲磺胺甲恶唑-甲氧甲氧苄啶 替替换：亚胺培南胺培南 氨基糖苷氨基糖苷类 氟氟喹诺酮（耐（耐药株多）株多）第第 1代或代或2代代头孢菌素菌素 氨曲南氨曲南 磺胺甲磺胺甲恶唑-甲氧甲氧苄啶 哌拉西林拉西林 -内内酰胺胺酶抑制抑制剂复合复合药35.泌尿道感染（大泌尿道感染（大肠杆菌）杆菌）首首选：氨氨苄西林（只限敏感株）西林（只限敏感株）磺胺甲磺胺甲恶唑-甲氧甲氧苄啶 氨基糖苷氨基糖苷类 头孢菌素菌素类 抗假抗假单胞青霉素胞青霉素类替替换：亚胺培南胺培南 氨曲南氨曲南 氟氟喹诺酮（耐（耐药株增多）株增多）36.9、产ESBL的的大大肠杆杆菌菌、肺肺炎可雷伯菌炎可雷伯菌l碳青霉碳青霉烯类l-内内酰胺胺酶抑制抑制剂复合复合药l头霉素霉素类l4代代头孢菌素，如菌素，如头孢吡吡肟37.10、鲍曼不曼不动杆菌杆菌 （肺炎，全身感染）（肺炎，全身感染）首首选：亚胺培南胺培南 氟氟喹诺酮+/-阿米卡星阿米卡星 氟氟喹诺酮+/-头孢他他啶或或头 孢哌酮-舒巴坦舒巴坦 替替换：头孢吡吡肟 哌拉西林拉西林38.11、铜绿假假单胞菌胞菌 （败血症，肺炎，腹腔感染）血症，肺炎，腹腔感染）首首选：哌拉西林拉西林+氨基糖苷氨基糖苷类替替换：氨氨基基糖糖苷苷类+/-碳碳青青霉霉烯类 或或-头孢他他啶 或氨曲南或氨曲南 或或头孢吡吡肟 或或环丙沙星丙沙星39.铜绿假假单胞菌（尿道感染）胞菌（尿道感染）首首选：氨基糖苷氨基糖苷类 哌拉西林拉西林 氟氟喹诺酮类替替换：碳青霉碳青霉烯类 或或头孢他他啶 或氨曲南或氨曲南 或或头孢吡吡肟40.12、阴阴沟沟肠杆杆菌菌，产气气肠杆菌（菌血症和肺炎）杆菌（菌血症和肺炎）首首选药：碳青霉碳青霉烯类 氨基糖苷氨基糖苷类 氟氟喹诺酮类 抗假抗假单胞青霉素胞青霉素类替替换药：3代代头孢菌素菌素类 或氨曲南或氨曲南 或或头孢吡吡肟41.l阴阴沟沟肠杆杆菌菌，产气气肠杆杆菌（尿道感染）菌（尿道感染）首首选：3代代头孢菌素菌素类替替换：抗假抗假单胞青霉素胞青霉素类 氨基糖苷氨基糖苷类 氟氟喹诺酮类 碳青霉碳青霉烯类42.13、嗜麦芽窄食假、嗜麦芽窄食假单胞菌胞菌（1）该菌菌是是广广谱抗抗生生素素，特特别是是亚胺培南大量使用后新出胺培南大量使用后新出现的致病菌；的致病菌；（2）它它以以天天然然的的外外膜膜通通透透性性差差而而广广泛耐泛耐药（3）治治疗：替卡西林替卡西林/克拉克拉维酸酸+环丙沙星丙沙星 替卡西林替卡西林/克拉克拉维酸酸+SMZ/TMP43.14、军团菌：菌：首首选：红霉霉素素或或联合合利利福福平平，环丙沙星，左氧氟沙星丙沙星，左氧氟沙星替代：替代：新大新大环内内酯类联合利福平合利福平 强力霉素力霉素联合利福平合利福平44.15、厌氧菌：氧菌：首首选：甲硝甲硝唑，克林霉素，克林霉素，-内内酰胺胺类/-内内酰胺胺酶抑制抑制剂替代：替代：替硝替硝唑，氨氨苄西林，西林，阿莫西林，阿莫西林，头孢西丁西丁45.16、真菌：、真菌：首首选：氟氟康康唑，两两性性霉霉素素B（新新型型隐球菌，念珠菌属和球菌，念珠菌属和组织胞胞浆菌）菌）替代：替代：5-氟胞氟胞嘧啶(念珠菌，念珠菌，隐球菌球菌)伊伊曲曲康康唑(曲曲霉霉菌菌，组织胞胞浆菌菌属属，隐球菌属，部分念珠菌球菌属，部分念珠菌)46.17、巨、巨细胞病毒胞病毒 首首选：更更昔昔洛洛韦单用用或或联合合静静 脉用脉用 丙种球蛋白丙种球蛋白(IVIG)替代：替代：磷甲酸磷甲酸钠47.18、卡氏肺囊虫、卡氏肺囊虫 首首选：复方磺胺甲复方磺胺甲恶唑，替代：替代：戊戊烷脒，氨苯氨苯砜48.（三）根据病情根据病情严重程度重程度1、败血血症症：联合合治治疗，常常用用-内内酰胺胺类抗生素和氨基糖苷抗生素和氨基糖苷类抗生素抗生素联合。合。2、粒粒细胞胞缺缺乏乏伴伴感感染染：使使用用广广谱抗抗生生素素，如如头孢他定，他定，亚胺培南等。胺培南等。3、免免疫疫功功能能低低下下伴伴感感染染：使使用用广广谱、强效抗生素。效抗生素。49.4/21/202450.