脊髓损伤其他问题的处理.ppt

脊髓损伤其他问题的处理脊髓损伤其他问题的处理神经源性膀胱神经源性膀胱神经源性直肠神经源性直肠性功能障碍性功能障碍心血管问题心血管问题体温调节障碍体温调节障碍天津医院康复中心天津医院康复中心 李李洁洁神经源性膀胱神经源性膀胱泌尿系统问题的处理泌尿系统问题的处理神经源性膀胱神经源性膀胱因药物、认知障碍、减少活动或多种神经系统疾病或外伤所因药物、认知障碍、减少活动或多种神经系统疾病或外伤所引起引起排尿功能减弱或丧失排尿功能减弱或丧失尿道括约肌的障碍尿道括约肌的障碍最终表现为尿失禁或尿潴留最终表现为尿失禁或尿潴留上运动神经元综合症上运动神经元综合症神经源性膀胱神经源性膀胱症状症状 尿失禁尿失禁疾病早期为尿潴留疾病早期为尿潴留充盈性尿失禁充盈性尿失禁：介于失禁和潴留的中间类型介于失禁和潴留的中间类型体征体征无特殊体征无特殊体征神经源性膀胱神经源性膀胱传统分类传统分类感觉麻痹性膀胱感觉麻痹性膀胱运动麻痹性膀胱运动麻痹性膀胱反射性膀胱反射性膀胱无抑制性膀胱无抑制性膀胱神经源性膀胱神经源性膀胱采用尿流动力学结合膀胱和尿道功能采用尿流动力学结合膀胱和尿道功能逼尿肌和括约肌均过度兴奋逼尿肌和括约肌均过度兴奋，反射性膀胱；反射性膀胱；逼尿肌兴奋逼尿肌兴奋、括约肌松弛，小膀胱或膀胱挛缩；括约肌松弛，小膀胱或膀胱挛缩；逼尿肌松弛，括约肌兴奋，运动麻痹性膀胱；逼尿肌松弛，括约肌兴奋，运动麻痹性膀胱；逼尿肌和括约肌均松弛，无抑制性膀胱，在临床上治疗最逼尿肌和括约肌均松弛，无抑制性膀胱，在临床上治疗最困难困难神经源性膀胱神经源性膀胱康复评定康复评定尿流动力学是运用流体力学、电生理及神经生理学原理和尿流动力学是运用流体力学、电生理及神经生理学原理和方法方法评估膀胱功能最重要的方法评估膀胱功能最重要的方法尿流率尿流率膀胱压力容积膀胱压力容积尿道压力分布尿道压力分布括约肌肌电图括约肌肌电图尿流率尿流率单位时间排出的尿量（单位单位时间排出的尿量（单位ml/sml/s）下尿路的总体功能情况下尿路的总体功能情况最大尿流率、尿流时间及排量最大尿流率、尿流时间及排量受性别、受性别、年龄和排尿年龄和排尿等因素等因素影响影响膀胱压力容积膀胱压力容积膀胱压膀胱压、直肠压（腹压）直肠压（腹压）、逼尿肌压（膀胱压减去直肠压）逼尿肌压（膀胱压减去直肠压）正常压力容积正常压力容积无残余尿；无残余尿；膀胱充盈期内压维持膀胱充盈期内压维持515cm/H2O515cm/H2O，顺应性良好；，顺应性良好；没有无抑制性收缩；没有无抑制性收缩；膀胱充盈过程中，最初出现排尿感觉时容量为膀胱充盈过程中，最初出现排尿感觉时容量为100200ml100200ml；膀胱总容量膀胱总容量400500ml400500ml；排尿及中止排尿受意识控制。排尿及中止排尿受意识控制。尿道压力分布尿道压力分布最大尿道闭合压最大尿道闭合压50130cm H2O50130cm H2O（女性（女性6070cm H2O6070cm H2O）；）；功能性尿道长度男性功能性尿道长度男性5.45.40.8cm0.8cm，女性女性3.73.70.5cm0.5cm括约肌肌电图括约肌肌电图表面电极表面电极肛门测定肛门括约肌肌电活动肛门测定肛门括约肌肌电活动用针电极经会阴部直接插入尿道外括约肌用针电极经会阴部直接插入尿道外括约肌正常排尿周期正常排尿周期膀胱充盈期间膀胱充盈期间尿道外括约肌呈持续活动尿道外括约肌呈持续活动排尿时肌电活动突然中止排尿时肌电活动突然中止括约肌肌电图括约肌肌电图病理表现病理表现逼尿肌收缩时，括约肌肌电活动同时增强，即逼尿肌逼尿肌收缩时，括约肌肌电活动同时增强，即逼尿肌-括括约肌协同失调；约肌协同失调；膀胱充盈过程中，突然出现括约肌肌电活动静止，患者膀胱充盈过程中，突然出现括约肌肌电活动静止，患者出现不自主漏尿。出现不自主漏尿。尿流动力学、超或线联合尿流动力学、超或线联合稀释的碘溶液代替生理盐水充盈膀胱稀释的碘溶液代替生理盐水充盈膀胱可收集较全面的资料可收集较全面的资料神经源性膀胱神经源性膀胱治疗原则治疗原则纠正逼尿肌和括约肌的活动异常纠正逼尿肌和括约肌的活动异常恢复协同活动恢复协同活动保持膀胱容量达到保持膀胱容量达到300-400 ml300-400 ml避免尿失禁和尿潴留。避免尿失禁和尿潴留。神经源性膀胱神经源性膀胱建立定时定量饮水和定时排尿制度：建立定时定量饮水和定时排尿制度：一般每次饮水量在一般每次饮水量在400 ml400 ml左右，饮水后左右，饮水后24 h24 h排尿。排尿。膀胱扣击膀胱扣击、膀胱加压手法膀胱加压手法药物药物胆碱能制剂胆碱能制剂，用于逼尿肌松弛者用于逼尿肌松弛者抗胆碱能药物（阿托品等）抗胆碱能药物（阿托品等），用于膀胱痉挛者用于膀胱痉挛者括约肌松弛者括约肌松弛者可考虑可考虑肾上腺素能药物和肾上腺素能药物和受体激动剂受体激动剂清洁导尿（间歇导尿清洁导尿（间歇导尿）电刺激则直接作用于膀胱及骶神经运动支，用于逼尿肌活动电刺激则直接作用于膀胱及骶神经运动支，用于逼尿肌活动减弱者。减弱者。手术手术集尿袋或集尿垫集尿袋或集尿垫神经源性膀胱神经源性膀胱菌尿和泌尿系统感染菌尿和泌尿系统感染 菌尿和泌尿系统感染是脊髓损伤患者菌尿和泌尿系统感染是脊髓损伤患者的常见问题的常见问题菌尿无症状者菌尿无症状者：不主张预防应用抗菌素。不主张预防应用抗菌素。有症状的泌尿系统感染有症状的泌尿系统感染：需要在尿培养确定细菌种类和药敏后，静脉注射抗菌需要在尿培养确定细菌种类和药敏后，静脉注射抗菌药物治疗药物治疗膀胱冲洗膀胱冲洗400ml400ml生理盐水缓慢滴入，保留生理盐水缓慢滴入，保留10-15 min10-15 min后排出后排出神经源性直肠神经源性直肠排便功能障碍排便功能障碍神经源性直肠神经源性直肠控制直肠功能的中枢神经系统或周围神经受到损害控制直肠功能的中枢神经系统或周围神经受到损害直肠功能障碍直肠功能障碍主要表现为便秘，大便失禁少见。主要表现为便秘，大便失禁少见。神经源性直肠神经源性直肠病史病史上运动神经元综合症（脑损伤、脊髓损伤）上运动神经元综合症（脑损伤、脊髓损伤）会阴神经会阴神经、下痔神经损伤等下痔神经损伤等患者多数表现为缺乏排便意识。患者多数表现为缺乏排便意识。神经源性直肠神经源性直肠上运动神经元上运动神经元损伤损伤肛门括约肌肛门括约肌痉挛痉挛自主神经调节异常自主神经调节异常肠道蠕动排空机制障碍肠道蠕动排空机制障碍排便阻力增大排便阻力增大排便阻力增大排便阻力增大便秘便秘便秘便秘神经源性直肠神经源性直肠脊髓休克脊髓休克脑损伤早期脑损伤早期会阴神经或会阴神经或下痔神经损伤下痔神经损伤肛门括约肌松弛肛门括约肌松弛排便动力障碍排便动力障碍便秘便秘便秘便秘肠道激惹的情况下肠道激惹的情况下（感染、损伤等）（感染、损伤等）大便失禁大便失禁大便失禁大便失禁神经源性直肠神经源性直肠康复评定康复评定肛门括约肌张力：进行肛门指诊肛门括约肌张力：进行肛门指诊肛门和会阴区感觉肛门和会阴区感觉球球-肛门反射检查肛门反射检查神经源性直肠神经源性直肠改变饮食结构改变饮食结构肛门牵张肛门牵张药物治疗药物治疗适当增加体力活动，或腹部按摩等局部刺激，促进肠道感觉反馈适当增加体力活动，或腹部按摩等局部刺激，促进肠道感觉反馈传入和传出反射，加强肠道蠕动动力传入和传出反射，加强肠道蠕动动力肛门括约肌和盆底肌肌力训练肛门括约肌和盆底肌肌力训练体位体位尽量采用坐位排便以利用重力作用，体弱或病重者可以采用靠尽量采用坐位排便以利用重力作用，体弱或病重者可以采用靠坐的方式。坐的方式。排便反射排便反射性功能障碍及康复性功能障碍及康复性功能障碍与康复性功能障碍与康复损伤平面及严重程度与性功能障碍的关系损伤平面及严重程度与性功能障碍的关系T10L2T10L2平面以上完全性脊髓损伤使男女生殖器感觉全部丧失。平面以上完全性脊髓损伤使男女生殖器感觉全部丧失。S2-4 S2-4 平面的完全性损伤者生殖器感觉完全丧失平面的完全性损伤者生殖器感觉完全丧失L2-S1L2-S1平面的完全性损伤者出现分离反应平面的完全性损伤者出现分离反应T10-12T10-12的完全性损伤可使交感神经活动丧失的完全性损伤可使交感神经活动丧失T12T12以下完全性损伤后，心理性阴茎勃起可以还存在，但这种勃以下完全性损伤后，心理性阴茎勃起可以还存在，但这种勃起的时间较短起的时间较短性功能障碍与康复性功能障碍与康复男性性功能障碍男性性功能障碍勃起：勃起是一种血管现象勃起：勃起是一种血管现象反射性勃起和心理性（精神性）勃起反射性勃起和心理性（精神性）勃起脊髓的勃起中枢与脊髓的勃起中枢与T11 T11 L2 L2 的交感神经节前纤维以及的交感神经节前纤维以及S2 S2 S4 S4 的副交感神经相关的副交感神经相关射精：射精：主要受交感神经控制主要受交感神经控制包括膀胱颈关闭、躯体反射和海绵体肌肉、精囊和输包括膀胱颈关闭、躯体反射和海绵体肌肉、精囊和输精管的协同收缩精管的协同收缩性功能障碍与康复性功能障碍与康复性交：不完全性下运动神经元损害者有阴茎勃起者性交：不完全性下运动神经元损害者有阴茎勃起者80%80%可以可以性交性交睾丸及激素功能睾丸及激素功能损伤后睾丸产生精子的能力降低损伤后睾丸产生精子的能力降低成年人可以出现睾丸间质组织硬化，间质细胞和小管萎缩成年人可以出现睾丸间质组织硬化，间质细胞和小管萎缩青少年可以发生睾丸发育障碍。青少年可以发生睾丸发育障碍。性功能障碍与康复性功能障碍与康复女性性功能障碍女性性功能障碍生育：生育：脊髓损伤对女性患者的生育无影响，月经一般在年脊髓损伤对女性患者的生育无影响，月经一般在年内恢复正常，平均为内恢复正常，平均为5 56 6个月个月性反应性反应外生殖器在外生殖器在T12 T12 以上水平可以有反射性分泌液，在以上水平可以有反射性分泌液，在L1 L1 以下水平可以有心理性分泌以下水平可以有心理性分泌合并征合并征女性怀孕期间，贫血、液体潴留和体重增加均能使压女性怀孕期间，贫血、液体潴留和体重增加均能使压疮更易发生疮更易发生性功能障碍与康复性功能障碍与康复分娩：根据脊髓损伤水平高低分娩：根据脊髓损伤水平高低T10 T10 以上水平损伤者以上水平损伤者下腹部感觉丧失下腹部感觉丧失不能感受子宫收缩不能感受子宫收缩可能在不被发现的情况下早产可能在不被发现的情况下早产：因为羊膜的破裂可能和尿失禁相混而不能区分因为羊膜的破裂可能和尿失禁相混而不能区分6 6 以上者应考虑采用硬膜外麻醉或静脉内降压药物。如以上者应考虑采用硬膜外麻醉或静脉内降压药物。如果腹部肌肉麻痹，可能必须使用产钳。果腹部肌肉麻痹，可能必须使用产钳。10 10 11 11 水平时，必须进行剖腹产。水平时，必须进行剖腹产。12 12 以下会阴部麻痹以下会阴部麻痹，分娩时可能会导致会阴撕裂。分娩时可能会导致会阴撕裂。性功能障碍与康复性功能障碍与康复心理和行为治疗心理和行为治疗心血管问题及康复心血管问题及康复心血管问题及康复心血管问题及康复胸髓平面以上的损伤胸髓平面以上的损伤：T6 T6 平面以上平面以上：交感神经完全失去高级控制交感神经完全失去高级控制机体的应激能力和血管舒缩能力异常。机体的应激能力和血管舒缩能力异常。T6 T6 平面以下平面以下：部分交感神经失控部分交感神经失控腰骶平面损伤不影响交感神经系统腰骶平面损伤不影响交感神经系统损害下肢血管控制能力。损害下肢血管控制能力。心血管问题及康复心血管问题及康复时间因素时间因素：在脊髓休克恢复后，节段性交感神经功能逐步恢复，心血在脊髓休克恢复后，节段性交感神经功能逐步恢复，心血管功能也逐步得到恢复，最终达到稳定平衡状态管功能也逐步得到恢复，最终达到稳定平衡状态年龄因素年龄因素：老年性心脏功能减退在脊髓损伤后将进一步加剧老年性心脏功能减退在脊髓损伤后将进一步加剧容易发生冠心病、高血压病以及心衰容易发生冠心病、高血压病以及心衰常见心血管合并症的处理常见心血管合并症的处理维持适当的呼吸，保证血氧含量维持适当的呼吸，保证血氧含量减轻心脏负荷减轻心脏负荷应激处理能力训练，注意排便和排尿时的用力程度应激处理能力训练，注意排便和排尿时的用力程度保持足够的血容量，维持水电介质平衡保持足够的血容量，维持水电介质平衡避免刺激迷走神经，先吸氧，然后吸痰；避免刺激迷走神经，先吸氧，然后吸痰；随时备用阿托品，以防心动过缓；随时备用阿托品，以防心动过缓；翻身小心，避免过分刺激；翻身小心，避免过分刺激；连续心电监护；连续心电监护；药物治疗。药物治疗。运动治疗：运动治疗：早期非瘫痪肢体活动可以减轻低血压和心动过缓早期非瘫痪肢体活动可以减轻低血压和心动过缓常见心血管合并症的处理常见心血管合并症的处理水肿：多发生于下肢水肿：多发生于下肢体位性低血压：常见于损伤后刚开始恢复活动时体位性低血压：常见于损伤后刚开始恢复活动时自主神经反射异常：多见于自主神经反射异常：多见于T6 T6 水平以上损伤，脊髓休克期水平以上损伤，脊髓休克期过后即可发生过后即可发生血栓性疾病：主要为深部静脉血栓。血栓性疾病：主要为深部静脉血栓。体温调节障碍、异位骨化、迟发性神经功能恶化体温调节障碍、异位骨化、迟发性神经功能恶化等问题等问题体温调节障碍与康复体温调节障碍与康复体温调节中枢位于下丘脑体温调节中枢位于下丘脑脊髓损伤后脊髓损伤后体温调节中枢对于体温的调节作用失去控制体温调节中枢对于体温的调节作用失去控制变温血症变温血症即体温受环境温度的影响而变化。即体温受环境温度的影响而变化。体温调节障碍与康复体温调节障碍与康复老年患者老年患者3535的体温的体温体温达到体温达到37.537.5便可能为明显高热便可能为明显高热损伤后早期的低体温损伤后早期的低体温导致机体功能的明显下降导致机体功能的明显下降汗腺功能障碍汗腺功能障碍体温调节障碍与康复体温调节障碍与康复适当的衣着适当的衣着四肢瘫患者当气温在四肢瘫患者当气温在2121时，时，需要需要保暖保暖患者外出时尤其要注意保暖。患者外出时尤其要注意保暖。保持皮肤干燥，防止受凉。保持皮肤干燥，防止受凉。麻痹平面以上出汗，平面以下受寒的情况。麻痹平面以上出汗，平面以下受寒的情况。过度出汗有可能是交感神经神经系统过度兴奋的表现过度出汗有可能是交感神经神经系统过度兴奋的表现天气炎热时要注意散热天气炎热时要注意散热，一般以物理降温为主。一般以物理降温为主。原因不明的发热首先要考虑是否发生感染原因不明的发热首先要考虑是否发生感染异位骨化异位骨化原因不明原因不明炎性反应引起炎性反应引起组织水肿及细组织水肿及细胞化生胞化生形成不成熟结形成不成熟结缔组织、软骨缔组织、软骨与骨与骨异位骨化异位骨化病理改变病理改变发生在肌肉周围发生在肌肉周围逐渐与肌肉分开逐渐与肌肉分开可包裹部分萎缩的肌肉纤维可包裹部分萎缩的肌肉纤维分为分为4 4期期期期：主要为软组织炎性反应，生化检查有碱性主要为软组织炎性反应，生化检查有碱性 磷酸酶增高磷酸酶增高期期：线检查为阳性线检查为阳性期期：关节活动明显受限。关节活动明显受限。期期：疼痛基本消失，病变组织硬化，线可见疼痛基本消失，病变组织硬化，线可见 病变部位骨性改变。病变部位骨性改变。异位骨化异位骨化治疗原则治疗原则药物：药物：依地酸二钠依地酸二钠，延缓异位骨化的进展延缓异位骨化的进展手术：手术：IVIV期期理疗理疗：可以帮助减轻局部症状可以帮助减轻局部症状早期（早期（期）最常用的是局部冷疗，即冰水局部期）最常用的是局部冷疗，即冰水局部冷敷冷敷期时可以采用其它温热疗法期时可以采用其它温热疗法主动运动主动运动迟发性神经功能恶化迟发性神经功能恶化在损伤数年后出现在损伤数年后出现感觉改变感觉改变运动改变运动改变两者皆有两者皆有定期对全身感觉和运动功能进评估定期对全身感觉和运动功能进评估脊髓损伤的老龄问题脊髓损伤的老龄问题关节退化关节退化皮肤衰老皮肤衰老：压疮压疮呼吸：呼吸：呼吸贮备能力降低呼吸贮备能力降低肠运动肠运动：便秘便秘神经源性膀胱神经源性膀胱：膀胱癌膀胱癌，特别是有膀胱炎病史者更为常见特别是有膀胱炎病史者更为常见慢性疼痛慢性疼痛常用操作技术常用操作技术清洁导尿技术清洁导尿技术间歇导尿间歇导尿非医务人员（患者、亲属或陪护者）非医务人员（患者、亲属或陪护者）不留置导尿管不留置导尿管减少患者对医务人员的依赖性减少患者对医务人员的依赖性提高患者的生活独立性提高患者的生活独立性清洁导尿技术清洁导尿技术准备导尿管准备导尿管清洁会阴，清洁操作者的双手清洁会阴，清洁操作者的双手插入前可在导尿管外部涂搽润滑油插入前可在导尿管外部涂搽润滑油手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出清洁导尿技术清洁导尿技术适应症适应症禁忌症禁忌症使用频率：使用频率：完全不能自主排尿，使用频率可以为完全不能自主排尿，使用频率可以为3434次次/日日部分排尿，使用频率可以为部分排尿，使用频率可以为1212次次/日日每次导尿出的尿液一般以每次导尿出的尿液一般以400 ml400 ml左右（生理性膀胱容量）左右（生理性膀胱容量）为宜为宜残余尿少于残余尿少于80100 ml80100 ml时可以停止清洁导尿时可以停止清洁导尿膀胱控制训练膀胱控制训练膀胱括约肌控制力训练膀胱括约肌控制力训练：常用盆底肌练习法常用盆底肌练习法排尿反射训练排尿反射训练：发现或诱发发现或诱发“触发点触发点”常见的排尿反射常见的排尿反射“触发点触发点”是轻扣耻骨上区、牵拉阴毛、是轻扣耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等代偿性排尿方法训练代偿性排尿方法训练水出入量控制训练水出入量控制训练清洁导尿（间歇性导尿）清洁导尿（间歇性导尿）直肠控制训练直肠控制训练肛门牵张技术肛门牵张技术坐位排便坐位排便定时排便制度定时排便制度药物药物神经阻滞技术神经阻滞技术饮食控制饮食控制运动疗法运动疗法腹部按摩腹部按摩后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPTPPT设计、计划书、策划案、学习课件、各设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a and make it into a film to be used in a wider fieldwider field