帕金森病.ppt

帕金森病帕金森病陈陈彪彪首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院1.讲课讲课内容内容帕金森病的帕金森病的临临床特点、床特点、诊诊断断及治及治疗疗原原则则原原发发性震性震颤颤的的临临床特点及床特点及鉴鉴别别2.掌握重点掌握重点帕金森病的帕金森病的临临床特点、床特点、诊诊断断标标准及治准及治疗疗原原则则原原发发性震性震颤颤与帕金森病的与帕金森病的鉴鉴别别3.病例病例1 1男性，男性，6868岁岁，肢体不自主抖，肢体不自主抖动动 6 6 年；行年；行动动迟缓迟缓，行走困，行走困难难1 1年年特点：特点：n进进行性加重行性加重n症状自左手开始，逐症状自左手开始，逐渐发渐发展至右展至右侧侧肢体肢体n肢体抖肢体抖动动静止静止时时明明显显，情，情绪绪激激动动、紧张时紧张时加重加重n肢体灵活性差，穿衣、系扣、系鞋肢体灵活性差，穿衣、系扣、系鞋带带均有不同均有不同程度的困程度的困难难n行走困行走困难难，身体前，身体前倾倾，步距小，拖步，行走，步距小，拖步，行走时时，右臂右臂摆动摆动减少，减少，转转身困身困难难4.5.流行病学流行病学资资料料患病率：患病率：15-328/十万，十万，55岁岁，1%发发病率：病率：10-21/十万十万/年年流行特征：流行特征：n男男 女；女；n白种人白种人 黄种人黄种人 黑人黑人n年年龄龄：40-5040-50岁岁40/40/十万；十万；50-5950-59岁岁100/100/十十万；万；60-6960-69岁岁250-500/250-500/十万；十万；7070岁岁700/700/十万十万6.帕金森病的病理生化改帕金森病的病理生化改变变 黑黑质质和和蓝蓝斑核含黑色素的多巴胺神斑核含黑色素的多巴胺神经经元大元大量量丧丧失（失（5070）以及胶）以及胶质细质细胞增生胞增生路易氏（路易氏（Lewy）小体：胞）小体：胞桨桨内内圆圆形嗜酸性形嗜酸性致密包含体，周致密包含体，周围围呈呈晕轮晕轮状。含大量共核状。含大量共核蛋白蛋白纹纹状体多巴胺含量状体多巴胺含量显显著减少（著减少（80809999）。）。该该生化异常与生化异常与临临床症状的床症状的严严重程度成正比重程度成正比进进行性多巴胺神行性多巴胺神经经元元变变性和死亡性和死亡 7.帕金森病病理改帕金森病病理改变变8.病史病史 多在多在55岁岁以上以上发发病；病；约约5%为为早早发发性帕金森病；性帕金森病；起病起病缓缓慢，多慢，多为单侧为单侧起病。起病。初期病人出初期病人出现现非特异的症状。非特异的症状。9.帕金森病的帕金森病的临临床特点床特点 静止性震静止性震颤颤 运运动迟缓动迟缓 肌肌张张力增高力增高 姿姿势势平衡障碍平衡障碍10.病例病例2 2 男性，男性，4848岁岁 双上肢不自主抖双上肢不自主抖动动5 5年年特点：特点：n左上肢左上肢4-64-6次次/每秒每秒n静止不静止不动时动时，抖，抖动动明明显显n情情绪紧张时绪紧张时，抖，抖动动加重加重n活活动动后，抖后，抖动动减减轻轻n睡眠后，抖睡眠后，抖动动消失消失11.12.帕金森震帕金森震颤颤 多数患者以震多数患者以震颤为颤为首首发发症状。症状。静止性震静止性震颤颤，4 46 6次次/秒。秒。多多为为不不对对称性。称性。情情绪绪激激动动或精神或精神紧张时紧张时加加剧剧，睡眠，睡眠中可完全消失。中可完全消失。13.病例病例3 3女性，女性，6565岁岁右手不自主抖右手不自主抖动动1010年年 特点：特点：w禁止禁止时时停止或减停止或减轻轻w接近目接近目标时标时，抖，抖动动加重加重w持物持物时时，抖，抖动动尤尤为为明明显显14.15.病例病例4 4 男性，男性，7272岁岁，双上肢不自主抖双上肢不自主抖动动七年七年特点：特点：n双上肢保持固定姿双上肢保持固定姿势时势时，抖，抖动动明明显显n激激动动疲疲劳时劳时加重加重n少量少量饮饮酒后酒后缓缓解解n不伴行不伴行动迟缓动迟缓及肌肉僵直及肌肉僵直n家族中，其父有家族中，其父有类类似病史似病史16.17.原原发发性震性震颤颤原原发发性震性震颤颤：姿：姿势势性震性震颤颤(postural tremor)，做精，做精细动细动作作(action tremor)时时加重，加重，对对称性，以手震称性，以手震颤颤为为主，也可影响主，也可影响头头、发发音、舌、唇等，以及躯干和音、舌、唇等，以及躯干和下肢。激下肢。激动动、疲、疲劳劳可加重，喝酒可减可加重，喝酒可减轻轻震震颤颤。严严重重时时可影响生活功能可影响生活功能生理性震生理性震颤颤：幅度：幅度细细小，自然情况下多小，自然情况下多仅仅能被能被电电生生理理仪仪器器测测得。手外伸、或做精得。手外伸、或做精细动细动作、或作、或紧张紧张焦焦虑虑情况下可放大而肉眼可情况下可放大而肉眼可见见。在一些疾病情况下，如。在一些疾病情况下，如甲亢、低血糖、停甲亢、低血糖、停药药或戒酒或戒酒时时也可出也可出现现。注意与原。注意与原发发性震性震颤鉴别颤鉴别意向性震意向性震颤颤：节节奏性震奏性震颤颤，在接近目，在接近目标时标时加重，与加重，与小小脑脑病病变变有关有关静止性震静止性震颤颤：见见前前18.病例病例5 5 男性，男性，52 52岁岁 双上肢不自主抖双上肢不自主抖动动3 3年，伴活年，伴活动动不灵不灵活活特点：特点：n动动作的作的协调协调性降低性降低n完成精完成精细动细动作困作困难难，如系扣，如系扣时时尤尤为为明明显显n起步困起步困难难，启，启动动后停止困后停止困难难19.20.肌肌强强直直 初期患者感到患肢运初期患者感到患肢运动动不灵活，有僵不灵活，有僵硬或硬或紧张紧张的感的感觉觉，出，出现动现动作困作困难难。对侧对侧肢体的自主运肢体的自主运动动可可诱导诱导出肌出肌张张力力的增高。的增高。“铅铅管管样样强强直直”、“齿轮样齿轮样强强直直”。21.运运动迟缓动迟缓 指指病病人人有有（1 1）运运动动起起动动困困难难和和（2 2）动动作作执执行行困困难难，是是病病人人最最常常见见和和较较特特殊殊的表的表现现。早期以肢体早期以肢体远远端受累端受累 对对左旋多巴治左旋多巴治疗疗反反应应好好22.运运动迟缓动迟缓的具体表的具体表现现w一般性表一般性表现现：n动动作启作启动动困困难难n自自主主动动作作变变慢慢、幅幅度度变变小小n重复重复动动作易疲作易疲劳劳n做序列性做序列性动动作困作困难难n不不能能同同时时做做多多个个动动作作n僵住僵住特殊表特殊表现现：解系鞋解系鞋带带、扣、扣纽纽扣扣难难“小写症小写症”“面具面具脸脸”手手摆动摆动减少减少流涎流涎言言语语减减少少，语语音音低低沉沉、单调单调。23.24.影像学影像学检查检查25.神神经经系系统检查统检查简简短的短的认认知功能知功能检查检查眼共眼共视视运运动动障碍；皮障碍；皮层层感感觉检查觉检查震震颤颤：区：区别类别类型型运运动迟缓动迟缓：对对指指试验试验，轮轮替替试验试验，踏地，踏地试试验验等等肌肌张张力：力：类类型型其它：共其它：共济济失失调调，体位性低血，体位性低血压压26.帕金森病的帕金森病的临临床床诊诊断断标标准准 存在至少两个下列主征：存在至少两个下列主征：静止性震静止性震颤颤、运、运动迟缓动迟缓、齿轮样齿轮样肌肌强强直和姿直和姿势势性反射障碍；但至少要包括性反射障碍；但至少要包括头头 两两项项其中之一。其中之一。没有可以引起没有可以引起继发继发性帕金森病的病因：性帕金森病的病因：如如脑脑外外伤伤、脑脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。一氧化碳中毒等。没有下列体征：没有下列体征：眼外肌麻痹、小眼外肌麻痹、小脑脑征、体位性低血征、体位性低血压压、锥锥体系体系损损害以及肌萎害以及肌萎缩缩。27.帕金森病疾病帕金森病疾病临临床分期床分期 Hoehn-Yahr 疾病分期疾病分期评评分分 nI 期期 ：单侧单侧受影响受影响nII 期期 ：双：双侧侧受影响但无姿受影响但无姿势势平衡障碍平衡障碍 nIII 期期 ：出：出现现姿姿势势平衡障碍平衡障碍nIV 期期：日常生活明日常生活明显显受限，但在他人帮受限，但在他人帮助下仍可助下仍可进进行行 一定活一定活动动nV 期期 ：生活完全不能自理，必：生活完全不能自理，必须须卧床卧床28.定定义义帕金森病帕金森病综综合征合征：以震：以震颤颤、运、运动迟缓动迟缓、肌、肌张张力增高、和平衡障碍力增高、和平衡障碍为临为临床特征的一床特征的一组组疾病症候群。疾病症候群。帕金森病帕金森病：病因不明的帕金森病：病因不明的帕金森病综综合征。合征。继发继发性帕金森病性帕金森病：由已知原因所致的帕金：由已知原因所致的帕金森病森病综综合征，如合征，如脑脑炎或炎或MPTP引起的。引起的。帕金森病叠加帕金森病叠加综综合征或非典型性帕金森病合征或非典型性帕金森病：具有帕金森病具有帕金森病综综合征和其它症状的一合征和其它症状的一组组神神经变经变性疾病。性疾病。29.原原发发性震性震颤颤的的鉴别鉴别特点特点原原发发性震性震颤颤帕金森病帕金森病震震颤颤双双侧侧、肢体或、肢体或头头身、姿身、姿势势性、性、动动作性加重、作性加重、进进展慢展慢单侧单侧、肢体、肢体、静止性、静止性、进进展展快快肌肌张张力力正常正常增高增高运运动迟缓动迟缓无无有有治治疗疗不用、或用心得安等不用、或用心得安等左旋多巴等左旋多巴等预预后后好好差差30.帕金森病的帕金森病的药药物治物治疗疗31.治治疗疗原原则则 临临床前期床前期：n神神经细经细胞胞进进行性行性变变性死亡性死亡n可能至少存在可能至少存在2-52-5年年nPET和和SPECT可能有助于早期可能有助于早期诊诊断断n神神经经保保护护性治性治疗疗的理的理论论基基础础32.帕金森病治帕金森病治疗疗原理原理 治愈性治治愈性治疗疗：修复神修复神经损伤经损伤和恢复神和恢复神经递质经递质传递传递功能，达到治愈疾病的目的功能，达到治愈疾病的目的保保护护性治性治疗疗：阻断和干阻断和干扰扰病因或和病理因病因或和病理因素素对对多巴胺神多巴胺神经经元的元的损伤损伤 对对症治症治疗疗：通通过补过补充外源性多巴或影响多巴充外源性多巴或影响多巴胺代胺代谢谢或信号或信号传递传递，改善，改善临临床症状和体征床症状和体征 外科治外科治疗疗：纠纠正基底正基底节节神神经经冲冲动动信号信号传递传递的的不平衡或不平衡或补补充和修复已充和修复已损损害的多巴胺神害的多巴胺神经经元元 康复治康复治疗疗：增增强强体能和日常生活能力体能和日常生活能力 33.多巴胺的合成和代多巴胺的合成和代谢谢 DA DADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synaptic receptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneAADCTHNQO1reuptakepre-synaptic receptorTyrosine左旋多巴制左旋多巴制剂剂L-DOPAVMT单单胺氧化胺氧化酶酶抑制抑制剂剂PargylineDeprenylSODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受体激多巴胺受体激多巴胺受体激多巴胺受体激动剂动剂动剂动剂34.一、多巴胺受体激一、多巴胺受体激动剂动剂 作用：作用：对对早期病人可早期病人可单单用，也可与多巴制用，也可与多巴制剂剂合合用治用治疗疗中、晚期病人。它不易引起异中、晚期病人。它不易引起异动动症和症状症和症状波波动动，并可推，并可推迟迟和减少多巴制和减少多巴制剂剂的使用。的使用。机制：机制：直接作用突触后多巴胺受体。直接作用突触后多巴胺受体。使用：使用：应应从小从小剂剂量开始，量开始，缓缓慢增加慢增加剂剂量，使用量，使用剂剂量量应应个体化。个体化。副作用：副作用：消化道症状、体位性低血消化道症状、体位性低血压压、幻、幻觉觉及及意意识识模糊等。睡眠模糊等。睡眠发发作是作是值值得注意的副作用。得注意的副作用。35.多巴胺受体激多巴胺受体激动剂动剂 协协良行良行泰舒达泰舒达药药 物物 剂剂 量量 作作 用用 受受 体体 0.25-1mg/dD2+，D1+50-100mg/dD2+，D3+36.二、二、单单胺氧化胺氧化酶酶B抑制抑制剂剂 作用：作用：对对早期病人可早期病人可单单用，也可与多巴制用，也可与多巴制剂剂合用治合用治疗疗中期病人。可能有神中期病人。可能有神经经保保护护作用？作用？它不易引起异它不易引起异动动症和症状波症和症状波动动。机制：机制：抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自抑制多巴胺的氧化降解，减少氧化自由基的生成。由基的生成。使用：使用：司吉林司吉林(seleegiline)、丙炔苯丙胺、丙炔苯丙胺(deprenyl)；5-10mg,两次日。两次日。副作用：副作用：消化道症状、体位性低血消化道症状、体位性低血压压。失睡。失睡多多见见，故不宜晚上用。，故不宜晚上用。37.三、左旋多巴制三、左旋多巴制剂剂 左旋多巴合并多巴脱左旋多巴合并多巴脱羧羧酶酶抑制抑制剂剂是目前最是目前最有效的有效的药药物。物。作用：作用：对对各期病人均有效。但一般主各期病人均有效。但一般主张张在在病人出病人出现现姿姿势势平衡障碍或工作受到影响平衡障碍或工作受到影响时时使用。它使用。它对对运运动迟缓动迟缓和肌和肌强强直直疗疗效好，效好，对对震震颤颤亦有效。亦有效。机制：机制：补补充外源性多巴胺前体充外源性多巴胺前体 药药物：物：左旋多巴左旋多巴+苄丝肼苄丝肼=美多巴美多巴 左旋多巴左旋多巴+卡比多巴卡比多巴=帕金宁帕金宁38.左旋多巴制左旋多巴制剂剂剂剂型型剂剂型：型：n普通普通剂剂型：型：w美多巴：美多巴：200mg左旋多巴左旋多巴+50mg苄丝肼苄丝肼w复方左旋多巴：复方左旋多巴：100mg左旋多巴左旋多巴+25mg苄丝肼苄丝肼n左旋多巴控左旋多巴控释剂释剂：息宁息宁w200mg左旋多巴左旋多巴+50mg卡比多巴卡比多巴n左旋多巴弥散型制左旋多巴弥散型制剂剂或水或水剂剂w100mg左旋多巴左旋多巴+25mg 苄丝肼苄丝肼39.左旋多巴制左旋多巴制剂剂治治疗疗原原则则 治治疗疗原原则则：n以小以小剂剂量量缓缓慢开始，慢开始，剂剂量量应应个体化（病人个体化（病人需求和生活需求和生活质质量），求量），求长长效而不求全效效而不求全效n一般一般62.5-125mg bid62.5-125mg bid，每，每2-42-4天后，加天后，加125mg/125mg/天，以达到能天，以达到能维维持一般生活持一般生活质质量的量的最低最低剂剂量量为维为维持持剂剂量量n饭饭前或前或饭饭后后1 1小小时时服用服用40.左旋多巴制左旋多巴制剂剂副作用副作用消化道症状消化道症状 体位性低血体位性低血压压、心律失常、心律失常 幻幻觉觉、焦、焦虑虑、错错乱乱 剂剂末末现现象、开象、开-关关现现象和异象和异动动症等并症等并发发症症 41.四、儿茶酚甲基四、儿茶酚甲基转转移移酶酶（COMT）抑制）抑制剂剂 作用：作用：增加左旋多巴的生物利用度和作用增加左旋多巴的生物利用度和作用时间时间，而不增加左旋多巴的峰而不增加左旋多巴的峰值值血血桨浓桨浓度；可增加左旋度；可增加左旋多巴通多巴通过过血血脑脑屏障屏障进进入入脑脑；机制：机制：抑制外周和或中枢多巴的降解代抑制外周和或中枢多巴的降解代谢谢，使，使血血浆浆或或脑脑内多巴胺明内多巴胺明显显增加；增加；适用症：适用症：出出现剂现剂末效末效应应或或“开开-关关”现现象象药药物：物：达是美达是美 (Tasmar or Tolcapone)：外周和：外周和中枢抑制中枢抑制剂剂，与左旋多巴同，与左旋多巴同时时服用，服用，100mg 或或 200mg,tid可能可能导导致急性肝坏死致急性肝坏死42.五、其它五、其它对对症治症治疗疗：抗胆碱能抗胆碱能药药物物 1867年年Ordenstein首先使用首先使用 作用：作用：只只对对以震以震颤为颤为主的早期病人有效主的早期病人有效 机制：机制：乙乙酰酰胆碱抑制胆碱抑制剂剂 药药物：物：安坦安坦(2-4mg tid)副作用：副作用：口干、排尿障碍、口干、排尿障碍、扩扩瞳、心瞳、心动动过过速、速、记忆记忆减退、意减退、意识识模糊等。模糊等。对对65岁岁以上和有以上和有认认知障碍者不用知障碍者不用43.五、其它五、其它对对症治症治疗疗：金金钢烷钢烷胺胺 1969年年Schwab等使用等使用 作用：作用：早期病人的运早期病人的运动迟缓动迟缓和震和震颤颤、或与左、或与左旋多巴旋多巴联联合用合用药药，可出，可出现现耐受性。耐受性。机制：机制：弱弱兴奋兴奋性氨基酸受体阻断性氨基酸受体阻断剂剂。药药物：物：金金钢烷钢烷胺胺(50-100mg,bid or tid)(50-100mg,bid or tid)副作用：副作用：少，少，恶恶心、眩心、眩晕晕，可加重精神症状。，可加重精神症状。肾肾功能减退功能减退时时不用。忌急撤不用。忌急撤药药。44.病例病例6 6男性，男性，4343岁岁，经经理理左左侧侧肢体不自主抖肢体不自主抖动动，伴活，伴活动动不灵活不灵活2 2年年如何治如何治疗疗？45.病例病例7 7 男性，男性，69岁岁 肢体不自主抖肢体不自主抖动动6年，行走困年，行走困难难1年年 偶有跌倒偶有跌倒 H&Y 3级级46.六、早期帕金森病的治六、早期帕金森病的治疗疗 非非药药物性治物性治疗疗：n教育、教育、营营养、养、锻练锻练和物理治和物理治疗疗 神神经经保保护护性治性治疗疗：n维维生素生素E和和C,CoQ10 丙炔苯丙胺丙炔苯丙胺多多巴胺受体激巴胺受体激动剂动剂 对对症治症治疗疗：n抗胆碱能抗胆碱能药药物或金物或金钢烷钢烷胺胺 多巴胺受体多巴胺受体激激动剂动剂 左旋多巴制左旋多巴制剂剂 47.影响影响早期治早期治疗疗药药物物选择选择的因素的因素 年年龄龄：小于小于65岁岁 多巴胺受体激多巴胺受体激动剂动剂；大于大于65岁岁左旋多巴制左旋多巴制剂剂 认认知障碍知障碍：没有没有多巴胺受体激多巴胺受体激动剂动剂；有；有 单单用左旋多巴制用左旋多巴制剂剂，且尽量少用其它，且尽量少用其它药药 疾病疾病严严重程度重程度：轻轻多巴胺受体激多巴胺受体激动剂动剂；重重左旋多巴制左旋多巴制剂剂 对对工作的影响工作的影响：有有左旋多巴制左旋多巴制剂剂或多巴胺受或多巴胺受体激体激动剂动剂；无无多巴胺受体激多巴胺受体激动剂动剂 48.七、左旋多巴与七、左旋多巴与药药物引起的并物引起的并发发症症药药效效并并发发症症病程病程 5 5 年年年年剂剂末末现现象象开开关关现现象象异异动动症症僵僵住住现现象象DADA储储存存2.01.37认认知知功功能能障障碍碍1.4749.谢谢 谢谢50.