山西省水利建筑市场企业信用备案表(施工类主表).doc

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备案编号：

山西省水利建筑市场企业信用备案表
(施工类)

企业全称（盖章）：
建 档 日 期：
主项资质等级：
资质证书编号：

山西省水利厅制

填 表 说 明

1、本信用备案表适用于所有在山西省辖区内参与水利建筑市场行为的施工企业。
2、信用备案表由计算机打印，字迹应清晰工整。企业必须如实填写各项内容。
3、《山西省水利建筑市场企业信用备案表》实行分级管理，省水利厅负责办理施工总承包特级、一级、二级，专业承包一级、二级企业信用备案表的发放及管理工作；各市水行政主管部门负责办理辖区内施工总承包三级企业，专业承包三级企业以及建筑业劳务分包企业信用备案表的发放及管理工作。
外埠入晋施工企业的信用备案表由省水利厅统一发放和管理。
4、省水利厅负责办理的《山西省水利建筑市场企业信用备案表》一式两份，一份施工企业持有，一份省厅归档；各市水利（务）局负责办理的《山西省水利建筑市场企业信用备案表》一式三份，一份施工企业持有，一份市水利（务）局归档，一份由市水利（务）局每季度末报省水利厅备案。
5、本信用备案表封面的备案编号由受理机关统一编号。
6、表格内数据填写均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。
7、表格不够填时，可复印续填。
8、《山西省水利建筑市场企业信用备案表》是企业在山西省水利建筑市场的从业信用凭证，凡在山西省辖区内参与水利工程投标、签订水利工程施工合同，必须持有其有效的《山西省水利建筑市场企业信用备案表》。
9、信用备案表不得伪造、涂改、出租、出借、转让。除办理机关外，其它任何单位和个人不得扣留、收缴。
10、每年一月一日至四月三十日，办理机关将进行年检。凡在上一年度中有搞假标、陪标、窜通投标、贿赂评委、故意压价、围标、哄抬标价、不履行合同、毁约等不良市场行为的，其信用备案一律不予年检。
11、信用备案表有效期三年，到期重新办理备案登记。

企业法定代表人声明
本人 （企业法定代表人）郑重声明：本企业此次填报的《山西省水利建筑市场企业信用备案表》的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受水行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。

企业法定代表人：（签名） （公章）

年 月 日

一、企业基本情况
企 业 名 称

联系电话

经 济 性 质

成立时间

营业执照注册号

开户银行及账号

注册资金

详细地址

邮编

经营
范围
主
营

兼
营

经营期限

资 质 等 级
主项

资质证
书编号

有效期限

水利

承包工程范围
主
项

增
项

安全资格证
证 书 编 号

有 效期 限

发证
机关

质量管理体系
符 合 标 准

注册号

有效期限

人
员
情
况
共有在职职工 人，其中：管理人员 人，技术人员 人，外聘 人
有
职
称
人
员
工程技术人员
财会人员
其它技术人员
高级
中级
中级
以下
高级
中级
中级
以下
高级
中级
中级
以下

资金及经营情况
资产总额 万元
资 本 金 万元
流动资金 万元
所有者权益 万元
国家资本金 万元
利润总额 万元
负债总额 万元
法人资本金 万元
所得税 万元
资产负债率 %
个人资本金 万元
净利润 万元
资产保值增值率 %
外商资本金 万元
实收资本 万元
累计拖欠工程款 万元
营 业 盈 余 万元
资本收益率 %
二、企业法定代表人简况
姓 名

性 别

出生年月

照片
职 务

职 称

文化程度

何时何校
何专业毕业

工程管理资历
年
传 真

电话

手 机

主要
简
历
从何年何月至何年何月
在何单位从事何种工作、任何职务

身份证复印件

本人签章
年 月 日
三、企业主要技术负责人简况
姓 名

性 别

出生年月

照片
职 务

职 称

文化程度

何时何校
何专业毕业

工程管理资历
年
传 真

电话

手 机

工
作
简
历
从何年何月至何年何月
在何单位从事何种工作、任何职务

身份证复印件

本人签名
年 月 日
四、企业主要财务负责人简况
姓 名

性 别

出生年月

照片
职 务

职 称

文化程度

何时何校
何专业毕业

工程管理资历
年
传 真

电话

手 机

工
作
简
历
从何年何月至何年何月
在何单位从事何种工作、任何职务

身份证复印件

本人签名
年 月 日

五、企业近三年承建的代表性工程及其质量证明
工程名称

建设地点

造价（万元）

开、竣工日期

建设内容

质量评定结果

验收情况

质量监督机构
评价：

经办人：                 联系电话：   
  年    月   日（单位盖章）

建设单位
评价：

经办人：                联系电话：      
 年    月    日（单位盖章）

奖惩情况

（企业在质量考核、安全生产、文明施工、各项检查评比以及在招投标活动中所获得的奖励或受到的处罚）（可附复印件）

 六、企业近五年的主要水利工程业绩
序
号
工程名称
建设规模
合同价
（万元）
结算价（万元）
开、竣
工日期
质量
评定
建设单位
及办公电话

七、企业项目经理及注册建造师名单
序
号
姓 名
职别
专业
身份证号码
注册证书编号
（加盖执业印章）
是否
离退休

八、水行政主管部门意见
企
业
所
在
地
水
行
政
主
管
部
门
情
况
核
实
意
见
（外埠入晋施工企业由省级水行政主管部门对从业单位登记情况属实性签署意见并加盖公章；省内企业由属地市级水行政主管部门对从业单位登记情况属实性签署意见并加盖公章）

（公章）
年 月 日
受
理
机
关
备
案
意
见

（公章）
年 月 日
附件：
主管部门年检意见
年度
年 检 评 价 意 见
评价（诚信、安全、质量等）：

年度

（公 章）
年 月 日

年度

（公 章）
年 月 日

年度

（公 章）
年 月 日
（本表由备案办理机关年检时填写）
授 权 委 托 书

法定代表人
（身份证号： ）授权我单位职工
（身份证号： ）办理我单位山西省水利建筑市场企业信用备案有关事宜。

委 托 人签字：

被委托人签字：

被委托人身份证复印件：

被委托人身份证明
（可为工作单位为本单位的职称证书或三险一金证明）
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