9术中知晓.ppt

皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室术术 中中 知知 晓晓随州中心医院麻醉科随州中心医院麻醉科葛凌燕葛凌燕皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室术中知晓是一项严重的全麻并发症，会对患者造成严重的心理和精神障碍防治术中知晓是提高麻醉质量的任务之一概述概述皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室麻醉术中知晓（简称术中知晓）是指全身麻醉后病人能回忆术中发生的事情，并能告知有无疼痛等情况，是全麻手术中病人意识存在的标志。1950年Winter bottom首次报道一例使用箭毒的女性发生术中知晓。国内最早进行术中知晓临床研究的是王伏虎、张国楼 1992年发表了麻醉手术期间的知晓-165例普鲁卡因静脉复合麻醉的临床调查。定义定义皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室发发 生生 率率麻醉术中知晓是一项严重危害大众健康的麻醉并发症，是麻醉医生迫切需要解决的一个全球性难题。最近几年国外文献报道，术中知晓发生率在0.08%0.7%不等。在特定情况下术中知晓的发生率较高，包括严重创伤手术，产科手术和心脏手术，这些情况下患者耐受麻醉的能力下降，导致术中用药量减少因而易出现术中术美国知晓。美国心脏手术术中知晓的发生率可达1以上，而国内心脏手术高达6。皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室危危 害害由于对手术过程存在不同程度的记忆，这种意外的体验对患者来说是一种强烈的应激源，因此术中知晓对病人可造成轻重不一的精神伤害或心理障碍，如患者术后诉说术中疼痛，有的术后整日啼哭诉痛，连续噩梦，出现恐手术及恐医院症，并可引起各种神经官能症，包括抑郁、焦虑、对死亡的恐惧等。有知晓存在的患者，特别是由此而带来严重创伤体验的患者，在术后可能会发展成为一种创伤后应激紊乱综合征（Post traumatic Stress Disorder，PTSD），这是一种严重的心理精神障碍，与经历过战争，巨大天灾等有同样后果。皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室发生术中知晓的因素：发生术中知晓的因素：术中产生知晓的原因很多，从理论上讲，发生术中知晓的根本原因就是大脑皮质组织内麻醉药物的浓度在维持有效麻醉深度时的持续性或阶段性不足，未能使高级中枢神经系统在手术全过程中持续抑制达到意识消失的状态。皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室发生术中知晓的因素：发生术中知晓的因素：临床上，全身麻醉技术基本以复合麻醉为主，主要把强效麻醉性镇痛药与肌肉松弛药联合使用，大大减少了全身麻醉药的用量，多种药物的复合应用又使乙醚吸入麻醉的典型分期、分级的经典标准失去了判断全麻深浅的意义。到目前为止仍未总结出一套判断复合麻醉深度的标准，临床上麻醉师们仍在利用自己的经验来进行判断，这就给术中知晓的发生留下了隐患。皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室发生术中知晓的因素：发生术中知晓的因素：主要原因可能包括以下方面：1麻醉诱导期：大部分静脉麻醉药起效迅速，但作用时间较短，经静脉注射后一次臂一脑循环时间即可使病人意识消失，如果插管时间过长或其他原因插管延迟，部分病人可能已出现意识恢复。2麻醉诱导期与手术开始时间间隙太长：此期一般不需追加麻醉药，在足量肌松剂与麻醉性镇痛药的作用下，掩盖了浅麻醉的体征，以及忽略了中枢神经系统的抑制作用。皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室发生术中知晓的因素：发生术中知晓的因素：3由于考虑有些病人的身体状况，静脉全麻药及吸入麻药用量过少，导致麻醉过浅。4过早停药：由于担心病人术后苏醒延迟过早停药，造成病人意识过早恢复。5个别病人由于渴望知道病情与手术结果，稍有记忆就会注意周围环境及医务人员之间的谈话6根据生命体征判断，麻醉剂量已足够，但患者还是出现术中知晓，此种情况较难解释。皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室调查方法调查方法术后访视访视时间：意识恢复时即进行，但大多数病人此时可能仍然处于嗜睡状态，访视结果可能会不可靠。术中知晓的记忆可能延迟，只有约13的知晓病例是在出PACU前确定的，另有约13的知晓病例是在术后12周才报告的。通常认为术后第一天和一周左右访视较为合理。皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室调查方法调查方法术后调查用语1.What is the last thing you remembered before you went to sleep?2.What is the first thing you remembered when you woke up?3.Can you remember anything between these two periods?4.Did you dream during your operation?5.What was the worst thing about your operation?皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室术中知晓的预防术中知晓的预防 2005年10月美国麻醉医师协会（ASA）通过了“关于术中知晓和脑功能监测的指导意见”（Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring）。指导意见建议麻醉医生在实施全身麻醉前要评价和判断每一个病人发生知晓的危险程度。术中知晓高危险性的病人术前应告之术中有发生知晓的术中知晓高危险性的病人术前应告之术中有发生知晓的可能性可能性。皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室术中知晓的预防(1)在术前术中须应用具有遗忘作用的药物，如咪达唑仑；(2)合理使用肌松药和镇痛药及其他静脉麻醉药；如果是短效药物要即时追加；(3)检查麻醉机装置，确保麻醉机给予的麻醉药浓度；(4)认真关注手术过程，熟悉手术进度，当手术进入明显伤害性刺激期间，必须保证麻醉深度(5)手术临结束前避免过早停药，手术结束时要使肌松在意识恢复之前恢复皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室术中知晓的预防(6)应用镇静深度监测仪：脑电双频谱指数(BIS)可减少术中知晓的发生率(但BIS监测的成本较高，目前尚无可能为每位手术患者都进行此项监测)皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室监测方法监测方法额肌肌电(frotalis spontaneous lectromyography，SEMG)：额部肌活动强弱往往随着麻醉深度的变化而变化。因此可以利用其张力一定程度的推测麻醉深度。研究表明，SEMG能监测神志的消失和恢复，但受肌松药和阿片类药物影响。皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室监测方法监测方法心率变异性(heart rate variability，HRV)：心率变异性指逐次心跳之间的微小变异，是测定心脏自主神经张力和均衡性的一种较敏感的无创监测方法。功率谱中高频段(hight frequency，HF)，是迷走神经活动的指标，低频段(1ow frequency，LF)(包括低频和中频median frequency，MF)，反映体温调节、压力反射及呼吸运动等多因素的影响。随麻醉加深，自主神经张力降低，表现为自主神经的均衡性向迷走神经占优势的方向转移，LFHF值下降。目前认为HRV 可以作为全麻期间反映患者疼痛状况的指标，用以评价麻醉深度的变化。皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室监测方法监测方法脑电指标：脑电指标包括脑电图(EEG)、听觉诱发电位(auditory evoked Po entials，AEP)、脑电双频谱指数(bispectral analysis，BIS)等。近年发展起来的众多监测麻醉深度的神经电生理指标，如脑电功率谱、BIS、AEP、脑电非线性动力学分析参数、熵(Entropy)、脑功能状态指数(CSI)等。尽管还不是理想的麻醉深度的监测指标，但至少可以作为麻醉镇静深度或大脑功能状态的客观指标。皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室监测方法监测方法一个理想的监测麻醉深度的指标：与麻醉药物(镇静和镇痛)的血药浓度变化相关；与意识及镇静水平变化相关；与伤害性刺激强度变化相关；目前任何一个单一指标都不可能达到监测麻醉深目前任何一个单一指标都不可能达到监测麻醉深度的理想标准。度的理想标准。皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室影响影响BIS的因素的因素 1.EMG和神经肌肉阻滞药前额肌肉过分活动可以增加BIS值（EMG伪差）。肌肉松弛药消除EMG伪差可能导致BIS值下降，在没有EMG伪差存在的稳定全麻状态时，用肌松药本身对BIS没有影响。2.电器医疗设备产生的电机械性伪差可以增加BIS值。如：起搏器、鼓风式温毯机、外科导航系统。3.麻醉药氯胺酮可以增加BIS值。氟烷可导致比等效剂量的异氟烷和七氟烷更高的BIS值。皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室影响影响BIS的因素的因素4.临床情况某些严重的临床状况可以伴有低的BIS值：心跳骤停、低血容量、脑缺血、低血糖、低温。用抗惊厥药的病人在低BIS值下发生知晓。有神经功能障碍的病人要慎重解释BIS值。皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室影响影响BIS的因素的因素一项多中心大样本临床研究表明，国人丙泊酚靶控输注下意识消失界点对应的丙泊酚血浆和效应室EC50分别是3.8 和2.2gml-1。50%患者意识消失的BIS是58.4。4mg/kg/h，发生术中知晓可能大大增加。皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室血液稀释对血液稀释对BIS的影响的影响急性超容血液稀释使丙泊酚的麻醉作用增强，表现为维持丙泊酚TCI效应室浓度不变，但血液稀释后BIS和AAI均明显降低。皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室术中知晓的治疗及防止医疗纠纷的措施术中知晓的治疗及防止医疗纠纷的措施1护送过程中给予心理安慰。2术后第1天随访患者解释术中发生情况，例如：在严重创伤、低血容量以及心脏储备较差的患者，为了保证患者的血流动力学稳定，麻醉医师有意识地减浅麻醉。3麻醉前向患者讲明全麻术中知晓，属于全身麻醉并发症；告诉患者全麻可能存在术中知晓：创伤、剖宫产或心脏手术患者，麻醉深度往往较浅，麻醉中知晓发生的可能性较大。皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室术中知晓的治疗及防止医疗纠纷的措施术中知晓的治疗及防止医疗纠纷的措施4术中不要评论患者，在足够的麻醉深度下，听觉认知过程可能仍然存在，不良印象或伤害性评论可被患者记住，如表现为显性记忆，患者可能诉讼，引起医疗纠纷，如表现为隐性记忆，可能导致心理创伤。手术麻醉期间，同患者接触的所有医护人员需约束自己的言行，所有不尊重患者或可导致患者精神创伤的评论必须禁止。皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室术中知晓未知原因客观存在 如何防治任重道远 谢谢谢谢!皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室皖南医学院临床麻醉与危重病学教研室谢谢！