猝死.ppt11.ppt

猝死猝死 王锡富 上饶市人民医院病例一病例一 XX，男性，18岁，发现神志不清、大动脉搏动消失、呼吸停止10分钟于2016.04.29，07:13入我院急诊科。现病史：患者因连续72小时上网后出现神志不清于2015.04.27送入我院住院诊疗，入院时已恢复正常，行多项检查无明显异常，为明确诊断行动态脑电图检查，由于患者嫌病房吵闹，与其母外出住宾馆，29日6时50余，其母发现患者神志不清、呼吸呈点头样、大动脉搏动消失，即呼叫120后转我院。既往史：既往体健，否认其他急慢性疾病，有长期上网不良嗜好。 page 2这种病人在急诊科常见怎么办有没有希望预后会怎么样 page 3 心心跳跳骤骤停停一一般般指指各各种种原原因因引引起起的的心心脏脏意意外外地地停停搏搏。该该病病人人面面临临着着临临床床死死亡亡，是是临临床床CPCR 的的对象。对象。心心跳跳停停止止一一般般指指恶恶性性肿肿瘤瘤晚晚期期、恶恶液液质质、不不可可逆逆性性疾疾病病晚晚期期或或高高龄龄衰衰老老等等引引起起的的可可预预见见的的心心脏脏停停搏搏。该该病病人人面面临临的的是是生生物物死死亡亡，不不属属于于临临床床CPCR 的对象。的对象。两个概念两个概念抢抢 救救 对对 象象 猝死者(Sudden Death)阻止“提早”出现的突然死亡；挽救“不该”凋谢的健康生命；各种疾病的终末期除外。 page 6一、“生存链”是提高CPCR成功率的唯一途径尽早呼救并到达患者身旁。尽早呼救并到达患者身旁。尽早进行徒手尽早进行徒手CPRCPR。尽早进行电击除颤。尽早进行电击除颤。尽早进行高级生命支持。尽早进行高级生命支持。+完整的心肺复苏后处理（完整的心肺复苏后处理（2015指南）指南） page page page 9心肺复苏愈后关键是什么?时间时间分分分分秒秒秒秒心搏骤停的严重后果以秒计算 1010秒秒意识丧失，突然倒地。3030秒秒全身抽搐。6060秒秒自主呼吸逐渐停止。3 3分钟分钟开始出现脑水肿。6 6分钟分钟开始出现脑细胞死亡。8 8分钟分钟“脑死亡”“植物状态”。强调“黄金黄金8 8分钟分钟”二、快速反应，团队协作施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间；由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、除颤器到位同时进行） page page 11时间就是生命时间就是生命 复苏的成功率与开始CPCR的时间密切相关：心搏骤停后CPCR开始的时间 CPCR成功率 1分钟内 90 4分钟内 60 6分钟内 40 8分钟内 20 10分钟内 page 12 我国学者很早也比较了“A-B-C”和“C-A-B”两种CPR流程抢救心脏骤停（cardiac arrest,CA）病人的效果，发现“C-A-B”的自主循环恢复（restoration of spontaneous circulation,ROSC）率更高2,3。但国内却没有对其进行大样本随机对照研究（RCT）。三、先电击三、先电击 or 先按压先按压 2010 年的指南中，在年的指南中，在 AED 就绪就绪时，应先进行时，应先进行 1.5-3 分钟的分钟的 CPR,然后再除颤。最新版则提出：当施然后再除颤。最新版则提出：当施救者可以立即取得救者可以立即取得 AED 时，对于成时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得器；若不能立刻取得 AED，应该在，应该在他人前往获取以及转变他人前往获取以及转变 AED 的时候的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。尝试进行除颤。 page page page 15四、标准胸外按压 近年来，快速有力不间断胸外按压的重要意义已经被提到前所未有的高度。维持一定的冠脉灌注压（15 mmHg以上）对ROSC是至关重要的。有效按压使心输出量和冠脉灌注压升高，改善氧代谢。2010 年的指南规定胸外按压的下限：频率 100 次/分、深度 5 厘米。临床上普遍存在按压过度的问题，如胸骨和肋骨骨折，同时，施救者也会消耗大量体力，无法保证接下去的按压质量。新的指南提出高质量的心肺复苏，应该有足够的速率和按压幅度：按压速率为 100-120 次/分钟；幅度至少是 5 厘米，不超过 6 厘米。对于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。 page 16N部位：胸骨中线中下部位：胸骨中线中下1/31/3交界处。交界处。N最好采用跪姿，双膝平病人肩部。最好采用跪姿，双膝平病人肩部。N双臂绷直，肘关节不得弯曲。双臂绷直，肘关节不得弯曲。N双臂形成一直线，与患者胸部垂直，用上半身双臂形成一直线，与患者胸部垂直，用上半身重量垂直往下压。重量垂直往下压。N下压和放松时间为下压和放松时间为1:11:1。N两手的手指均应翘起，不接触病人胸壁两手的手指均应翘起，不接触病人胸壁N为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁按压间隙，双手应离开患者胸壁。胸外心脏按压要点胸外心脏按压要点五、胸外按压需有效五、胸外按压需有效 每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上；按压间隙倚靠在患者胸上；为了提高按压效率，减少按压中断十分必要，为了提高按压效率，减少按压中断十分必要，更新版指南提出胸外按压在整体心肺复苏中的目标更新版指南提出胸外按压在整体心肺复苏中的目标比例至少为比例至少为 60%。六、六、瘾君子的福音瘾君子的福音 若患者有疑似生命危险、或与阿片类药物相关的若患者有疑似生命危险、或与阿片类药物相关的紧急情况，应给与紧急情况，应给与纳洛酮纳洛酮。瘾君子的福音！对于已。瘾君子的福音！对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和救者和 BLS 施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。七、药物的使用七、药物的使用 2010 年版指南认为一剂静脉推注的年版指南认为一剂静脉推注的 40 单位加单位加压素可替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。压素可替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南此，加压素已被新版指南除名除名。七、药物的使用七、药物的使用肾上腺素肾上腺素已用于已用于CA有近有近50年历史，但受到质疑，但目前年历史，但受到质疑，但目前仍为仍为CA的首选药物。的首选药物。如持续性如持续性VF或室速，在除颤和应用肾上腺素、血管升压素或室速，在除颤和应用肾上腺素、血管升压素无效时，可考虑使用无效时，可考虑使用胺碘酮。胺碘酮。CPR时胺碘酮原液快速静注时胺碘酮原液快速静注可以减少除颤次数和除颤能量可以减少除颤次数和除颤能量6。有学者发现有学者发现氨茶碱氨茶碱与肾上腺素或与肾上腺素或/和血管升压素联合应用比和血管升压素联合应用比单用标准剂量肾上腺素更能提高单用标准剂量肾上腺素更能提高ROSC率率8、9。肾上腺素。肾上腺素与氨茶碱均可导致心脏过度收缩致舒张障碍，即与氨茶碱均可导致心脏过度收缩致舒张障碍，即“石头心石头心”现象，可能是复苏失败的原因之一，两者合用似有相互现象，可能是复苏失败的原因之一，两者合用似有相互抵消的作用抵消的作用八、关于一些治疗八、关于一些治疗 所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理目标温度管理(TTM)，选定在，选定在32到到36度之间，并至度之间，并至少维持少维持24小时。小时。患者若在急诊科出现患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移，应立即转移到到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。治疗。 page 23心肺复苏后的最佳反应 心肺复苏后最好的情况是患者恢复清醒状态，心肺复苏后最好的情况是患者恢复清醒状态，有知觉和自主呼吸，但仍需进行监护和提供足够有知觉和自主呼吸，但仍需进行监护和提供足够的氧供。包括建立静脉通路，以静滴葡萄糖液为的氧供。包括建立静脉通路，以静滴葡萄糖液为好。好。 page 24 ROSC后后机体将出现一个复杂的病理生理状机体将出现一个复杂的病理生理状态，态，2008年国际复苏联合会等年国际复苏联合会等5个学术组织将其个学术组织将其命名为命名为“CA后综合征后综合征”。病人出现病人出现ROSC只是只是CA后救治的后救治的开始而非终极开始而非终极目标，目标，为了提高出院存活率和争取神经功能预后为了提高出院存活率和争取神经功能预后完好，需要多专科的综合治疗。完好，需要多专科的综合治疗。 page 25自主循环恢复自主循环恢复(ROSC)后，经常会发生心血管功能后，经常会发生心血管功能和血流动力学的紊乱，常见有：低血容量休克、和血流动力学的紊乱，常见有：低血容量休克、心原性休克和与全身炎性反应综合征心原性休克和与全身炎性反应综合征(SIRS)相关相关的血管扩张性休克。的血管扩张性休克。多种致病因素均可导致复苏后综合征的发生：如多种致病因素均可导致复苏后综合征的发生：如无再灌注、再灌注损伤、缺血后代谢产物引起的无再灌注、再灌注损伤、缺血后代谢产物引起的脑中毒及脑中毒及 凝血障碍。凝血障碍。自主循环恢复后，是否会发生复苏后综合征的病自主循环恢复后，是否会发生复苏后综合征的病理变化，还取决于组织器官的缺血程度和缺血时理变化，还取决于组织器官的缺血程度和缺血时间。间。 page 26自主循环恢复后，患者可能在相当长的一段时间自主循环恢复后，患者可能在相当长的一段时间内始终处于昏迷状态。内始终处于昏迷状态。呼吸机辅助呼吸治疗十分必要。呼吸机辅助呼吸治疗十分必要。血流动力学处于不稳定状态，需要维持好的血压血流动力学处于不稳定状态，需要维持好的血压低氧血症和低血压可加速脑损伤低氧血症和低血压可加速脑损伤多数心跳骤停导致的酸血症可以自然缓解，而无多数心跳骤停导致的酸血症可以自然缓解，而无须缓冲液的治疗。须缓冲液的治疗。 page 27CA病因的治疗病因的治疗 引起或促进引起或促进CA的急性病变在的急性病变在CPR后常持续存后常持续存在着，如在着，如ACS、肺疾病、出血、脓毒症、中毒等。、肺疾病、出血、脓毒症、中毒等。如不及时诊断和处理，病情将复杂化，甚至再次如不及时诊断和处理，病情将复杂化，甚至再次CA。病例一、病例一、立即胸外心脏按压球囊面罩加压给养生命体征的监护，建立静脉通路气管插管呼吸机辅助呼吸冰帽药物治疗通知病情危重，转ICU进一步治疗一周后气管切开，转外院行高压氧治疗。 page page 29病例二病例二 涂某某，男性，45岁，心肺复苏术后14小时于2012.08.18 01:30入院。现病史：患者缘于2012.08.15晚上7点多开始出现脐周疼痛不适，伴有恶心无呕吐，2012.08.17凌晨出现右下腹疼痛加剧，遂就诊于当地医院，诊断为急性阑尾炎。并于08.17上午10:30硬膜外麻醉后开始手术，术中患者突然出现呼吸急促，血压下降，并出现心跳停止（家属诉2分钟），后经积极抢救，患者心跳、血压恢复。遂停止手术，并留置腹腔引流管。术后患者一直昏迷不醒，而转我院。既往史：既往体健，否认其他急慢性疾病。 page 30 查体：T:36.3 P:84次/分 R:14次/分（经口插管，控制呼吸）BP:131/87 mmHg，深昏迷。全身皮肤未见黄染，未见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。眼睑未见浮肿，眼结膜无水肿，巩膜未见黄染，双侧瞳孔等大，直径约4.0mm，对光反应存在；颈软，颈静脉未见怒张；心肺未见异常；腹平软，肠鸣音2次/分；双下肢未见浮肿；角膜反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、腹壁反射、膝反射、跟腱反射消失，霍夫曼征、巴氏征未引出。 page 31 诊断诊断？处理？处理？1 1、缺血缺氧性脑病；、缺血缺氧性脑病；2 2、急性阑尾炎；、急性阑尾炎；3 3、腹腔引流术后。、腹腔引流术后。 page page 33治疗上：治疗上：1、继续给予呼吸机辅助呼吸，加强气道湿化，监测血氧饱和度、血气分析；2、继续给予甘露醇脱水降颅压、地塞米松减轻脑水肿，以及依达拉奉清除氧自由基等；3、予电冰毯、电冰帽进行亚低温治疗，并使用咪达唑仑及冬眠1号等降低脑组织代谢。4.予以头孢替安加奥硝唑抗感染；5、给予兰索拉唑抑酸，氨基酸等营养支持，维持内环境稳定。 page 34治疗上：治疗上：8月19日为促进肠道功能恢复，予以甘油灌肠剂纳肛；予以脂肪乳行肠外营养支持；考虑患者对甘露醇似乎不敏感，故间断予以速尿。8月20日查体肠鸣音活跃，给予肠道营养(等糖胃管滴入，后予以百普力肠内高营养）；纤维蛋白原高，凝血时间缩短，予以低分子肝素钙抗凝治疗。 page 35治疗上：治疗上：8月22日停用冬眠疗法及镇静药，患者对睁眼闭眼能缓慢配合，但不能点头摇头等，对疼痛刺激有抵抗反应，四肢活动可。患者生命体征平稳，试脱机后自主呼吸可，拔除气管导管，恢复自主呼吸，并逐渐停用亚低温治疗。8月23日稍烦躁，治疗上加用神经节苷酯营养脑细胞。 page page 37治疗上：治疗上：8月23日行颅脑MRI检查示双侧丘脑肿胀并信号异常，符合缺血缺氧性脑病表现；腹部CT检查示：急性阑尾炎并周围少许渗出。请普外科医师会诊，拔除腹腔引流管。考虑甘露醇及地塞米松已用5天，今开始予以减量，联系外院行高压氧治疗。 page 38转归：转归：8月24日转外院行高压氧治疗；8月27日因痰液较多行气管切开；9月16日左右完全恢复神志；9月25日能自主下床活动及正常饮食；9月30日左右出院。 page 39呼吸系统的支持呼吸系统的支持呼吸系统的支持机械辅助通气可根据患者动脉血气机械辅助通气可根据患者动脉血气结果、呼吸频率和呼吸作功的程度结果、呼吸频率和呼吸作功的程度来调节。来调节。研究表明，持续性低碳酸血症研究表明，持续性低碳酸血症(低低PCO2)可能会加重脑缺血。可能会加重脑缺血。 page 40心血管系统 评估心血管系统评估心血管系统;包括对生命体征和尿量的观察。包括对生命体征和尿量的观察。评估全身循环血容量和心室功能。评估全身循环血容量和心室功能。需要给予正性肌力药物需要给予正性肌力药物(多巴酚丁胺多巴酚丁胺)、血管收缩药、血管收缩药(多巴胺或去甲肾上腺素多巴胺或去甲肾上腺素)或血管舒张药或血管舒张药(硝普钠或硝普钠或硝酸甘油硝酸甘油)治疗。治疗。 page 41肾脏系统留置导尿是必须的。留置导尿是必须的。速尿可以维持尿量以避免发生肾脏衰竭。小剂量速尿可以维持尿量以避免发生肾脏衰竭。小剂量多巴胺多巴胺(1-3ug/kg.min)并不增加内脏血流或予肾并不增加内脏血流或予肾脏特别保护，对于急性肾功能衰竭少尿期已不再脏特别保护，对于急性肾功能衰竭少尿期已不再推荐使用。推荐使用。肾毒性药物和经肾脏排泄的药物要谨慎应用。肾毒性药物和经肾脏排泄的药物要谨慎应用。进行性加重的肾功能衰竭、伴有高血钾，需要经进行性加重的肾功能衰竭、伴有高血钾，需要经常进行血液透析治疗，而且死亡率和发病率都很常进行血液透析治疗，而且死亡率和发病率都很高。高。 page 42胃肠道消化系统对于肠鸣音消失和机械通气伴有意识障碍患者，应对于肠鸣音消失和机械通气伴有意识障碍患者，应该留置胃管。该留置胃管。尽早地应用胃肠道营养。尽早地应用胃肠道营养。及时给予多巴胺及时给予多巴胺H2受体阻滞剂或硫糖铝以减少发生受体阻滞剂或硫糖铝以减少发生应激性溃疡和胃肠道出血的危险。应激性溃疡和胃肠道出血的危险。 page 43维持血液系统功能 应应根根据据监监测测的的血血细细胞胞比比容容，血血浆浆胶胶体体渗渗透透压压，血血清清渗渗量量，血血小小板板，出出、凝凝血血时时间间，凝凝血血酶酶原原时时间间，纤纤维维蛋蛋白白原原等等，可可通通过过输输液液、成成份份输输血血或或输输新新鲜鲜全全血血，给给予予抗抗凝凝药药或或止止血血药药等等，维维持持血血细细胞胞比比容容在在3035%，维维持持血血浆浆胶胶体体渗渗透透 压压 15mmHg，血血 清清 渗渗 量量 280330mOsm/L，出、凝血指标正常。出、凝血指标正常。 page 44CA后脑损伤 CA后脑损伤机制很复杂，包括中毒性兴奋、后脑损伤机制很复杂，包括中毒性兴奋、细胞内钙失衡、氧化应激损伤、病理性蛋白酶级细胞内钙失衡、氧化应激损伤、病理性蛋白酶级联反应和细胞死亡信号通路活化等。但是联反应和细胞死亡信号通路活化等。但是CA后脑后脑损伤机制至今仍不完全清楚，应是以后研究的重损伤机制至今仍不完全清楚，应是以后研究的重点。点。脑功能能否恢复是最终决定脑功能能否恢复是最终决定CPR成败的关键因素。成败的关键因素。 page 45药物治疗：近年来，国内学者在近年来，国内学者在CA动物模型上发现许多药物动物模型上发现许多药物具有神经保护作用。具有神经保护作用。依达拉奉和艾芬地尔依达拉奉和艾芬地尔可抑制水通道蛋白可抑制水通道蛋白-4表达；表达；特异性特异性MMP-9抑制剂抑制剂SB-3CT和重组人白细胞介和重组人白细胞介素素-l受体拮抗剂受体拮抗剂能明显减少能明显减少MMP-9的表达；的表达；乌司他丁乌司他丁抑制血脑屏障通透性，能减轻脑水肿；抑制血脑屏障通透性，能减轻脑水肿；然而，迄今为止还没有一个药物能在前瞻性的临然而，迄今为止还没有一个药物能在前瞻性的临床实验中被证实能改善床实验中被证实能改善CA后病人的神经功能预后。后病人的神经功能预后。 page 46药物治疗：利尿脱水是利尿脱水是减轻脑水肿，改善脑循环减轻脑水肿，改善脑循环的重要措施。的重要措施。甘甘露露醇醇是是高高渗渗性性脱脱水水药药，它它不不通通过过血血脑脑屏屏障障，可可将将脑脑内内水水份份吸吸入入血血管管内内，经经肾肾排排出出而而产产生生明明显显脱脱水效果。水效果。甘甘露露醇醇用用量量：为为每每次次0.5g/kg，23 次次日日，快快速速静静滴滴后后30 分分钟钟作作用用最最强强，可可持持续续46 小小时时，对对怀怀疑疑颅颅内内出出血血、脑脑血血管管瘤瘤或或畸畸形形者者慎慎用用或或不不用用甘露醇。甘露醇。还可利用还可利用速尿和地塞米松速尿和地塞米松加强利尿脱水作用。加强利尿脱水作用。 page 47药物治疗：促促进进脑脑代代谢谢的的药药物物 促促进进脑脑代代谢谢的的药药物物包包括括ATP、精精氨氨酸酸、辅辅酶酶A、辅辅酶酶Q、细细胞胞色色素素C 等配等配 合使用，可促进脑代谢。合使用，可促进脑代谢。 page 48药物治疗：大大剂剂量量肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素：降降低低毛毛细细血血管管通通透透性性，维维持持血血脑脑屏屏障障完完整整性性，稳稳定定生生物物膜膜，清清除除自自由由基基，促促进进利利尿尿，使使脑脑脊脊液液形形成成减减少少从从而而减减轻轻脑脑水水肿肿等等作用。作用。临临床床上上一一般般短短时时间间内内大大剂剂量量应应用用，如如每每日日每每公公斤斤体体重重用用地地塞塞米米松松1mg，或或甲甲泼泼尼尼松松龙龙5mg，分分三次静脉注射，共用三次静脉注射，共用23 日。日。 page 49低温可降低脑代谢，每降低1 10 0C C可使代谢率下降5 56%6%。减轻脑水肿，稳定细胞膜，维持离子内环境稳定。抑制氧自由基的产生与脂质过氧化反应，减少兴奋性氨基酸的释放，抑制破坏性酶反应等。 page 50 近年最大的进展是亚低温治疗（3234）已经被临床实验证实可改善神经功能预后。然而亚低温使病人获得的益处还不完全清楚，理想的低温诱导技术（单独还是联合）、目标体温、低温持续时间以及复温率等都还未最终确定12，尤其是为了优化低温治疗，其机制有待于深入而系统地探讨。12 Neumar RW,Nolan JP,Adrie C,et al.Post-cardiac arrest syndrome:epidemiology,pathophysiology,treatment,and prognostication.A consensus statement from the International Liaison Committee on Resuscitation(American Heart Association,Australian and New Zealand Council on Resuscitation,European Resuscitation Council,Heart and Stroke Foundation of Canada,InterAmerican Heart Foundation,Resuscitation Council of Asia,and the Resuscitation Council of Southern Africa),the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee,the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia,the Council on Cardiopulmonary,Perioperative,and Critical Care,the Council on Clinical Cardiology,and the Stroke CouncilJ.Circulation,2008,118(23):2452- page 51临床上降温的原则：a)及早降温及早降温：心跳恢复，能测得血压即开始；：心跳恢复，能测得血压即开始；b)以以头头部部降降温温为为主主：病病人人头头部部戴戴冰冰帽帽，配配合合腹腹股股沟、腋窝部放置冰袋，以尽快降低脑温；沟、腋窝部放置冰袋，以尽快降低脑温；c)足足够够降降温温：在在第第一一个个24h内内将将肛肛温温降降至至 3032，脑温降至约，脑温降至约28；d)复复温温方方法法：待待四四肢肢协协调调活活动动和和听听觉觉等等大大脑脑皮皮层层功功能能开开始始恢恢复复后后才才进进行行复复温温，以以每每24h 温温度度回回升升1为宜。为宜。e)在在降降温温的的过过程程中中，为为避避免免寒寒战战、制制止止抽抽搐搐，可可应用应用冬眠药冬眠药等。等。 page 52 控制惊厥 心心跳跳恢恢复复后后，可可出出现现惊惊厥厥，这这主主要要是是脑脑损损害害脑脑水水肿所致肿所致。惊惊厥厥危危害害：可可增增高高机机体体代代谢谢率率、增增加加氧氧耗耗量量，影影响响呼呼吸吸，升升高高体体温温，从从而而加加重重脑脑损损害害。因因此此必必须须用药物制止惊厥。用药物制止惊厥。临临床床上上，可可选选安安定定、硫硫喷喷妥妥钠钠或或苯苯妥妥英英钠钠静静脉脉注注射或静脉滴注，必要时可用非去极化类肌松药。射或静脉滴注，必要时可用非去极化类肌松药。 page 53 心肺复苏后病人的转归 心心跳跳骤骤停停后后经经上上述述心心肺肺脑脑复复苏苏治治疗疗，脑脑功功能能的的恢恢复复基基本本上上按按自自尾尾端端向向上上发发展展的的规规律律，其其恢恢复复顺顺序序大大致致为为：心心跳跳、呼呼吸吸、对对光光反反应应、吞吞咽咽反反射射、咳咳嗽嗽反反射射、痛痛觉觉反反应应、头头部部转转动动、四四肢肢活活动动、听听觉觉反应、意识恢复、视觉恢复。反应、意识恢复、视觉恢复。凡凡病病人人心心跳跳恢恢复复后后，自自主主呼呼吸吸迟迟迟迟不不出出现现，瞳瞳孔孔持持续续散散大大，肌肌肉肉无无张张力力，对对光光反反应应、咳咳嗽嗽反反射射均均消消失失，循循环环依依靠靠升升压压药药维维持持，而而且且浓浓度度越越来来越越高高，均提示预后不良。均提示预后不良。 page page page 56按脑功能分级与机体总体功能进行综合评价分为五级vI类类：完全正常：完全正常,无伤残；无伤残；vII类类：清醒：清醒,有一定伤残有一定伤残,但一般生活能自理；但一般生活能自理；vIII类类：清醒：清醒,有严重伤残有严重伤残,生活不能自理；生活不能自理；vIV类类：昏迷或植物状态，但是无脑死亡；：昏迷或植物状态，但是无脑死亡；vV类类：脑死亡或死亡。：脑死亡或死亡。 page 57脑脑死死亡亡诊诊断断步步骤骤 先决条件先决条件先决条件先决条件1 1 1 1、明确昏迷原因、明确昏迷原因、明确昏迷原因、明确昏迷原因2 2 2 2、排除可逆性昏迷的原、排除可逆性昏迷的原、排除可逆性昏迷的原、排除可逆性昏迷的原因因因因 脑干反射消失脑干反射消失脑干反射消失脑干反射消失1)1)1)1)瞳孔对光反射瞳孔对光反射瞳孔对光反射瞳孔对光反射2)2)2)2)角膜反射角膜反射角膜反射角膜反射3)3)3)3)前庭眼反射前庭眼反射前庭眼反射前庭眼反射4)4)4)4)咳嗽反射咳嗽反射咳嗽反射咳嗽反射 无自主呼吸无自主呼吸无自主呼吸无自主呼吸1 1 1 1、前提条件、前提条件、前提条件、前提条件2 2 2 2、自主呼吸激发试验阳性、自主呼吸激发试验阳性、自主呼吸激发试验阳性、自主呼吸激发试验阳性初诊脑死亡初诊脑死亡初诊脑死亡初诊脑死亡 确认试验确认试验确认试验确认试验1)1)1)1)EEGEEGEEGEEG2)2)2)2)TCDTCDTCDTCD3)3)3)3)SEPSEPSEPSEP任两项阳性任两项阳性任两项阳性任两项阳性脑死亡首次确诊脑死亡首次确诊脑死亡首次确诊脑死亡首次确诊观察观察观察观察12121212小时复查无变小时复查无变小时复查无变小时复查无变化化化化脑死亡最后确诊脑死亡最后确诊脑死亡最后确诊脑死亡最后确诊