2017珠海市基本医疗保险家庭病床服务协议签订申请表-.doc

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QR-YG-0030(20161115)珠海市基本医疗保险家庭病床服务协议签订申请表机构名称地址是否属于定点医疗机构是否机构类型社区卫生服务中心镇卫生院机构负责人身份证号本单位自愿承担珠海市基本医疗保险家庭病床服务，申请签订基本医疗保险家庭病床服务协议，并承诺所提供的资料及信息真实完整。机构负责人签名：联系电话：（单位盖章）申请日期：年月日填表说明：机构负责人是指法人单位的法定代表人、非法人单位的负责人、个体工商户的经营者。精品word文档，可以编辑

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