2017珠海市基本医疗保险家庭病床服务协议签订申请表-.doc

QR-YG-0030(20161115)
珠海市基本医疗保险家庭病床服务协议
签订申请表

机构名称

地址

是否属于定点医疗机构
□是 □否
机构类型
□社区卫生服务中心 □镇卫生院
机构负责人

身份证号

本单位自愿承担珠海市基本医疗保险家庭病床服务，申请签订基本医疗保险家庭病床服务协议，并承诺所提供的资料及信息真实完整。

机构负责人签名： 联系电话：
（单位盖章）
申请日期： 年 月 日
填表说明：机构负责人是指法人单位的法定代表人、非法人单位的负责人、个体工商户的经营者。

精品word文档，可以编辑