病例对照研究的原理.ppt

学习要点：学习要点：1.病例对照研究的基本原理和定义。病例对照研究的基本原理和定义。2.病例对照研究影响样本含量的因素病例对照研究影响样本含量的因素3.病例对照研究样本人群的确定原则病例对照研究样本人群的确定原则4.病例对照研究的主要类型病例对照研究的主要类型5.病例对照研究资料分析（成组比较、配对、病例对照研究资料分析（成组比较、配对、分层）分层）6.病例对照研究中常见的偏倚。病例对照研究中常见的偏倚。第一节第一节概概述述1 1病例对照研究的原理：病例对照研究的原理：过过过过 去去去去现现现现 在在在在调查方向调查方向调查方向调查方向 OR OR OR OR 暴露比暴露比暴露比暴露比 人数人数人数人数 暴暴暴暴 露露露露 疾疾疾疾 病病病病 a a+cc ad/ad/bcbc +研研究究人人群群b bd db/db/da/ca/ca/（a+c）c/（a+c）=b/（b+d）d/（b+d）=2 2定义：定义：病例对照研究是选定患有某病和未患该病病例对照研究是选定患有某病和未患该病病例对照研究是选定患有某病和未患该病病例对照研究是选定患有某病和未患该病的人群，分别调查其既往暴露于某个（或某些）的人群，分别调查其既往暴露于某个（或某些）的人群，分别调查其既往暴露于某个（或某些）的人群，分别调查其既往暴露于某个（或某些）危险因子的情况及程度，并进行比较，以判断危险因子的情况及程度，并进行比较，以判断危险因子的情况及程度，并进行比较，以判断危险因子的情况及程度，并进行比较，以判断某因素与该病有无关联及关联程度大小的一种某因素与该病有无关联及关联程度大小的一种某因素与该病有无关联及关联程度大小的一种某因素与该病有无关联及关联程度大小的一种观察性研究方法。观察性研究方法。观察性研究方法。观察性研究方法。危险因子危险因子危险因子危险因子 能影响人群发病率变动的能影响人群发病率变动的能影响人群发病率变动的能影响人群发病率变动的内外环境因素内外环境因素内外环境因素内外环境因素 3 3特特 点：点：（1 1）属观察性研究。）属观察性研究。（2 2）设立对照组）设立对照组 （3 3）逻辑方向由）逻辑方向由“果果”求求“因因”。时间。时间是回顾性的是回顾性的 （4 4）可广泛地探索病因。）可广泛地探索病因。（5 5）不能确证暴露与疾病的因果关系。）不能确证暴露与疾病的因果关系。4 4病例对照研究的用途病例对照研究的用途：（1 1 1 1）病因研究，可用于病因研究的各阶段）病因研究，可用于病因研究的各阶段）病因研究，可用于病因研究的各阶段）病因研究，可用于病因研究的各阶段 病因了解不确切时病因了解不确切时病因了解不确切时病因了解不确切时 广泛性探索，广泛性探索，广泛性探索，广泛性探索，已对病因形成假说已对病因形成假说已对病因形成假说已对病因形成假说 深入验证。深入验证。深入验证。深入验证。（2 2 2 2）评价筛检效果。）评价筛检效果。）评价筛检效果。）评价筛检效果。（3 3 3 3）探讨治疗的副作用。）探讨治疗的副作用。）探讨治疗的副作用。）探讨治疗的副作用。（4 4 4 4）估计医院感染所造成的损失。）估计医院感染所造成的损失。）估计医院感染所造成的损失。）估计医院感染所造成的损失。第二节第二节 病例对照研究的类型病例对照研究的类型一、病例与对照不匹配（成组比较法）一、病例与对照不匹配（成组比较法）要求对照组人数要求对照组人数要求对照组人数要求对照组人数 病例组人数外，无其病例组人数外，无其病例组人数外，无其病例组人数外，无其它限制和规定它限制和规定它限制和规定它限制和规定。二、病例与对照匹配二、病例与对照匹配1.1.1.1.频数匹配（成组匹配）频数匹配（成组匹配）频数匹配（成组匹配）频数匹配（成组匹配）对照组和病例组在某些特征或变量的构成对照组和病例组在某些特征或变量的构成对照组和病例组在某些特征或变量的构成对照组和病例组在某些特征或变量的构成比例一致，比例一致，比例一致，比例一致，2 2 2 2个体匹配个体匹配个体匹配个体匹配 一个病例配一个病例配一个病例配一个病例配1-1-1-1-M M M M个特征与变量一致的对照者，个特征与变量一致的对照者，个特征与变量一致的对照者，个特征与变量一致的对照者，组成一个分析单位。组成一个分析单位。组成一个分析单位。组成一个分析单位。11111111匹配时称为配对，匹配时称为配对，匹配时称为配对，匹配时称为配对，1111M M M M比例匹配时称匹配或配比。比例匹配时称匹配或配比。比例匹配时称匹配或配比。比例匹配时称匹配或配比。3 3匹配因素的选择匹配因素的选择匹配的因素必须是已知或怀疑是混杂因子匹配的因素必须是已知或怀疑是混杂因子匹配的因素必须是已知或怀疑是混杂因子匹配的因素必须是已知或怀疑是混杂因子 被研究的因素，即可疑病因不能作为匹配因素被研究的因素，即可疑病因不能作为匹配因素被研究的因素，即可疑病因不能作为匹配因素被研究的因素，即可疑病因不能作为匹配因素 匹配过头（匹配过头（匹配过头（匹配过头（over-matchingover-matchingover-matchingover-matching）把不应该匹配的因素把不应该匹配的因素把不应该匹配的因素把不应该匹配的因素进行匹配，不仅增加了工作难度，而且该因素可能就是进行匹配，不仅增加了工作难度，而且该因素可能就是进行匹配，不仅增加了工作难度，而且该因素可能就是进行匹配，不仅增加了工作难度，而且该因素可能就是所研究疾病的一个危险因子，由于匹配的因素不参与分所研究疾病的一个危险因子，由于匹配的因素不参与分所研究疾病的一个危险因子，由于匹配的因素不参与分所研究疾病的一个危险因子，由于匹配的因素不参与分析，而导致丢失了信息，使研究因素和疾病之间的关联析，而导致丢失了信息，使研究因素和疾病之间的关联析，而导致丢失了信息，使研究因素和疾病之间的关联析，而导致丢失了信息，使研究因素和疾病之间的关联减弱或消失。减弱或消失。减弱或消失。减弱或消失。三、病例对照研究的衍生类型三、病例对照研究的衍生类型（一）巢式病例对照研究（一）巢式病例对照研究（一）巢式病例对照研究（一）巢式病例对照研究1.1.1.1.概念概念概念概念是在队列内套用病例对照研究的一种设计，其研究对象是在队列内套用病例对照研究的一种设计，其研究对象是在队列内套用病例对照研究的一种设计，其研究对象是在队列内套用病例对照研究的一种设计，其研究对象是在队列研究的基础上确定的，以队列中所有的病例作是在队列研究的基础上确定的，以队列中所有的病例作是在队列研究的基础上确定的，以队列中所有的病例作是在队列研究的基础上确定的，以队列中所有的病例作为病例组，再根据病例发病时间，在研究队列的非病例为病例组，再根据病例发病时间，在研究队列的非病例为病例组，再根据病例发病时间，在研究队列的非病例为病例组，再根据病例发病时间，在研究队列的非病例中随机匹配一个或多个对照，组成对照组。但是其研究中随机匹配一个或多个对照，组成对照组。但是其研究中随机匹配一个或多个对照，组成对照组。但是其研究中随机匹配一个或多个对照，组成对照组。但是其研究方法和分析方法仍与病例对照研究相同。此种研究设计方法和分析方法仍与病例对照研究相同。此种研究设计方法和分析方法仍与病例对照研究相同。此种研究设计方法和分析方法仍与病例对照研究相同。此种研究设计尤其适合于研究因素包括有复杂的化学或生化分析的前尤其适合于研究因素包括有复杂的化学或生化分析的前尤其适合于研究因素包括有复杂的化学或生化分析的前尤其适合于研究因素包括有复杂的化学或生化分析的前瞻性研究。瞻性研究。瞻性研究。瞻性研究。2.2.巢式病例对照研究的特点巢式病例对照研究的特点1 1）暴露资料在疾病诊断前收集，选择偏倚和信）暴露资料在疾病诊断前收集，选择偏倚和信息偏倚小息偏倚小2 2）病例与对照来自同一队列，可比性好）病例与对照来自同一队列，可比性好3 3）可计算发病率。统计和检验效率高于病例对）可计算发病率。统计和检验效率高于病例对照研究照研究 4 4）样本量小于队列研究，节约人、物力，）样本量小于队列研究，节约人、物力，5 5）符合因果推论要求，论证强度高。）符合因果推论要求，论证强度高。3.巢式病例对照研究步骤巢式病例对照研究步骤1.1.1.1.确定研究队列人群确定研究队列人群确定研究队列人群确定研究队列人群2.2.2.2.收集队列内每个成员的相关信息和生物标本。收集队列内每个成员的相关信息和生物标本。收集队列内每个成员的相关信息和生物标本。收集队列内每个成员的相关信息和生物标本。3.3.3.3.预定期间的随访预定期间的随访预定期间的随访预定期间的随访4.4.4.4.确定随访期内发生的某疾病全部病例组成病例组确定随访期内发生的某疾病全部病例组成病例组确定随访期内发生的某疾病全部病例组成病例组确定随访期内发生的某疾病全部病例组成病例组5.5.5.5.为每个病例抽取一定数量的对照组成对照组。为每个病例抽取一定数量的对照组成对照组。为每个病例抽取一定数量的对照组成对照组。为每个病例抽取一定数量的对照组成对照组。6.6.6.6.对以前收集的两组成员相关生物标本进行必要的化对以前收集的两组成员相关生物标本进行必要的化对以前收集的两组成员相关生物标本进行必要的化对以前收集的两组成员相关生物标本进行必要的化验。验。验。验。7.7.7.7.统计分析，计算发病率、统计分析，计算发病率、统计分析，计算发病率、统计分析，计算发病率、RRRRRRRR等等等等 （二）病例（二）病例-队列研究队列研究 1.1.1.1.概念概念概念概念 是以队列中所有随访的病例作为病例组，从整个是以队列中所有随访的病例作为病例组，从整个是以队列中所有随访的病例作为病例组，从整个是以队列中所有随访的病例作为病例组，从整个队列中采用随机或分层随机抽样的方法，抽取一定比队列中采用随机或分层随机抽样的方法，抽取一定比队列中采用随机或分层随机抽样的方法，抽取一定比队列中采用随机或分层随机抽样的方法，抽取一定比例的样本作为对照组，然后用一定的统计方法比较分例的样本作为对照组，然后用一定的统计方法比较分例的样本作为对照组，然后用一定的统计方法比较分例的样本作为对照组，然后用一定的统计方法比较分析两组资料，以探索影响疾病发生、疾病生存时间、析两组资料，以探索影响疾病发生、疾病生存时间、析两组资料，以探索影响疾病发生、疾病生存时间、析两组资料，以探索影响疾病发生、疾病生存时间、预后等的因素。是将队列研究和病例对照研究相互交预后等的因素。是将队列研究和病例对照研究相互交预后等的因素。是将队列研究和病例对照研究相互交预后等的因素。是将队列研究和病例对照研究相互交叉、融合两者优点后而形成的设计方法。叉、融合两者优点后而形成的设计方法。叉、融合两者优点后而形成的设计方法。叉、融合两者优点后而形成的设计方法。2.2.巢式病例对照研究和病例巢式病例对照研究和病例-队列研究的比较队列研究的比较1.1.1.1.对照的选择方法和选择时间不同：对照的选择方法和选择时间不同：对照的选择方法和选择时间不同：对照的选择方法和选择时间不同：2.2.2.2.在控制回忆偏倚和选择偏倚方面病例在控制回忆偏倚和选择偏倚方面病例在控制回忆偏倚和选择偏倚方面病例在控制回忆偏倚和选择偏倚方面病例-队列和巢式病例队列和巢式病例队列和巢式病例队列和巢式病例-对照设计相同对照设计相同对照设计相同对照设计相同 3.3.3.3.巢式病例对照优势为巢式病例对照优势为巢式病例对照优势为巢式病例对照优势为 资料分析有成熟资料分析有成熟资料分析有成熟资料分析有成熟的统计方法可用，病例的统计方法可用，病例的统计方法可用，病例的统计方法可用，病例-队列研究优势为操作队列研究优势为操作队列研究优势为操作队列研究优势为操作较为方便。较为方便。较为方便。较为方便。第三节第三节 实实 例例一、年轻女性阴道腺癌与一、年轻女性阴道腺癌与一、年轻女性阴道腺癌与一、年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠服用己烯雌酚的母亲妊娠服用己烯雌酚的母亲妊娠服用己烯雌酚的母亲妊娠服用己烯雌酚的关系关系关系关系二、巢式病例对照研究在二、巢式病例对照研究在二、巢式病例对照研究在二、巢式病例对照研究在通气相关肺炎危险因素调通气相关肺炎危险因素调通气相关肺炎危险因素调通气相关肺炎危险因素调查中的应用查中的应用查中的应用查中的应用三、三、三、三、橡胶职业接触与肺癌橡胶职业接触与肺癌关系的病例关系的病例队列研究队列研究应用实例应用实例：巢式病例对照研究在通气相关肺炎危险因素调查中的应用巢式病例对照研究在通气相关肺炎危险因素调查中的应用巢式病例对照研究在通气相关肺炎危险因素调查中的应用巢式病例对照研究在通气相关肺炎危险因素调查中的应用摘要摘要摘要摘要 目的目的目的目的 研究通气相关肺炎研究通气相关肺炎(VAP)VAP)的致病危险因素。的致病危险因素。方法方法方法方法 采用巢式病采用巢式病例对照研究的方法，对例对照研究的方法，对5858例确诊为通气相关肺炎例确诊为通气相关肺炎(VAP)VAP)的病例，按同科室、的病例，按同科室、同性别、年龄相同或相近同性别、年龄相同或相近(5(5岁岁)，入院时间相同或相近，入院时间相同或相近(1(2(2周周)()(OR=6.89)OR=6.89)、有颅脑外伤有颅脑外伤(OR=6.60)OR=6.60)、频繁更换呼吸机接头插管频繁更换呼吸机接头插管(OR=6.44)OR=6.44)、应激性溃疡预防用药应激性溃疡预防用药(OR=5.52)OR=5.52)、住院时间长住院时间长(1(1月月)()(OR=4.31)OR=4.31)为为VAPVAP发生发生的独立危险因素。的独立危险因素。结论结论结论结论 VAPVAP的发生是多因素综合作用的结果，且证明存的发生是多因素综合作用的结果，且证明存在胃在胃咽咽下呼吸道的逆行感染途径。下呼吸道的逆行感染途径。在我国医院感染病例中，下呼吸道感染的发病率居于首位是医院感染死在我国医院感染病例中，下呼吸道感染的发病率居于首位是医院感染死亡的首要原因。导致下呼吸道感染的危险因素很多，但以有呼吸道侵入性操亡的首要原因。导致下呼吸道感染的危险因素很多，但以有呼吸道侵入性操作作(如气管切开、气管插管如气管切开、气管插管)患者的发病率最高，占所有下呼吸道感染的患者的发病率最高，占所有下呼吸道感染的60%60%，被称为通气相关肺炎被称为通气相关肺炎(VAP)VAP)。故对故对VAPVAP致病危险因素的研究至关重要。致病危险因素的研究至关重要。经典的经典的病例对照研究有不易选择对照，资料不易齐全或精确，易产生回忆偏倚，论病例对照研究有不易选择对照，资料不易齐全或精确，易产生回忆偏倚，论证强度较低等问题。而队列研究也存在研究样本大、随访时间长、易失访、证强度较低等问题。而队列研究也存在研究样本大、随访时间长、易失访、费用高等不足。采用巢式病例对照研究的优点是收集资料在先，选择、调查费用高等不足。采用巢式病例对照研究的优点是收集资料在先，选择、调查偏倚较小；研究样本较队列研究小，节约人力物力；符合因果推论要求，论偏倚较小；研究样本较队列研究小，节约人力物力；符合因果推论要求，论证强度高。证强度高。1 1 1 1 材料与方法材料与方法材料与方法材料与方法1.1 1.1 1.1 1.1 研究对象的选择研究对象的选择研究对象的选择研究对象的选择 19961996年年1212月月19971997年年7 7月，选择月，选择3 3所附属医院的脑外科、所附属医院的脑外科、神经内科、胸外科、五官科行气管切开或气管插管的住院患者作为研究对象。神经内科、胸外科、五官科行气管切开或气管插管的住院患者作为研究对象。其中气管切开其中气管切开(或插管或插管)时间时间4848h h者未纳入研究。者未纳入研究。1.2 1.2 诊断及分组诊断及分组 肺部感染的诊断采用保护性双套管标本刷肺部感染的诊断采用保护性双套管标本刷(PSB)PSB)采集下呼采集下呼吸道分泌物，按全国医院感染监控中心制订的医院内获得性支气管吸道分泌物，按全国医院感染监控中心制订的医院内获得性支气管肺感染肺感染 诊断标准进行诊断诊断标准进行诊断2 2。自患者行气管切开。自患者行气管切开(或插管或插管)之日，即行之日，即行PSBPSB刷采样等细菌学检查，同时采集血、痰、胃液等标本刷采样等细菌学检查，同时采集血、痰、胃液等标本 以后每隔以后每隔2 23 3日采集日采集1 1次，直至出现肺部感染为止。将诊断为肺部感次，直至出现肺部感染为止。将诊断为肺部感染的病例归为病例组，未出现感染者按同科室、入院时间相隔染的病例归为病例组，未出现感染者按同科室、入院时间相隔11周、周、性别相同、年龄相近性别相同、年龄相近(5(5岁岁)、基础病、基础病(原发病原发病)病情相同或相近的条病情相同或相近的条件选择对照组。件选择对照组。1.31.31.31.3调查内容调查内容调查内容调查内容 选择吸烟史、基础病病情等选择吸烟史、基础病病情等2020多种可能的危险因素作为多种可能的危险因素作为调查内容。调查内容。1.4 1.4 1.4 1.4 统计方法统计方法统计方法统计方法 采用美国采用美国CDCCDC提供的提供的EpiinfoEpiinfo软件和第四军医大学统软件和第四军医大学统计教研室提供的计教研室提供的SPLMSPLM统计软件包，对所调查的各因素进行单因素分析统计软件包，对所调查的各因素进行单因素分析量效关系分析及多因素条件性量效关系分析及多因素条件性LogisticLogistic回归分析。回归分析。结结结结 果果果果2.12.1单因素分析单因素分析单因素分析单因素分析 2.22.2多因素多因素多因素多因素LogisticLogistic回归分析回归分析回归分析回归分析 2.32.3剂量效应梯度分析剂量效应梯度分析剂量效应梯度分析剂量效应梯度分析 应用实例应用实例橡胶职业接触与肺癌关系的病例橡胶职业接触与肺癌关系的病例队列研究队列研究1.1.1.1.研究对象研究对象研究对象研究对象：1972197219721972年上海市中山医院对某橡胶厂职工进行缺血性心年上海市中山医院对某橡胶厂职工进行缺血性心年上海市中山医院对某橡胶厂职工进行缺血性心年上海市中山医院对某橡胶厂职工进行缺血性心脏病普查，参加者共脏病普查，参加者共脏病普查，参加者共脏病普查，参加者共1598159815981598人人人人(男男男男934934934934人，女人，女人，女人，女664664664664人人人人)作为队列成员，并作为队列成员，并作为队列成员，并作为队列成员，并从从从从1973197319731973年年年年1 1 1 1月月月月1 1 1 1日始随访至日始随访至日始随访至日始随访至1995199519951995年年年年12121212月月月月31313131日，期间死亡共日，期间死亡共日，期间死亡共日，期间死亡共475475475475人，失人，失人，失人，失访访访访49494949人，死亡诊断按医院的死亡证明，并通过上海市肿瘤登记中心人，死亡诊断按医院的死亡证明，并通过上海市肿瘤登记中心人，死亡诊断按医院的死亡证明，并通过上海市肿瘤登记中心人，死亡诊断按医院的死亡证明，并通过上海市肿瘤登记中心的记录和各医院的病历进行死因核查。其中死于原发性肺癌者共的记录和各医院的病历进行死因核查。其中死于原发性肺癌者共的记录和各医院的病历进行死因核查。其中死于原发性肺癌者共的记录和各医院的病历进行死因核查。其中死于原发性肺癌者共51515151人，在计算机内用完全随机的方法按人，在计算机内用完全随机的方法按人，在计算机内用完全随机的方法按人，在计算机内用完全随机的方法按20%20%20%20%的比例抽样，从该队列的比例抽样，从该队列的比例抽样，从该队列的比例抽样，从该队列1549154915491549人中共抽出人中共抽出人中共抽出人中共抽出311311311311人，约人，约人，约人，约20.1%20.1%20.1%20.1%，这个样本加上未被抽样的病例人，这个样本加上未被抽样的病例人，这个样本加上未被抽样的病例人，这个样本加上未被抽样的病例人数，就构成了分析所用的队列子集，其中，样本含数，就构成了分析所用的队列子集，其中，样本含数，就构成了分析所用的队列子集，其中，样本含数，就构成了分析所用的队列子集，其中，样本含9 9 9 9例肺癌病例，例肺癌病例，例肺癌病例，例肺癌病例，302302302302名对照，加上名对照，加上名对照，加上名对照，加上42424242名样本外的肺癌病例，这个队列子集共名样本外的肺癌病例，这个队列子集共名样本外的肺癌病例，这个队列子集共名样本外的肺癌病例，这个队列子集共353353353353人。人。人。人。2.2.2.2.工种和职业接触定义：工种和职业接触定义：工种和职业接触定义：工种和职业接触定义：按各工种对可疑致癌物接触按各工种对可疑致癌物接触按各工种对可疑致癌物接触按各工种对可疑致癌物接触的程度进一步划分和归类。总结出五类主要化合物接的程度进一步划分和归类。总结出五类主要化合物接的程度进一步划分和归类。总结出五类主要化合物接的程度进一步划分和归类。总结出五类主要化合物接触的工种，即触的工种，即触的工种，即触的工种，即(1)(1)(1)(1)亚硝胺接触为主，包括胶鞋、内胎、亚硝胺接触为主，包括胶鞋、内胎、亚硝胺接触为主，包括胶鞋、内胎、亚硝胺接触为主，包括胶鞋、内胎、硫化；硫化；硫化；硫化；(2)(2)(2)(2)芳香胺接触为主，为炼胶、胶鞋、硫化；芳香胺接触为主，为炼胶、胶鞋、硫化；芳香胺接触为主，为炼胶、胶鞋、硫化；芳香胺接触为主，为炼胶、胶鞋、硫化；(3)(3)(3)(3)滑石接触为主，为内胎、炼胶、机修；滑石接触为主，为内胎、炼胶、机修；滑石接触为主，为内胎、炼胶、机修；滑石接触为主，为内胎、炼胶、机修；(4)(4)(4)(4)碳黑接碳黑接碳黑接碳黑接触为主，为炼胶、机修、胶鞋；触为主，为炼胶、机修、胶鞋；触为主，为炼胶、机修、胶鞋；触为主，为炼胶、机修、胶鞋；(5)(5)(5)(5)溶剂接触为主，溶剂接触为主，溶剂接触为主，溶剂接触为主，为成型、内胎和机修。为成型、内胎和机修。为成型、内胎和机修。为成型、内胎和机修。3.3.3.3.调查内容：调查内容：调查内容：调查内容：随访开始时，对队列成员调查了职业史、随访开始时，对队列成员调查了职业史、随访开始时，对队列成员调查了职业史、随访开始时，对队列成员调查了职业史、家庭经济状况、吸烟、被动吸烟、饮茶、饮酒、家庭家庭经济状况、吸烟、被动吸烟、饮茶、饮酒、家庭家庭经济状况、吸烟、被动吸烟、饮茶、饮酒、家庭家庭经济状况、吸烟、被动吸烟、饮茶、饮酒、家庭燃煤燃煤燃煤燃煤(气气气气)等项目。在多因素分析中，将其编码为指示等项目。在多因素分析中，将其编码为指示等项目。在多因素分析中，将其编码为指示等项目。在多因素分析中，将其编码为指示变量形式。变量形式。变量形式。变量形式。4.4.4.4.方法方法方法方法：病例：病例：病例：病例队列数据采用准似然估计相对危险度进队列数据采用准似然估计相对危险度进队列数据采用准似然估计相对危险度进队列数据采用准似然估计相对危险度进行分析。行分析。行分析。行分析。第四节第四节 病例对照研究的实施病例对照研究的实施 一、明确研究目的，提出假设：一、明确研究目的，提出假设：一、明确研究目的，提出假设：一、明确研究目的，提出假设：通通通通过过过过查查查查阅阅阅阅文文文文献献献献和和和和描描描描述述述述性性性性研研研研究究究究，提提提提出出出出研研研研究究究究假设假设假设假设选题。选题。选题。选题。二、制定研究设计二、制定研究设计二、制定研究设计二、制定研究设计 三、病例与对照的来源与选择三、病例与对照的来源与选择（1 1 1 1）病例选择）病例选择）病例选择）病例选择 选择原则：应选择无偏样本。选择原则：应选择无偏样本。选择原则：应选择无偏样本。选择原则：应选择无偏样本。入入入入选选选选标标标标准准准准：尽尽尽尽量量量量使使使使用用用用通通通通用用用用标标标标准准准准，标标标标准准准准要要要要客客客客观观观观、严格、统一。严格、统一。严格、统一。严格、统一。病例来源：病例来源：病例来源：病例来源：医院（方便，代表性差，可产生选择偏倚）医院（方便，代表性差，可产生选择偏倚）医院（方便，代表性差，可产生选择偏倚）医院（方便，代表性差，可产生选择偏倚）社区（代表性好，工作量大）社区（代表性好，工作量大）社区（代表性好，工作量大）社区（代表性好，工作量大）。新发病例所提供的信息较为准确新发病例所提供的信息较为准确新发病例所提供的信息较为准确新发病例所提供的信息较为准确 （2 2）对照选择）对照选择 目的：目的：目的：目的：为比较病例组的暴露情况和暴露量提供一个基准。为比较病例组的暴露情况和暴露量提供一个基准。为比较病例组的暴露情况和暴露量提供一个基准。为比较病例组的暴露情况和暴露量提供一个基准。选择原则：选择原则：选择原则：选择原则：来自产生病例的总体人群，经相同诊断为不患所研究来自产生病例的总体人群，经相同诊断为不患所研究来自产生病例的总体人群，经相同诊断为不患所研究来自产生病例的总体人群，经相同诊断为不患所研究的疾病。的疾病。的疾病。的疾病。对照来源：对照来源：对照来源：对照来源：a a a a 医院其它病人（但不能患与欲研究因子有关的疾病）。医院其它病人（但不能患与欲研究因子有关的疾病）。医院其它病人（但不能患与欲研究因子有关的疾病）。医院其它病人（但不能患与欲研究因子有关的疾病）。b b b b病例周围的人。（家人、同胞、同事、邻居）病例周围的人。（家人、同胞、同事、邻居）病例周围的人。（家人、同胞、同事、邻居）病例周围的人。（家人、同胞、同事、邻居）c c c c 社区健康人群中随机抽样（代表性好，工作难度大）。社区健康人群中随机抽样（代表性好，工作难度大）。社区健康人群中随机抽样（代表性好，工作难度大）。社区健康人群中随机抽样（代表性好，工作难度大）。四、样本含量的估计四、样本含量的估计1.1.1.1.估计原则：估计原则：估计原则：估计原则：保证所得结果有统计学意义所需的最小样本数保证所得结果有统计学意义所需的最小样本数保证所得结果有统计学意义所需的最小样本数保证所得结果有统计学意义所需的最小样本数 2.2.2.2.影响样本含量的因素影响样本含量的因素影响样本含量的因素影响样本含量的因素 被研究因素在对照人群中的暴露率（率越高样本越小）。被研究因素在对照人群中的暴露率（率越高样本越小）。被研究因素在对照人群中的暴露率（率越高样本越小）。被研究因素在对照人群中的暴露率（率越高样本越小）。估计该因素造成的相对危险度（估计该因素造成的相对危险度（估计该因素造成的相对危险度（估计该因素造成的相对危险度（RRRRRRRR）或暴露比值比（或暴露比值比（或暴露比值比（或暴露比值比（OROROROR）OROROROR越大样本越小。越大样本越小。越大样本越小。越大样本越小。需要达到的检验显著性水平，需要达到的检验显著性水平，需要达到的检验显著性水平，需要达到的检验显著性水平，=0.01=0.01=0.01=0.01样本大于样本大于样本大于样本大于=0.05=0.05=0.05=0.05。要求的把握度要求的把握度要求的把握度要求的把握度1-1-1-1-把握度要求越高样本越大。把握度要求越高样本越大。把握度要求越高样本越大。把握度要求越高样本越大。3.3.样本量计算方法样本量计算方法 查表法查表法 公式法公式法五、资料的收集五、资料的收集 问卷调查、采样化验、实地查看、问卷调查、采样化验、实地查看、查阅档案等查阅档案等 第五节第五节 病例对照研究的资料整理与分析病例对照研究的资料整理与分析 一、资料整理：一、资料整理：一、资料整理：一、资料整理：核对、分组、归纳、数量化。核对、分组、归纳、数量化。核对、分组、归纳、数量化。核对、分组、归纳、数量化。二、数据分析二、数据分析二、数据分析二、数据分析 （一）描述性统计（一）描述性统计（一）描述性统计（一）描述性统计 （1 1 1 1）一般特征描述）一般特征描述）一般特征描述）一般特征描述 （性别、年龄、职业）（性别、年龄、职业）（性别、年龄、职业）（性别、年龄、职业）（2 2 2 2）资料的均衡性检验）资料的均衡性检验）资料的均衡性检验）资料的均衡性检验 （二）推断性统计（二）推断性统计检验病例与对照组暴露率有无差异检验病例与对照组暴露率有无差异x x2 2检验检验推断某因素对疾病效应的大小推断某因素对疾病效应的大小RRRR、OROR表示表示 依据资料类型不同有不同的推断性统计方法。依据资料类型不同有不同的推断性统计方法。成组资料成组资料 资资 料料 配对（比）资料配对（比）资料 分级资料分级资料按暴露剂量的不同分级按暴露剂量的不同分级 成组匹配成组匹配成组匹配成组匹配不匹配，不分层不匹配，不分层不匹配，不分层不匹配，不分层不匹配，分层不匹配，分层（1 1）成组比较法资料的分析）成组比较法资料的分析列表列表：暴露暴露 疾疾 病病病例病例 对照对照 合计合计+aba+b=n1cdc+d=n2 合计合计 a+c=ma+c=m1 1 b+d=m b+d=m2 2 a+b+c+d=N a+b+c+d=N暴露差异的显著性检验：暴露差异的显著性检验：暴露差异的显著性检验：暴露差异的显著性检验：可用四格表的可用四格表的可用四格表的可用四格表的2 2 2 2检验或检验或检验或检验或校正的校正的校正的校正的2 2 2 2检验公式检验公式检验公式检验公式查查查查 2 2界值表，得界值表，得界值表，得界值表，得PP0.050.05或或或或0.010.01，以表示暴露与结局有无，以表示暴露与结局有无，以表示暴露与结局有无，以表示暴露与结局有无联系，但联系得强度如何，要计算联系，但联系得强度如何，要计算联系，但联系得强度如何，要计算联系，但联系得强度如何，要计算OROR暴露与疾病的关联强度暴露与疾病的关联强度OROR值的意义：从值的意义：从值的意义：从值的意义：从00正数，正数，正数，正数，OR=0.91.1OR=0.91.1，暴露与疾病无关联或无影响。暴露与疾病无关联或无影响。暴露与疾病无关联或无影响。暴露与疾病无关联或无影响。OR1OR1OR1OR1OR1OR1OR1，正关联，暴露为危险因素。正关联，暴露为危险因素。正关联，暴露为危险因素。正关联，暴露为危险因素。OR=0.7OR=0.7OR=0.7OR=0.70.90.90.90.9；1.21.21.21.21.5 1.5 1.5 1.5 弱联系弱联系弱联系弱联系 OR=0.4OR=0.4OR=0.4OR=0.40.70.70.70.7；1.51.51.51.53.0 3.0 3.0 3.0 中度联系中度联系中度联系中度联系 OR 0.4 OR 0.4 OR 0.4 OR 3.0 3.0 3.0 3.0 强联系强联系强联系强联系OROR值值95%95%可信区间：可信区间：由于由于由于由于OROROROR值是通过一组样本调查所得的点估计值，值是通过一组样本调查所得的点估计值，值是通过一组样本调查所得的点估计值，值是通过一组样本调查所得的点估计值，存在抽样误差。因此应该估计其可信区间。即可按一存在抽样误差。因此应该估计其可信区间。即可按一存在抽样误差。因此应该估计其可信区间。即可按一存在抽样误差。因此应该估计其可信区间。即可按一定的概率（称为可信度）来估计总体的定的概率（称为可信度）来估计总体的定的概率（称为可信度）来估计总体的定的概率（称为可信度）来估计总体的OROROROR在哪个范围，在哪个范围，在哪个范围，在哪个范围，这个范围就叫这个范围就叫这个范围就叫这个范围就叫OROROROR的可信区间，其上、下限的数值称为的可信区间，其上、下限的数值称为的可信区间，其上、下限的数值称为的可信区间，其上、下限的数值称为可信限。通常采用可信限。通常采用可信限。通常采用可信限。通常采用95%95%95%95%的可信度，即的可信度，即的可信度，即的可信度，即OROROROR值有值有值有值有95%95%95%95%的可能的可能的可能的可能在某数在某数在某数在某数某数之间。按某数之间。按某数之间。按某数之间。按MiettinenMiettinenMiettinenMiettinen法，法，法，法，OROROROR可信区间估计可信区间估计可信区间估计可信区间估计公式为：公式为：公式为：公式为：（2 2）1:11:1配对资料的分析配对资料的分析列表：配对资料是由病例与对照结合成对子，分析结列表：配对资料是由病例与对照结合成对子，分析结列表：配对资料是由病例与对照结合成对子，分析结列表：配对资料是由病例与对照结合成对子，分析结果不应将对子拆开，列表时各栏数字为对子数果不应将对子拆开，列表时各栏数字为对子数果不应将对子拆开，列表时各栏数字为对子数果不应将对子拆开，列表时各栏数字为对子数病病病病例例例例对对对对照照照照有暴露有暴露有暴露有暴露无暴露无暴露无暴露无暴露合合合合 计计计计有暴露有暴露有暴露有暴露aba+baba+b无暴露无暴露无暴露无暴露cdc+dcdc+d合合合合 计计计计a+cb+da+b+c+da+cb+da+b+c+d显著性检验显著性检验显著性检验显著性检验：四四四四种种种种情情情情况况况况：a a a a为为为为病病病病例例例例组组组组和和和和对对对对照照照照组组组组均均均均有有有有暴暴暴暴露露露露，d d d d为为为为病病病病例例例例组组组组和和和和对对对对照照照照组组组组均均均均无无无无暴暴暴暴露露露露，c c c c为为为为病病病病例例例例组组组组有有有有暴暴暴暴露露露露而而而而对对对对照照照照组组组组无无无无暴暴暴暴露露露露，b b b b为为为为病病病病例例例例组组组组无无无无暴暴暴暴露露露露而而而而对对对对照照照照组组组组有有有有暴暴暴暴露露露露。只只只只有有有有病病病病例例例例与与与与对对对对照照照照的的的的暴暴暴暴露露露露不不不不一一一一致致致致时的对子有意义。进入分析。时的对子有意义。进入分析。时的对子有意义。进入分析。时的对子有意义。进入分析。计算计算计算计算OROROROR：计算计算计算计算OROROROR值的值的值的值的95%95%95%95%可信限：仍按前式计算。可信限：仍按前式计算。可信限：仍按前式计算。可信限：仍按前式计算。（3 3）不匹配分层资料分析）不匹配分层资料分析分层资料的整理分层资料的整理分层资料的整理分层资料的整理暴暴暴暴 露露露露 i i i i层的发病情况层的发病情况层的发病情况层的发病情况 合合合合 计计计计特特特特 征征征征 病病病病 例例例例 对对对对 照照照照 有有有有 a ai i i i b b b bi i i i n n1 1 1 1i i i i 无无无无 c ci i i i d di i i i n n0 0 0 0i i i i合合合合 计计计计 m m1i1i1i1i m m0i0i0i0i n ni i i i 计算各层的计算各层的OROR 合并合并OROR的计算的计算 计算方法系计算方法系计算方法系计算方法系MantelMantelMantelMantel与与与与HaenszelHaenszelHaenszelHaenszel两人所开发，通常记作两人所开发，通常记作两人所开发，通常记作两人所开发，通常记作ORORORORMHMHMHMH 计算总的计算总的2 2值值式中，式中，a ai i=各层四格表中的各层四格表中的a a数值数值 E E（a ai i）=m=m1i1in n1i1i/n/ni i估计估计OROR值值95%95%的可信区间的可信区间第六节偏倚及其控制第六节偏倚及其控制偏偏偏偏 倚倚倚倚 控制措施控制措施控制措施控制措施1.1.1.1.选择偏倚选择偏倚选择偏倚选择偏倚选入者与未选入者某些选入者与未选入者某些选入者与未选入者某些选入者与未选入者某些 尽量合理地选择尽量合理地选择尽量合理地选择尽量合理地选择