介入学经导管栓塞术.ppt

介入放射学第三章第三章 经导管血管栓塞与灌经导管血管栓塞与灌注术注术n经导管栓塞管栓塞术(transcatheter arterial embolization,TAE)定定义:在在X线电视透透视下下经导管向靶管向靶血管内注入或送入栓塞物血管内注入或送入栓塞物质,使使之之闭塞从而达到塞从而达到预期治期治疗目的的目的的技技术。TAE的治疗机制v治治疗机制机制阻塞靶血管使阻塞靶血管使肿瘤或靶器官造成缺血瘤或靶器官造成缺血坏死；坏死；阻塞或破坏异常血管床、腔隙合通道阻塞或破坏异常血管床、腔隙合通道使血液使血液动力学恢复正常；力学恢复正常；阻塞血管使之阻塞血管使之远端端压力下降或直接从力下降或直接从血管内封堵破裂的血管以利于止血。血管内封堵破裂的血管以利于止血。一.对靶血管的影响对靶血管栓塞的模式靶血管栓塞的模式n末梢栓塞末梢栓塞n小小动脉栓塞脉栓塞n主干栓塞主干栓塞n广泛栓塞广泛栓塞末梢栓塞小小动脉栓塞脉栓塞主干栓塞广泛栓塞广泛栓塞栓塞物栓塞物质对靶血管的影响靶血管的影响n固体栓塞固体栓塞剂p停留在与其直径相同的血管内，形成机停留在与其直径相同的血管内，形成机械性栓塞；栓子周械性栓塞；栓子周围及被栓血管的及被栓血管的远端端合近端有血栓形成；固体栓子合近端有血栓形成；固体栓子对血管壁血管壁的的结构不构不产生破坏。生破坏。n液体栓塞液体栓塞剂p通通过化学破坏作用化学破坏作用损伤血管内皮，并使血管内皮，并使血液有形成分凝固破坏成泥状，淤塞毛血液有形成分凝固破坏成泥状，淤塞毛细血管床，引起小血管床，引起小动脉脉继发血栓形成。血栓形成。影响栓塞后血管再通的因素影响栓塞后血管再通的因素n栓塞物栓塞物质是否可被吸收。是否可被吸收。n对靶血管造成靶血管造成严重重损伤的栓塞的栓塞剂，栓塞后栓塞后较难再通。再通。n栓塞的靶血管栓塞的靶血管为终末血管，缺乏末血管，缺乏侧支循支循环栓塞后不易再通，反之易再栓塞后不易再通，反之易再通。通。n靶器官栓塞后大部分坏死，靶器官栓塞后大部分坏死，则血管血管难再通，少或无坏死者多可再通。再通，少或无坏死者多可再通。二.对靶器官的影响靶器官缺血、坏死靶器官缺血、坏死n重度：大部分缺血坏死，并伴随功能重度：大部分缺血坏死，并伴随功能丧失合随后的失合随后的萎萎缩吸收或液化坏死。吸收或液化坏死。n中度：靶器官部分缺血坏死，通常中度：靶器官部分缺血坏死，通常发生在栓塞程度生在栓塞程度较轻、小、小动脉栓塞或靶器官存在脉栓塞或靶器官存在较丰富的丰富的侧支循支循环等情况下，可伴有器官功能的部分等情况下，可伴有器官功能的部分丧失。失。n轻度：靶器官缺血，但不度：靶器官缺血，但不产生坏死，缺血可通生坏死，缺血可通过侧支循支循环血供代血供代偿而恢复，因此而恢复，因此对靶器官的功能影响靶器官的功能影响为一一过性。性。n另：同另：同样栓塞的条件下，靶器官本身的状况亦栓塞的条件下，靶器官本身的状况亦对栓栓塞塞结果果产生重要影响。生重要影响。栓塞水平栓塞水平n毛毛细血管水平栓塞常使靶器官血管水平栓塞常使靶器官产生生严重坏重坏死。死。n小小动脉栓塞后，脉栓塞后，侧支循支循环较易易建立，除靶建立，除靶器官缺乏器官缺乏侧支血供的情况外，多不造成靶支血供的情况外，多不造成靶器官的器官的严重坏死。重坏死。n主干栓塞后其分支血主干栓塞后其分支血压迅速下降，迅速下降，侧支循支循环极易极易建立，除心、建立，除心、脑对缺血、缺氧极缺血、缺氧极为敏感的器官外，极少造成靶器官坏死。敏感的器官外，极少造成靶器官坏死。n广泛血管水平栓塞可广泛血管水平栓塞可产生生严重的靶器官坏重的靶器官坏死。死。栓塞程度栓塞程度n指靶血管和指靶血管和/或所属分支或所属分支闭塞的比例，亦可塞的比例，亦可指栓塞后靶血管血流减少的程度，可造成指栓塞后靶血管血流减少的程度，可造成相相应程度的靶器官坏死。程度的靶器官坏死。n有多条供血血管的靶器官，有多条供血血管的靶器官，仅栓塞栓塞50%50%以下以下的供血的供血动脉称脉称为部分栓塞；部分栓塞；n50%90%50%90%的栓塞称的栓塞称为大部栓塞；大部栓塞；n90%90%以上的栓塞称以上的栓塞称为完全性栓塞。完全性栓塞。n栓塞程度愈高，靶器官坏死的范栓塞程度愈高，靶器官坏死的范围愈大。愈大。三.对局部血流动力学的影响局部血供改局部血供改变n主干和小主干和小动脉水平栓塞，局部血流中断脉水平栓塞，局部血流中断或明或明显减少，潜在的减少，潜在的侧支通路开放支通路开放对靶靶器官供血。器官供血。n毛毛细血管床水平栓塞，血管床水平栓塞，侧支循支循环难以建以建立。立。栓塞后血液重新分布栓塞后血液重新分布n对于二重血供的器官，于二重血供的器官，对其一支或一其一支或一侧动脉主干的栓塞，很快可由一支或脉主干的栓塞，很快可由一支或对侧动脉增粗供血。脉增粗供血。n血供不能恢复到栓塞前，但一般不血供不能恢复到栓塞前，但一般不产生生缺血症状；缺血症状；n随随时间的延的延长，局部供血量可恢复至接，局部供血量可恢复至接近栓塞前水平。近栓塞前水平。纠正异常的血流正异常的血流动力学改力学改变n正确的栓塞可使异常循正确的栓塞可使异常循环所致的盗血、所致的盗血、分流、分流、涡流等得到流等得到纠正或解除。正或解除。止血作用止血作用n通通过直接用栓塞物直接用栓塞物质堵塞破裂的血管，堵塞破裂的血管，或将出血或将出血动脉近端栓塞，使之脉近端栓塞，使之压力降低力降低并并继发局部血管局部血管痉挛性收性收缩或或继发血栓血栓形成而达到止血的目的。形成而达到止血的目的。器材及栓塞物质第一章中已第一章中已经讲述述导管管n现常采用超滑常采用超滑导管，微管，微导管（管（2.82.83 3F）。）。导丝n超滑超滑导丝和超硬和超硬导丝一.器材二.栓塞物质对栓塞物栓塞物质的要求的要求n能能顺利通利通过导管注入或送入血管内，起管注入或送入血管内，起到相到相应的栓塞作用。的栓塞作用。n无毒或低毒。无毒或低毒。n无抗原性。无抗原性。n人体人体组织相容性良好，不引起排异或相容性良好，不引起排异或严重异物反重异物反应。n无致畸和致癌性。无致畸和致癌性。常用栓塞物常用栓塞物质分分类：n按血管按血管闭塞塞时间长短：短期，中期，短：短期，中期，长期。期。n按能否按能否为机体吸收：机体吸收：可吸收，不可吸收。可吸收，不可吸收。n按阻塞血管部位：外按阻塞血管部位：外围性，中央性。性，中央性。n按性按性质：液：液态，固固态。v常用栓塞物质海海绵状栓塞物状栓塞物质（明胶海（明胶海绵）n特点：具有可特点：具有可压缩性，能通性，能通过直径直径较小小的的导管，到血管后再膨管，到血管后再膨胀复原，完成栓复原，完成栓塞。塞。n明胶海明胶海绵颗粒注入血管后在与其直径相粒注入血管后在与其直径相当的血管内停留，形成机械性栓塞。当的血管内停留，形成机械性栓塞。n海海绵状框架内由状框架内由红细胞填充，并引起血胞填充，并引起血小板和小板和纤维蛋白原沉蛋白原沉积，促，促进其周其周围血血栓形成，使靶血管栓塞。栓形成，使靶血管栓塞。n明胶海明胶海绵可被吸收（可被吸收（7 72121天），天），为中期栓中期栓塞塞剂。n明胶海明胶海绵颗粒制粒制备：剪成：剪成1 12 2mm3大小的大小的颗粒装入容器中粒装入容器中经高温高高温高压灭菌后菌后备用。用。n术中制中制备：剪成：剪成1 12 2mm3 大小大小颗粒，装入粒，装入2 25 5ml 注射器中，先吸入少量注射器中，先吸入少量75%75%酒精，再酒精，再抽入适量的造影抽入适量的造影剂生理生理盐水，水，经导管，透管，透视下注入靶下注入靶动脉。脉。n明胶海明胶海绵条制条制备：剪成直径：剪成直径2 2mm、长约1515mm之之长条，用手指将其搓条，用手指将其搓紧变细，装入已有，装入已有生理生理盐水或造影水或造影剂的注射器内，与的注射器内，与导管管连接，快速加接，快速加压注入。注入。液液态栓塞物栓塞物质n特点：易通特点：易通过导管甚至微管甚至微导管注入，栓塞管注入，栓塞机理不同。机理不同。n常用液常用液态栓塞物栓塞物质p无水乙醇无水乙醇p鱼肝油酸肝油酸钠p十四十四烷基硫酸基硫酸钠p二二氰基丙基丙烯酸异丁酸异丁酯p碘油（碘油（40%40%碘化油、碘苯碘化油、碘苯酯、超液、超液态碘油）碘油）无水乙醇n机理机理p强烈的蛋白凝固作用造成注入部位血管内皮烈的蛋白凝固作用造成注入部位血管内皮细胞和中胞和中层肌坏死，血液有形成分蛋白凝固和肌坏死，血液有形成分蛋白凝固和细胞崩解成泥胞崩解成泥样淤塞毛淤塞毛细血管，并血管，并继发局部广泛局部广泛血管内血栓形成，造成靶器官的缺血坏死。血管内血栓形成，造成靶器官的缺血坏死。n栓塞能力与到达靶血管内的瞬栓塞能力与到达靶血管内的瞬间浓度有关。度有关。n注入血管要有一定注射速度，注入血管要有一定注射速度，临床上往往床上往往根据根据术者者经验而定。而定。n注入原注入原则：先快后慢，手：先快后慢，手术后期后期严加小心，加小心，导管内剩余（管内剩余（0.510.51ml）亦不能亦不能轻易注入。易注入。n注射注射时产生疼痛，提前麻醉并告知患者。生疼痛，提前麻醉并告知患者。二氰基丙烯酸异丁酯n机理机理p一种液一种液态高分子聚合物，与离子性液体接触后高分子聚合物，与离子性液体接触后发生快速聚合反生快速聚合反应，形成固体，同，形成固体，同时释放放热量。量。p降解反降解反应缓慢，慢，为长期栓塞期栓塞剂。n聚合反聚合反应速度极快，易造成血管壁与速度极快，易造成血管壁与导管管粘粘连，造成拔管困，造成拔管困难而使手而使手术失失败，故要，故要求求术者操作熟者操作熟练。n所用所用导管等器材管等器材须反复用葡萄糖水等非离反复用葡萄糖水等非离子液体冲洗，以防子液体冲洗，以防导管粘堵。管粘堵。n可与碘苯可与碘苯酯、超液、超液态碘油混合后使用，达碘油混合后使用，达到不同栓塞效果。到不同栓塞效果。碘油n很少很少单独作栓塞物独作栓塞物质。n与其它与其它药物混合或加物混合或加热后可成后可成为真真正的栓塞物正的栓塞物质。n具有具有导向或靶向作用和向或靶向作用和缓释作用。作用。大型栓塞物大型栓塞物质n包括金属包括金属弹簧圈簧圈类和可脱球囊等。和可脱球囊等。n可栓塞可栓塞较大血管或血管瘤腔。大血管或血管瘤腔。不锈钢弹簧圈n主要作用主要作用为栓塞栓塞较大血管主干，多不造大血管主干，多不造成栓塞成栓塞远端的缺血性梗死。端的缺血性梗死。n由不由不锈钢丝绕成与成与导丝类似的似的弹簧状，簧状，再将其淬火制成不同直径的再将其淬火制成不同直径的较大的大的弹簧簧圈，并圈，并绕以羊毛或以羊毛或涤纶纤维。n装入塑料套管，装入塑料套管，对准准导管尾部，用管尾部，用导丝将其推出将其推出导管。除管。除导管后管后钢圈自圈自动卷曲卷曲复原，并伴复原，并伴纤维引起的血栓形成而栓塞引起的血栓形成而栓塞血管。血管。可脱离钢圈n一种可控制其一种可控制其释放或在放或在释放前可回收的放前可回收的金属圈。金属圈。n钢圈尾部有一小珠，此珠卡在推送圈尾部有一小珠，此珠卡在推送导丝的凹槽内，如放置位置不正确可由的凹槽内，如放置位置不正确可由导丝将其拉回，反之可推出将其拉回，反之可推出导管，小珠与管，小珠与导丝脱离即可脱离即可释放。放。n另一种另一种为细的的铂金金丝与推送与推送导丝焊在一在一起，推出起，推出导管，管，证实其位置正确后，将其位置正确后，将电极接于极接于导丝和患者体表，通以直流和患者体表，通以直流电，将将焊处熔断，二者分离。熔断，二者分离。可脱离球囊n由乳胶制成，注入稀由乳胶制成，注入稀释造影造影剂后可膨后可膨胀；n尾端有尾端有弹性良好的小胶圈，与性良好的小胶圈，与3 3F微微导管管相相连；n球囊到达球囊到达预定位置后，定位置后，经微微导管注入稀管注入稀释造影造影剂，使其膨，使其膨胀；n确确认位置正确后，撤除微位置正确后，撤除微导管，管，弹性圈性圈自自动封封闭，防止造影，防止造影剂流出。流出。n通常用于通常用于较大直径血管和大直径血管和动静脉瘘的栓静脉瘘的栓塞。塞。微小栓塞物微小栓塞物质n用于毛用于毛细血管和小血管和小动脉末梢栓塞的脉末梢栓塞的直径在直径在5050700700大小的微粒、微球大小的微粒、微球和微囊。和微囊。n微囊内包有抗癌微囊内包有抗癌药物，如物，如丝裂霉素、裂霉素、阿霉素或中阿霉素或中药鸦胆子油等，具有胆子油等，具有缓释作用。作用。n短期者如明胶粉，短期者如明胶粉，长期者如期者如PVA微微粒。粒。操作技术血管造影血管造影诊断断n明确病明确病变的的诊断，主要包括病断，主要包括病变部位和性部位和性质，了解血管本身的解剖位置和了解血管本身的解剖位置和变异情况。异情况。n明确靶明确靶动脉的血液脉的血液动力学改力学改变，主要包括血，主要包括血管的走行、直径、管的走行、直径、动静脉静脉显影的影的时间和和顺序、序、血流速度、血流速度、侧支循支循环，以及病，以及病变的的显影程度影程度和造影和造影剂排空排空时间等。等。n术后造影是后造影是对栓塞程度和范栓塞程度和范围评估的估的 重要重要手段。手段。靶血管插管靶血管插管n原原则上要求超上要求超选择插管，其水平可插管，其水平可影响栓塞影响栓塞术的的疗效和并效和并发症的症的发生生率。率。选择栓塞物栓塞物质n根据靶血管的直径根据靶血管的直径选择适当大小的适当大小的栓塞物栓塞物质。n根据治根据治疗目的目的选择作用不同的栓塞作用不同的栓塞物物质。释放栓塞物放栓塞物质始始终注注视动态图像，手像，手眼眼协调，控制栓塞物，控制栓塞物质的准确的准确释放。放。n低低压控流法控流法n阻堵法阻堵法n定位法定位法栓塞程度的栓塞程度的监测和控制和控制n目前目前对术中栓塞程度和范中栓塞程度和范围的的监测主要主要靠靠术者的者的经验，缺乏，缺乏实时量化量化监测手段。手段。n根据注入造影根据注入造影剂显示靶血管的血流速度示靶血管的血流速度判断栓塞程度。判断栓塞程度。n可可见血流速度血流速度变慢慢时，栓塞程度，栓塞程度约达达30%30%50%50%；明；明显减慢减慢时约达达60%60%90%90%；造影；造影剂呈蠕呈蠕动样前前进或停滞，或停滞，则栓塞程度栓塞程度约达达90%90%以上。以上。n栓塞栓塞剂一旦一旦进入血管就入血管就难以取出，故宁以取出，故宁可偏少再追加，而不可可偏少再追加，而不可过量。量。适应症和禁忌症异常血流异常血流动力学的力学的纠正和恢复正和恢复pAVM 包括包括脑、脊髓、脊髓、颌面部、面部、肾、肺肝、肺肝、盆腔、四肢等部位的盆腔、四肢等部位的AVM，通通过栓塞栓塞术可可使异常血管床使异常血管床闭塞，起到根治性、塞，起到根治性、术前前辅助性或姑息性治助性或姑息性治疗的目的。的目的。一.适应症p动静脉瘘静脉瘘多由外多由外伤、肿瘤、手瘤、手术引引起或起或为先天性，可先天性，可发生在全身各部位，生在全身各部位，常常见的有的有颈内内动脉海脉海绵窦瘘、肝癌并瘘、肝癌并肝肝动脉脉-门静脉瘘等。静脉瘘等。p静脉曲静脉曲张食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张和精索和精索静脉曲静脉曲张。p填塞异常血管腔填塞异常血管腔囊状囊状动脉瘤。脉瘤。止血止血p动脉性出血：脉性出血：外外伤性盆腔和内性盆腔和内脏出血、出血、泌尿系泌尿系统出血、消化道出血、出血、消化道出血、严重鼻出血重鼻出血和和颌面部出血、大咯血、手面部出血、大咯血、手术后内出血等。后内出血等。p静脉性出血：静脉性出血：保守治保守治疗无效的食管静脉无效的食管静脉曲曲张出血。出血。血流重新分布血流重新分布p对正常的正常的动脉血供脉血供进行栓塞，使之血供由行栓塞，使之血供由其它其它动脉供脉供给，以达到某种治，以达到某种治疗目的；如目的；如盆腔需盆腔需长期期动脉内化脉内化疗者，将一者，将一侧动脉主脉主干栓塞，而用干栓塞，而用对侧做插管灌注。做插管灌注。治治疗肿瘤瘤p恶性性肿瘤主要有：肝癌、多血性肝瘤主要有：肝癌、多血性肝转移瘤、移瘤、肾癌、癌、肾上腺癌、盆腔各种富上腺癌、盆腔各种富血性血性肿瘤、瘤、颌面部面部恶性性肿瘤、四肢、瘤、四肢、脊柱及骨盆脊柱及骨盆恶性骨性骨肿瘤等，行化瘤等，行化疗性性栓塞。栓塞。p良性良性肿瘤主要有：瘤主要有：脑膜瘤、鼻咽血管膜瘤、鼻咽血管纤维瘤、瘤、颈动脉球瘤、脉球瘤、肾巨大血管平巨大血管平滑肌脂肪瘤、骨盆巨大骨巨滑肌脂肪瘤、骨盆巨大骨巨细胞瘤、胞瘤、椎体椎体动脉瘤脉瘤样骨囊骨囊肿和血管瘤、症状和血管瘤、症状性子性子宫肌瘤、肝海肌瘤、肝海绵状血管瘤等。状血管瘤等。内科性器官切除内科性器官切除p治治疗目的：消除或抑制其亢目的：消除或抑制其亢进的功能、的功能、减少体减少体积或使之或使之彻底消除。底消除。p脾功能亢脾功能亢进和巨脾。和巨脾。p肾病引起的病引起的顽固性高血固性高血压和大量蛋白和大量蛋白尿。尿。p异位妊娠可通异位妊娠可通过动脉栓塞脉栓塞术并氨甲蝶并氨甲蝶呤灌注而呤灌注而终止。止。二.禁忌症一般原一般原则n难以恢复的肝、以恢复的肝、肾功能衰竭和功能衰竭和恶液液质患者。患者。n导管未能深入靶管未能深入靶动脉，在栓塞脉，在栓塞过程程中随中随时有退出可能者。有退出可能者。n导管端部前方有重要的非靶血管不管端部前方有重要的非靶血管不能避开，可能能避开，可能发生生严重并重并发症者。症者。栓塞反应及并发症n血管栓塞血管栓塞术既是介入治既是介入治疗的重要手段，的重要手段，又是一个又是一个创伤过程。程。n任何任何组织、器官的栓塞都或多或少地引、器官的栓塞都或多或少地引起患者的生理反起患者的生理反应和病理和病理变化。化。n术前准前准备充分、充分、术中操作中操作规范、范、术后后处理恰当，可以减理恰当，可以减轻术后反后反应的程度，降的程度，降低并低并发症。症。一.栓塞反应n指靶器官栓塞后出指靶器官栓塞后出现的、的、预料中的症状料中的症状和体征，多和体征，多为自然自然过程。程。n表表现及程度与使用的栓塞物及程度与使用的栓塞物质的种的种类、栓塞水平和程度，不同靶器官有关。栓塞水平和程度，不同靶器官有关。n轻者可无明者可无明显症状和体征，重者出症状和体征，重者出现栓栓塞后塞后综合征。合征。v疼痛，疼痛，发热，消化道反，消化道反应。二.并发症n过度栓塞造成大范度栓塞造成大范围组织坏死，坏死，引起相引起相应的病理改的病理改变和功能衰竭。和功能衰竭。n误栓栓：返流性返流性误栓和栓和顺流性流性误栓。栓。n感染：感染：常常发生在生在实质性性脏器，器，如肝和脾。如肝和脾。临床应用一一.出出血血n血液自血管腔溢出称血液自血管腔溢出称为出血。出血。n分分为破裂性出血和渗出性出血。破裂性出血和渗出性出血。n血管栓塞主要治血管栓塞主要治疗动脉、静脉破裂脉、静脉破裂引起的出血。引起的出血。v动脉性出血脉性出血出血部位出血部位p消化道出血：消化道出血：溃疡、出血性胃炎、出血性胃炎、肿瘤、憩室、瘤、憩室、息肉、息肉、动脉瘤、血管畸形、内脉瘤、血管畸形、内脏破裂等。破裂等。p咯血：支气管咯血：支气管扩张、肺、肺结核、肺癌等。核、肺癌等。p泌尿生殖系泌尿生殖系统出血：外出血：外伤、结核、核、肿瘤、瘤、结石、石、动静脉畸形、膀胱癌、静脉畸形、膀胱癌、产后出血、后出血、妇科科肿瘤等。瘤等。p颌面部出血：富血性面部出血：富血性肿瘤，瘤，动静脉畸形、静脉畸形、颜面面颅底外底外伤等等p盆腔出血：外盆腔出血：外伤、宫外孕破裂等。外孕破裂等。栓塞止血机制栓塞止血机制p动脉脉压力高，血流快，血管破裂后血力高，血流快，血管破裂后血小板不易黏附、聚集，血栓形成障碍。小板不易黏附、聚集，血栓形成障碍。p栓塞后，阻塞栓塞后，阻塞远端端压力降低，血流减力降低，血流减慢，利于血栓形成，达到止血目的。慢，利于血栓形成，达到止血目的。p可用栓塞物直接堵塞出血部位。可用栓塞物直接堵塞出血部位。p肿瘤、瘤、动静脉畸形、静脉畸形、动脉瘤栓塞止血脉瘤栓塞止血是是闭塞病理血管。塞病理血管。p对于双于双侧供血或供血或侧支丰富者，支丰富者，须行双行双侧栓塞或采用末梢栓塞栓塞或采用末梢栓塞剂。方法方法p术前充分了解患者的症状、体征及前充分了解患者的症状、体征及辅助助检查情况，初步确定出血的部位，从而有情况，初步确定出血的部位，从而有针对性地造影、栓塞，达到止血的目的。性地造影、栓塞，达到止血的目的。p动脉出血的直接征象是造影脉出血的直接征象是造影剂外溢，外溢，间接接征象征象为原原发病的血管造影表病的血管造影表现，如，如动脉迂脉迂曲、曲、扩张，动脉瘤，血管畸形，脉瘤，血管畸形，肿瘤染色瘤染色等。等。p栓塞前栓塞前应仔仔细分析出血分析出血动脉的走行、分支、脉的走行、分支、直径、血流直径、血流动力学改力学改变及靶器官的及靶器官的侧支循支循环情况，以确定栓塞情况，以确定栓塞剂的种的种类、大小。、大小。栓塞水平栓塞水平应尽量接近出血部位，以避免尽量接近出血部位，以避免误栓栓正常正常动脉分支。脉分支。普通普通导管管难以超以超选至至预栓塞水平栓塞水平时，应使用使用微微导管。管。外外伤、溃疡、憩室、息肉、出血性胃炎、肺、憩室、息肉、出血性胃炎、肺结核、支气管核、支气管扩张所致出血，血管栓塞的目所致出血，血管栓塞的目的是止血，的是止血，应选用中短期栓塞物用中短期栓塞物质如明胶海如明胶海绵。恶性性肿瘤、瘤、动静脉畸形、静脉畸形、动脉瘤性出血，治脉瘤性出血，治疗目的是消除病理血管，目的是消除病理血管，应选用用长期栓塞期栓塞剂如如PVA颗粒、无水乙醇等。粒、无水乙醇等。栓塞后造影复栓塞后造影复查，以明确出血是否停止。，以明确出血是否停止。疗效效p止血止血疗效受栓塞水平、患者凝血机制效受栓塞水平、患者凝血机制等因素影响。等因素影响。p患者凝血机制正常，栓塞水平及栓塞患者凝血机制正常，栓塞水平及栓塞剂选择恰当，出血恰当，出血动脉及病理血管栓脉及病理血管栓塞塞彻底，任何部位出血栓塞治底，任何部位出血栓塞治疗后均后均可立即止血。可立即止血。p临床上，治床上，治疗动脉性出血的即刻止血脉性出血的即刻止血率达率达80%80%100%100%。v静脉性出血静脉性出血n 除除创伤外，静脉性出血的常外，静脉性出血的常见原因原因为门静脉静脉高高压食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张破裂。破裂。n采用采用经皮肝皮肝门静脉穿刺胃食管静脉曲静脉穿刺胃食管静脉曲张栓塞栓塞术，近期止血率可达，近期止血率可达80%80%以上。以上。n栓塞前先行栓塞前先行门静脉造影，了解静脉曲静脉造影，了解静脉曲张的范的范围程度。程度。n超超选至迂曲至迂曲扩张的静脉内，注入适量的血管的静脉内，注入适量的血管硬化硬化剂如如鱼肝油酸肝油酸钠、无水乙醇或医用胶等，、无水乙醇或医用胶等，栓塞病栓塞病变静脉，然后造影复静脉，然后造影复查。n曲曲张静脉栓塞后，静脉栓塞后，门静脉静脉压力增高，故可复力增高，故可复发导致再次出血；致再次出血；1 1年内再次出血率可达年内再次出血率可达40%40%。二.血管疾病v动脉瘤脉瘤(aneurysm)p好好发于于颅底底动脉脉环、主、主动脉及其大的分支。脉及其大的分支。前者治前者治疗以血管栓塞以血管栓塞为主，后者以支架置入主，后者以支架置入术为主。主。适适应症症n适合于适合于绝大多数大多数颅内内动脉瘤；脉瘤；n感染性、感染性、肿瘤性瘤性动脉瘤禁忌栓塞；脉瘤禁忌栓塞；n很小的很小的动脉瘤、腔小脉瘤、腔小颈宽的或瘤的或瘤颈太窄太窄以至微以至微导管管难以以进入者入者选择手手术治治疗。治治疗原原则n闭塞瘤体，保持塞瘤体，保持载瘤瘤动脉通脉通畅。n当瘤当瘤颈与瘤腔的比例大于与瘤腔的比例大于1 1，健，健侧代代偿循循环良好良好时，也可，也可闭塞塞载瘤瘤动脉。脉。方法方法n选择性全性全脑血管造影，血管造影，观察察动脉瘤的部位、脉瘤的部位、大小、形大小、形态、数量，明确瘤、数量，明确瘤颈的大小、形状的大小、形状及与及与载瘤瘤动脉的关系；了健脉的关系；了健侧颈内内动脉代脉代偿的的 情况。情况。n栓塞物栓塞物质的的选择：可脱性球囊和可脱性：可脱性球囊和可脱性弹簧簧圈，后者最佳。圈，后者最佳。n闭塞塞动脉瘤腔；将微脉瘤腔；将微导管送入瘤腔，造影管送入瘤腔，造影证实后，后，选择直径大于瘤直径大于瘤颈，等于瘤腔的，等于瘤腔的GDC安装在推安装在推进器上，当器上，当弹簧圈在瘤腔内簧圈在瘤腔内缠绕满意后，解脱意后，解脱弹簧圈。簧圈。n复复查造影，造影，观察瘤体察瘤体闭塞是否塞是否彻底及底及载瘤瘤动脉的通常性。脉的通常性。v静脉曲静脉曲张n血管栓塞血管栓塞术可用于精索静脉曲可用于精索静脉曲张、卵巢静脉、卵巢静脉曲曲张和破裂后的食管静脉曲和破裂后的食管静脉曲张的治的治疗。n治治疗方法基本相同。方法基本相同。n精索静脉曲精索静脉曲张系精索蔓状静脉系精索蔓状静脉丛扩张、迂曲、迂曲及伸及伸长，多，多为精索内静脉返流引起。精索内静脉返流引起。n本症本症为男性不育的重要原因。男性不育的重要原因。n90%90%发生在左生在左侧，2%2%在右在右侧，双，双侧占占8%8%。n栓塞一栓塞一侧精索内静脉不影响睾丸静脉回流。精索内静脉不影响睾丸静脉回流。适适应症症n临床症状明床症状明显，经保守治保守治疗不能不能缓解、且久婚不育或伴精液异常者。解、且久婚不育或伴精液异常者。n临床症状床症状轻，具有生育功能，或由，具有生育功能，或由腹膜后腹膜后肿瘤、血管瘤、血管压迫引起的迫引起的继发性精索静脉曲性精索静脉曲张不宜行栓塞治不宜行栓塞治疗。方法方法n栓塞前行栓塞前行肾静脉、精索内静脉造影，了解精静脉、精索内静脉造影，了解精索内静脉返流及曲索内静脉返流及曲张程度、瓣膜功能、解剖程度、瓣膜功能、解剖类型。型。n栓塞水平：在无栓塞水平：在无侧支吻合的情况下，可在精支吻合的情况下，可在精索内静脉开口以下索内静脉开口以下4 45 5cm处栓塞即可；造影栓塞即可；造影发现侧支吻合者支吻合者应在在侧支吻合以下水平栓塞支吻合以下水平栓塞方可达到方可达到预期期疗效。效。n栓塞栓塞剂可用血管硬化可用血管硬化剂及明胶海及明胶海绵、钢圈等，圈等，一般以两种栓塞一般以两种栓塞剂配合使用配合使用较好。好。n栓塞后造影栓塞后造影评价栓塞效果。价栓塞效果。疗效效n95%95%以上的患者以上的患者临床症状床症状缓解或解或消失，消失，n50%50%80%80%的患者精子数目及活的患者精子数目及活动力改善，力改善，n30%30%50%50%的患者恢复生育功能。的患者恢复生育功能。v动静脉畸形静脉畸形n血管血管发育育过程中，由于毛程中，由于毛细血管血管发育异育异常，使常，使动静脉之静脉之间直接交通而形成的一直接交通而形成的一种先天性疾患。种先天性疾患。n其其组成有供血成有供血动脉、畸形血管脉、畸形血管团、扩张的引流静脉。的引流静脉。n动脉造影脉造影为最最终诊断，可以断，可以显示一条或示一条或多条增粗的供血多条增粗的供血动脉，一脉，一团走行紊乱、走行紊乱、管腔粗管腔粗细不均的畸形血管，以及异常的不均的畸形血管，以及异常的扩张的引流静脉。的引流静脉。n主要栓塞技主要栓塞技术要求：要求：p超超选择性供血性供血动脉插管后再行栓塞，避免脉插管后再行栓塞，避免造成正常造成正常组织的受累。的受累。p应选择末梢性永久性栓塞末梢性永久性栓塞剂，常用的有无，常用的有无水乙醇、水乙醇、鱼肝油酸肝油酸钠，PVA微粒及医用胶微粒及医用胶等；存在等；存在较大的大的动静脉瘘静脉瘘时，可采用，可采用钢圈圈等大型栓塞等大型栓塞剂。p用用PVA微粒的参考指微粒的参考指标为引流静脉引流静脉显影影时间；引流静脉；引流静脉显影影时间在在3 3s以上者，可采以上者，可采用直径用直径200200350350um的的PVA微粒，微粒，2 23 3s显影影者可采用直径者可采用直径350350500500um微粒，微粒，1 12 2s显影影者可采用者可采用500500700700um微粒，微粒，1 1s内内显影者忌影者忌用微粒，可采用血管硬化用微粒，可采用血管硬化剂或医用胶。或医用胶。n栓塞前行供血栓塞前行供血动脉超脉超选择血管造影，了解是血管造影，了解是否同否同时供供应正常正常组织，行区域性功能，行区域性功能实验，明确不向有功能的明确不向有功能的脑组织供血；供血；计算算动静脉静脉循循环时间，作，作为调节栓塞栓塞剂浓度的参数。度的参数。n畸形血管畸形血管团未完全栓塞未完全栓塞时，尽量不要栓塞主，尽量不要栓塞主要的引流静脉，否要的引流静脉，否则血流受阻，供血不断，血流受阻，供血不断，易易发生血管生血管团破裂出血。破裂出血。n单纯栓塞供血栓塞供血动脉，脉，术后很快后很快侧支血供支血供形成，达不到治形成，达不到治疗目的。目的。n栓塞完成的栓塞完成的标志是供血志是供血动脉主干的血流脉主干的血流停滞。停滞。n必必须在在1 1个月左右复个月左右复查造影，并造影，并对残留或残留或新新发的异常血管的异常血管进行栓塞，随后行栓塞，随后2 23 3个个月复月复查，必要，必要时补栓。栓。三.富血性肿瘤n富血性富血性肿瘤瘤动脉造影表脉造影表现p供血供血动脉增粗。脉增粗。p排列紊乱，增多的新生血管插入排列紊乱，增多的新生血管插入肿物物内，形成血管湖。内，形成血管湖。p部分可部分可显示异常的引流静脉，示异常的引流静脉，动静脉静脉瘘。瘘。p肿瘤被造影瘤被造影剂充填，形成染色，密度充填，形成染色，密度高于其周高于其周围组织，有些染色排空快，有些染色排空快，部分可排空延部分可排空延迟。n治治疗机制机制p血管栓塞血管栓塞术栓塞栓塞肿瘤血管及瘤血管及肿瘤供血瘤供血血管，切断血管，切断肿瘤的瘤的营养供养供给，可抑制，可抑制肿瘤生瘤生长，促使，促使肿瘤瘤细胞坏死，胞坏死，肿瘤瘤组织缩小。小。n治治疗目的目的p术前前辅助性栓塞：减少助性栓塞：减少术中出血，中出血，肿瘤周瘤周围形成水形成水肿带，易于剥离，提高，易于剥离，提高肿瘤切除率。瘤切除率。p姑息性栓塞治姑息性栓塞治疗：局部：局部恶性性肿瘤大部瘤大部分坏死，改善患者全身症状，分坏死，改善患者全身症状，缓解疼解疼痛，延痛，延长生存期。生存期。v术前前辅助治助治疗n主要用于良性主要用于良性肿瘤、瘤、肿瘤瘤样变及有及有手手术指征的指征的恶性性肿瘤。瘤。脑膜瘤膜瘤n发病部位：矢状病部位：矢状窦旁、大旁、大脑凸面、凸面、大大脑镰、蝶骨旁、嗅、蝶骨旁、嗅钩、小、小脑桥角、角、岩骨岩骨嵴。n血供：血供：颈外外动脉，脉，颈内内动脉，或脉，或联合供血。合供血。n栓塞血管：栓塞血管：颈外外动脉的脉的肿瘤供血支。瘤供血支。n常用栓塞常用栓塞剂：明胶海：明胶海绵颗粒。粒。n栓塞技栓塞技术p选择性全性全脑血管造影，重点血管造影，重点观察察肿瘤供血瘤供血动脉、脉、肿瘤染色及有无瘤染色及有无“危危险吻合吻合”存在。存在。p将将导管超管超选至至颈外外动脉的供血分支近端，脉的供血分支近端，透透视下下缓慢注入栓塞慢注入栓塞剂，其，其间不断造影不断造影观察靶察靶动脉血流、以防止出脉血流、以防止出现返流。返流。p结束栓塞的指征束栓塞的指征为动脉血流明脉血流明显减慢，减慢，肿瘤染色消失。瘤染色消失。p若栓塞若栓塞过程中出程中出现前所未前所未见的的“危危险吻合吻合”，应立即停止栓塞。立即停止栓塞。肾癌癌n肾癌栓塞癌栓塞术始于始于19691969年，至今已年，至今已被接受被接受为手手术切除前的常切除前的常规辅助助治治疗方法。方法。n目的：减少目的：减少术中出血，降低中出血，降低术中中癌癌细胞血性播散的危胞血性播散的危险，栓塞后，栓塞后肿瘤瘤缩小，增加手小，增加手术切除的机会。切除的机会。n方法方法p先行超先行超选择性性肾动脉造影，了解病脉造影，了解病变部位、部位、大小、范大小、范围、瘤内血管及有无、瘤内血管及有无动静脉瘘。静脉瘘。p根据病根据病变大小、范大小、范围和手和手术方式，可行方式，可行肾段性栓塞或全段性栓塞或全肾栓塞。栓塞。p一般一般选用明胶海用明胶海绵颗粒栓塞，也可先用血粒栓塞，也可先用血管硬化管硬化剂，在加明胶海，在加明胶海绵颗粒。粒。动静脉瘘静脉瘘口口较大者，大者，应先用名教海面条。先用名教海面条。p在透在透视监视下下缓慢注入栓塞慢注入栓塞剂，防止返流，防止返流性性误栓。栓。p术前栓塞的原前栓塞的原则是阻断是阻断肿瘤的全部或瘤的全部或绝大大部分血供。部分血供。n疗效效p术中出血减少中出血减少1/21/2以上。以上。p成功的栓塞可使成功的栓塞可使术中中优先先结扎扎肾静脉，静脉，减少血行减少血行转移的机会。移的机会。p术中更易分离，易于切除，减少手中更易分离，易于切除，减少手术时间。p据据统计，经术前栓塞的前栓塞的肾癌，癌，术后后5 5年年生存率可达生存率可达70%70%以上，以上，优于直接手于直接手术切切除者，除者，术后后转移率移率较低。低。v姑息性治姑息性治疗n目的：抑制目的：抑制肿瘤生瘤生长，减少，减少肿瘤体瘤体积，减，减轻肿瘤引起的症状和体征，瘤引起的症状和体征，提高患者晚期生存提高患者晚期生存质量及延量及延长生存生存时间。n适适应症：常用于不能切除的中晚期症：常用于不能切除的中晚期恶性性肿瘤，如肝癌、瘤，如肝癌、肾癌、膀胱癌、癌、膀胱癌、前列腺癌、前列腺癌、宫颈癌、卵巢癌、和骨癌、卵巢癌、和骨肉瘤等。肉瘤等。n治治疗原原则p达到最大程度的达到最大程度的肿瘤坏死瘤坏死缩小，同小，同时又要又要最大限度的保最大限度的保护存瘤器官原有的功能和解存瘤器官原有的功能和解剖形剖形态，至少啊尽量减少器官因栓塞造成，至少啊尽量减少器官因栓塞造成的受的受损程度。程度。p技技术要求：尽可能地超要求：尽可能地超选择性靶性靶动脉插管；脉插管；选择肿瘤敏感的化瘤敏感的化疗药物并配以适当的物并配以适当的剂量，通常要求量，通常要求选用用细胞周期非特异性胞周期非特异性药物，物，以二至三种以二至三种药物配合物配合为佳；在佳；在对存瘤器官存瘤器官影响影响较小的情况下小的情况下选用末梢性栓塞用末梢性栓塞剂，造，造成一定范成一定范围和水平的栓塞，使和水平的栓塞，使肿瘤坏死。瘤坏死。四.介入性器官切除n又称内科性内又称内科性内脏切除切除,是是应用栓塞用栓塞剂,栓塞栓塞某些器官的某些器官的终末末动脉或毛脉或毛细血管血管,使之出使之出现不同程度梗死、机化不同程度梗死、机化,从而达到从而达到临床治床治疗目目的的治的的治疗方法。方法。n用于治用于治疗脾功能亢脾功能亢进、脾大、脾大、肾脏病引起病引起的的顽固性高血固性高血压、大量蛋白尿及异位妊娠、大量蛋白尿及异位妊娠、子子宫肌瘤等。肌瘤等。n内科性脾切除又称脾内科性脾切除又称脾动脉栓塞脉栓塞术。n全部脾栓塞可造成脾全部脾栓塞可造成脾脓肿、脾破裂等、脾破裂等严重重并并发症，症，临床床应用部分性脾栓塞（用部分性脾栓塞（PSE）。）。适适应症症p肝硬化肝硬化门静脉高静脉高压并脾功能亢并脾功能亢进、地中海地中海贫血、血、遗传性球形性球形红细胞增多症、胞增多症、遗传性性椭圆形形红细胞胞增多症、特增多症、特发性血小板减少性紫癜（性血小板减少性紫癜（ITP）患者，患者，其血其血细胞主要在脾胞主要在脾脏破坏，破坏，为脾栓塞的主要适脾栓塞的主要适应症。症。p自身免疫性溶血性自身免疫性溶血性贫血、血、+/地中海地中海贫血、何血、何杰金氏病、慢性白血病、高血病患者，血杰金氏病、慢性白血病、高血病患者，血细胞即胞即可在脾可在脾脏又可在其他又可在其他脏器破坏，可器破坏，可试用脾栓塞治用脾栓塞治疗。p0/0 地中海地中海贫血或血或经核素核素检查证明血明血细胞主要胞主要在脾外破坏的一些疾病，在脾外破坏的一些疾病，则不宜采用脾栓塞治不宜采用脾栓塞治疗。方法方法n栓塞前根据脾大或脾功能亢栓塞前根据脾大或脾功能亢进的病因确的病因确定定预期栓塞程度。如地中海期栓塞程度。如地中海贫血、血、遗传性球形性球形红细胞增多症的胞增多症的预期栓塞程度期栓塞程度为70%70%75%75%，门脉高脉高压并脾亢并脾亢为50%50%60%60%，ITP和自身免疫性溶血性和自身免疫性溶血性贫血血为40%40%70%70%。n选择性脾性脾动脉造影，脉造影，观察脾察脾动脉主干走脉主干走行、分支及脾行、分支及脾脏大小，大小，计算直径算直径约1 1mm的的脾内脾内动脉分支数目。脾内脉分支数目。脾内动脉分支直径脉分支直径可用可用导管管为参照，以减少参照，以减少误差。差。n根据控制脾栓塞程度的根据控制脾栓塞程度的经验公式：公式：G=（E11.5）A/50.5，计算达到算达到预期栓塞程度所需的明胶海期栓塞程度所需的明胶海绵颗粒数。粒数。pA代表直径代表直径1 1mm的脾内的脾内动脉分支数，脉分支数，E代表代表预期栓