心血管系统药物.ppt

心血管系统药理学心血管系统药理学*1心血管系统药理学心血管系统药理学钙钙通道阻滞通道阻滞药药肾肾素素-血管血管紧张紧张素系素系统统抑制抑制药药利尿利尿药药和脱水和脱水药药抗高血抗高血压药压药治治疗疗充血性心力衰竭充血性心力衰竭药药抗心抗心绞绞痛痛药药2*2钙通道阻滞药钙通道阻滞药(calcium channel blockers)1.Ca2+2.细胞内钙的调节细胞内钙的调节3.钙通道钙通道钙通道阻滞药钙通道阻滞药l分类分类l作用机制作用机制l共性共性l常用药物常用药物*4l体内重要的阳离子之一，参与多体内重要的阳离子之一，参与多项生理、生生理、生化反化反应，在信息，在信息传递和内和内环境境稳定中其重要定中其重要作用。作用。l包括肌肉收包括肌肉收缩、腺体分泌腺体分泌、细胞运胞运动及及递质释放等，放等，对血小板激活和血小板激活和红细胞功能也有重胞功能也有重要影响。要影响。一、一、Ca2+的的生理生理病理意义病理意义*5在在某些病理状态某些病理状态下，细胞内下，细胞内钙超载钙超载是触是触发细胞损伤的重要因素。发细胞损伤的重要因素。一、一、Ca2+的的病理病理生理意义生理意义细胞外细胞外CaCa2+2+内流内流胞内钙贮库释放胞内钙贮库释放钙超载钙超载（calcium overload）细胞外细胞外CaCa2+2+内流内流钙超载钙超载（calcium overload）*6 如：心脑缺血、缺血再灌注损伤心脑缺血、缺血再灌注损伤 心律失常、高血压心律失常、高血压 动脉硬化、心肌肥大动脉硬化、心肌肥大 一、一、Ca2+的的病理病理生理意义生理意义*7u细胞细胞内内游离游离Ca2+浓度低于浓度低于0.1 mol/Lu细胞细胞外外游离游离Ca2+浓度为浓度为11.5 mmol/L二、细胞内钙的调节二、细胞内钙的调节*89Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+肌浆网肌浆网Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+verapamildiltiazem*45舒舒张血管平滑肌血管平滑肌全身动脉全身动脉冠脉冠脉脑血管脑血管肺血管肺血管四肢血管四肢血管肾血管肾血管抗高血压抗心绞痛治疗脑血管疾病治疗肾病抗外周血管痉挛性疾病抗肺动脉高压46*462.对平滑肌的作用对平滑肌的作用 其他平滑肌其他平滑肌明明显松弛支气管平滑肌松弛支气管平滑肌较大大剂量量时也能松弛也能松弛胃胃肠道平滑肌道平滑肌输尿管平滑肌尿管平滑肌子子宫平滑肌平滑肌*473.抗动脉粥样硬化抗动脉粥样硬化u减减轻钙超超载所致的所致的动脉壁脉壁损伤u抑制脂抑制脂质过氧化，保氧化，保护内皮内皮细胞胞u抑制平滑肌增殖和抑制平滑肌增殖和动脉基脉基质蛋白合蛋白合成，增加血管壁成，增加血管壁顺应性性*484.对血流动力学的影响对血流动力学的影响u全身血流全身血流动力学力学u冠状冠状动脉血流脉血流动力学力学u肾脏血流血流动力学力学p舒张小动脉，降低血压舒张小动脉，降低血压p心率，心输出量的变化心率，心输出量的变化Nif HR COVer HR CO -/Dil 介于前二者之间介于前二者之间 对对HR、CO影响小影响小肾血流量肾血流量，GFR排钠利尿排钠利尿 肾细胞保护肾细胞保护*495.其他其他u对红细胞膜的胞膜的稳定作用定作用u对血小板活化的抑制作用血小板活化的抑制作用u抑制抑制兴奋分泌耦分泌耦联*50（二）临床应用（二）临床应用1.心血管系心血管系统疾病疾病2.其他系其他系统疾病疾病*511.1.心血管系统疾病心血管系统疾病心肌梗死心肌梗死肥厚型心肌病肥厚型心肌病动脉粥样硬化动脉粥样硬化心绞痛心绞痛心律失常心律失常高血压高血压充血性心力衰竭充血性心力衰竭*522.2.其他系统疾病其他系统疾病脑血管疾病血管疾病周周围血管性疾病血管性疾病呼吸系呼吸系统疾病疾病其他其他*53（三）不良反应（三）不良反应常常见不良反不良反应 头痛，面部潮痛，面部潮红，头晕，脚踝水，脚踝水肿，胃，胃肠道反道反应，便秘，便秘严重不良反重不良反应 低血低血压，心，心动过缓，房室，房室传导阻滞，心衰阻滞，心衰*54（四）禁忌证（四）禁忌证低血低血压严重重动脉粥脉粥样硬化（硬化（DHPs）心心动过缓，左室收，左室收缩功能减弱，房室功能减弱，房室传导阻滞（阻滞（Ver，Dil）*55三种钙通道阻滞药的主要药物代谢动力学参数三种钙通道阻滞药的主要药物代谢动力学参数 效效 应应 硝苯地平硝苯地平 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓 口服吸收口服吸收（）（）90 90 90 生物利用度生物利用度（）（）6070 1020 4050 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率（%)95 90 85 t1/2(hr)5 8 5 tmax(hr)0.5-1 12 1*56六、常用钙通道阻滞药六、常用钙通道阻滞药（一）二（一）二氢吡吡啶类 硝苯地平、硝苯地平、氨氨氯地平、尼莫地平地平、尼莫地平（二）苯（二）苯烷胺胺类、地、地尔硫卓硫卓类 维拉帕米，地拉帕米，地尔硫卓硫卓（三）其它（三）其它 桂利桂利嗪，氟桂利，氟桂利嗪 *57硝苯地平硝苯地平（nifedipine）药理作用理作用扩张血管血管心心脏 离体离体 轻度度负性肌力作用性肌力作用在体在体 心率增快，心收心率增快，心收缩力加力加强抗血小板聚集及抑制血管平滑肌增生抗血小板聚集及抑制血管平滑肌增生*59主要用于主要用于高血高血压变异型心异型心绞痛痛外周血管外周血管痉挛性疾病性疾病硝苯地平硝苯地平（nifedipine）*60维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓两两药的作用基本相似的作用基本相似对心肌具有心肌具有负性肌力及性肌力及负性性传导作用作用扩张大的冠脉和大的冠脉和侧支循支循环，增加冠脉，增加冠脉血流血流明明显的外周血管的外周血管扩张作用，降低外周作用，降低外周阻力，从而降低心肌耗氧量阻力，从而降低心肌耗氧量*63维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓维拉帕米可明拉帕米可明显抑制非血管平滑肌的收抑制非血管平滑肌的收缩活活动，如抑制胃，如抑制胃肠平滑肌而引起便秘。平滑肌而引起便秘。临床主要用于室上性心律失常、心床主要用于室上性心律失常、心绞痛、痛、高血高血压、肥厚型心肌病等。、肥厚型心肌病等。*64常用钙通道阻滞药药理作用比较常用钙通道阻滞药药理作用比较扩血管扩血管抑制心脏抑制心脏收缩力收缩力自律性自律性传导性传导性硝苯地平硝苯地平5110地尔硫卓地尔硫卓3254维拉帕米维拉帕米44550-5 指作用强度由弱到强的程度指作用强度由弱到强的程度*66肾素血管紧张素系统抑制药肾素血管紧张素系统抑制药Renin-Angiotensin System Inhibitors 第一节第一节 肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统（renin-angiotensin system,RAS）*68?血管紧张素血管紧张素血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素转血管紧张素转换酶换酶ATAT2 2ATAT1 1血管紧张素血管紧张素RAS组成组成效应效应*69RAS肾素和血管素和血管紧张素不素不仅是一种循是一种循环激素，激素，更是一种更是一种组织和局部激素。和局部激素。局部局部组织的的RAS对组织的生理功能及其的生理功能及其结构起重要构起重要调节作用。作用。*70（一）对血管、血压的影响（一）对血管、血压的影响（二）对心脏的影响（二）对心脏的影响（三）对肾脏的影响（三）对肾脏的影响（四）对肾上腺皮质的影响（四）对肾上腺皮质的影响RAS&Ang功能功能*71（一）对血管、血压的影响（一）对血管、血压的影响直接收缩血管平滑肌直接收缩血管平滑肌易化外周交感神经冲动的传递易化外周交感神经冲动的传递促进肾上腺髓质释放儿茶酚胺促进肾上腺髓质释放儿茶酚胺激动中枢激动中枢RAS,RAS,增强中枢交感神经活性增强中枢交感神经活性增加外周血管阻力，升高血压。增加外周血管阻力，升高血压。*72（一）对血管、血压的影响（一）对血管、血压的影响促进血管平滑肌细胞蛋白质促进血管平滑肌细胞蛋白质合成增加，细胞肥大与增生合成增加，细胞肥大与增生激动激动AT1受体介受体介导导，激活多种信，激活多种信号转导通路号转导通路诱导激活细胞诱导激活细胞NADP/NADPH氧化酶，氧化酶，超氧阴离子增多超氧阴离子增多*73（二）对心脏的影响（二）对心脏的影响1.正性肌力和正性频率作用正性肌力和正性频率作用l心肌细胞产生的心肌细胞产生的Ang以自分泌方式，以自分泌方式，作用于作用于AT1受体，产生正性肌力作用；受体，产生正性肌力作用；l通过旁分泌方式，促进心交感神经末梢通过旁分泌方式，促进心交感神经末梢释放儿茶酚胺。释放儿茶酚胺。*742.致心肌肥厚与重构致心肌肥厚与重构 局部产生的局部产生的Ang作用于作用于AT1受体，激活受体，激活肌醇磷脂信使系统，可促进癌基因肌醇磷脂信使系统，可促进癌基因c-fos,c-myc 的表达，促进心肌细胞的表达，促进心肌细胞DNA和蛋白质和蛋白质合成，促使心肌肥大。合成，促使心肌肥大。（二）对心脏的影响（二）对心脏的影响*75（三）对肾脏的作用（三）对肾脏的作用p使使肾小球入球、出球小小球入球、出球小动脉收脉收缩，降，降低低肾血流量血流量;p低低浓度度时，可增加近曲小管，可增加近曲小管对钠离子离子的重吸收；高的重吸收；高浓度度则抑制抑制p引起引起肾小球血管增生重构。小球血管增生重构。*76（四）对肾上腺皮质的影响（四）对肾上腺皮质的影响Ang醛固酮醛固酮保钠排钾，水钠潴留，保钠排钾，水钠潴留，血容量、血压血容量、血压促进心肌间质纤维促进心肌间质纤维化的作用，促使心化的作用，促使心肌肥厚重构肌肥厚重构*77激肽激肽释放酶系统激肽激肽释放酶系统（kallikrein-kinin system,KKS)激激肽肽原原NO，PGI2失活肽失活肽扩血管，抑制血扩血管，抑制血小板聚集小板聚集BP激肽酶激肽酶缓缓激激肽肽*81血血管管紧紧张张素素原原Ang肾肾素素ACEAng血管收缩血管收缩 钠水潴留钠水潴留心血管重构心血管重构激激肽肽原原缓缓激激肽肽NO，PGI2失活肽失活肽扩血管，抑制血扩血管，抑制血小板聚集小板聚集BP激肽酶激肽酶BPAT1（）*82作用于作用于RAS的药物的药物血血管管紧紧张张素素原原Ang肾素肾素ACEAng血管收缩血管收缩 钠水潴留钠水潴留心血管重构心血管重构AT1肾素抑肾素抑制药制药血管紧张素血管紧张素转换酶抑制转换酶抑制药（药（ACEI）AT1受体受体阻断药阻断药*83肾素抑制药肾素抑制药84雷米克林（雷米克林（remikiren）伊那克林（伊那克林（enalkiren）阿利克阿利克仑（aliskiren）*84血管紧张素转换酶抑制药血管紧张素转换酶抑制药angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI*8586结构结构常用药常用药前体药前体药含巯基含巯基(-SH)(-SH)卡托普利卡托普利 captoprilcaptopril否否阿拉普利阿拉普利 alaceprilalacepril是是含羧基含羧基(-COOH)(-COOH)依那普利依那普利 enalaprilenalapril是是赖诺普利赖诺普利 lisinoprillisinopril否否含磷酰基含磷酰基(-POOR)(-POOR)福辛普利福辛普利 fosinoprilfosinopril是是常用药物及分类常用药物及分类*ACEI*86作用机制作用机制*ACEIu抑制抑制ACEuACE是含是含Zn2+的金属蛋白水解的金属蛋白水解 酶，酶，含锌结合位点是含锌结合位点是ACEI的必需结合位的必需结合位点点。*87作用机制作用机制*ACEIZn2+H+ACEcaptopril*88血血管管紧紧张张素素原原Ang肾肾素素Ang血管收缩血管收缩 钠水潴留钠水潴留心血管重构心血管重构激激肽肽原原缓缓激激肽肽NO，PGI2失活肽失活肽扩血管，抑制血扩血管，抑制血小板聚集小板聚集AT1ACEACEI作用机制作用机制*ACEI*89ACE肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统（renin-angiotensin system,RAS)ACEI激肽释放酶激肽系统激肽释放酶激肽系统（kallikrein-kinin system,KKS)作用机制作用机制*ACEI*90作用机制作用机制*ACEI抑制循抑制循环及局部及局部组织中的中的ACE减少减少缓激激肽的降解的降解抑制交感神抑制交感神经递质的的释放放抗氧化与自由基清除作用抗氧化与自由基清除作用*91抑制循环中抑制循环中ACEACEAngAng和醛固酮浓度降低和醛固酮浓度降低血管扩张和血容量降低血管扩张和血容量降低局部组织中的局部组织中的ACEACE1.1.抑制循环及局部组织中的抑制循环及局部组织中的ACEACEl减轻心脏负荷减轻心脏负荷l降低血压降低血压l逆转心血管重构逆转心血管重构*92激肽原激肽原缓激肽失活肽失活肽ACE（激肽酶（激肽酶II）PLAPLCNO 扩张血管、抑制血小板聚集扩张血管、抑制血小板聚集PGI2ACEI 2.减少减少bradykinin的降解的降解*93u通过抑制中枢神通过抑制中枢神经系统的兴奋性经系统的兴奋性3.3.抑制交感神经递质的释放抑制交感神经递质的释放u减弱减弱Ang对突触对突触前膜前膜AT受体的作用受体的作用 减少去甲肾上腺素释放减少去甲肾上腺素释放 ACEI ACEIl减轻心脏负荷减轻心脏负荷l降低血压降低血压*94 ACEI ACEI清除氧自由基清除氧自由基(O(O2 2-)增加增加NO保护心肌缺血再保护心肌缺血再灌注损伤灌注损伤减慢减慢NO降解降解血管扩张血管扩张减少氧自由基减少氧自由基(O(O2 2-)产生产生减减少少Ang的的生生成成4.4.清除自由基和抗氧化作用清除自由基和抗氧化作用l减轻心脏负荷减轻心脏负荷l降低血压降低血压*95药理作用药理作用*ACEI1.降降压作用作用2.对血流血流动力学的影响力学的影响3.抑制和逆抑制和逆转心血管重构心血管重构4.保保护内皮内皮细胞胞5.对肾脏的保的保护6.抗抗动脉粥脉粥样硬化作用硬化作用7.增增强机体机体对胰胰岛素的敏感性素的敏感性*961.降压作用降压作用舒血管作用舒血管作用（Ang,BK,NO,PGI2）减弱交感神减弱交感神经作用作用减少减少醛固固酮释放作用放作用心肌收心肌收缩力减弱力减弱*972.对血流动力学的影响对血流动力学的影响扩血管扩血管外周阻力外周阻力心，脑，肾器官血流量心，脑，肾器官血流量血压血压后负荷后负荷ADS血容量血容量回心血量回心血量前负荷前负荷*983.抑制和逆转心血管重构抑制和逆转心血管重构Ang促心肌肥厚，血管平滑肌促心肌肥厚，血管平滑肌增生作用增生作用ADS促心肌促心肌间质纤维化化*993.抑制和逆转心血管重构抑制和逆转心血管重构逆转左室重量指数达逆转左室重量指数达1313改善心脏的收缩和舒张功能改善心脏的收缩和舒张功能增加冠状动脉血流量增加冠状动脉血流量降低动脉壁中层的厚度降低动脉壁中层的厚度增加动脉的顺应性增加动脉的顺应性改善组织的血流动力学改善组织的血流动力学*1004.保护内皮细胞保护内皮细胞氧自由基氧自由基缓激激肽，NO，PG内皮依内皮依赖性的血管舒性的血管舒张功能恢复功能恢复*1015.ACEI对肾脏的保护对肾脏的保护肾血流量血流量降低降低肾小球毛小球毛细血管内血管内压力力抑制抑制肾间质细胞增生及基胞增生及基质生成生成*102药理作用药理作用*ACEI6.抗抗动脉粥脉粥样硬化作用硬化作用7.增增强机体机体对胰胰岛素的敏感性素的敏感性*103临床应用临床应用*ACEI高血高血压充血性心力衰竭充血性心力衰竭心肌梗死与心肌梗死与预防心防心脑血管意外血管意外糖尿病糖尿病肾病及其他病及其他肾功能不全功能不全*104适用于各型高血适用于各型高血压：对肾性、原性、原发性高血性高血压均有效均有效对高血高血压合并心力衰竭、左室功能不全、合并心力衰竭、左室功能不全、心肌梗死后、心肌梗死后、脑血管或外周血管疾病血管或外周血管疾病疗效效好好对高血高血压合并糖尿病合并糖尿病肾病、病、肾功能衰竭功能衰竭疗效好效好对老年性高血老年性高血压疗效好效好抗高血压抗高血压*ACEI*105降压作用特点降压作用特点*ACEIv不加快心率，不减少心排血量不加快心率，不减少心排血量v不引起不引起电解解质紊乱紊乱v不引起糖、脂代不引起糖、脂代谢改改变v无体位性低血无体位性低血压v无无钠水潴留、无耐受性水潴留、无耐受性v逆逆转心血管病理性重构心血管病理性重构v可引起干咳、高血可引起干咳、高血钾、低血、低血锌*106糖尿病肾病及其他肾功能不全糖尿病肾病及其他肾功能不全*ACEI对糖尿病糖尿病、型，不管有无高血型，不管有无高血压，都能阻，都能阻止止肾功功恶化。化。肾小球小球肾病、病、间质性性肾炎等，炎等，ACEI能减能减轻蛋白尿，蛋白尿，缓解症状。可能与其舒解症状。可能与其舒张出球小出球小动脉而降低囊内脉而降低囊内压，减，减轻AT等收等收缩小小动脉引脉引起囊内起囊内压过高高对肾小球的小球的伤害有关。害有关。*107糖尿病肾病及其他肾功能不全糖尿病肾病及其他肾功能不全*ACEI对肾动脉阻塞、脉阻塞、肾动脉硬化、双脉硬化、双侧肾血管病血管病变，ACEI能加重能加重损害。害。原因：原因：ACEI扩张出球小出球小动脉而降低脉而降低肾小小球球滤过压，影响其，影响其肾功能。功能。*108ACEI的不良反应的不良反应首首剂低血低血压频繁干咳繁干咳肾功能功能损害害致死胎致死胎禁用于双侧肾禁用于双侧肾动脉狭窄患者动脉狭窄患者禁用于妊娠，禁用于妊娠，哺乳期妇女哺乳期妇女*109ACEI的不良反应的不良反应血管神血管神经性水性水肿低血糖低血糖高血高血钾味味觉缺失（缺失（巯基基ACEI）禁用于高血禁用于高血钾患者钾患者*110常用的常用的ACEI药物药物卡托普利卡托普利(captopril)生物利用度生物利用度75%，食物影响吸收，食物影响吸收降降压作用作用较强，不影响心率，改善，不影响心率，改善肾血流量血流量应用用高血高血压、充血性心衰、心肌梗死、糖尿病、充血性心衰、心肌梗死、糖尿病肾病病*112依那普利依那普利(enalapril)前体前体药口服不受食物影响，作用口服不受食物影响，作用缓慢而持久慢而持久降低降低肾血管阻力，血管阻力，肾血流量血流量；心率不；心率不变对血糖和血脂影响不大血糖和血脂影响不大主要治主要治疗高血高血压、充血性心衰、充血性心衰不含不含巯基，无蛋白尿、味基，无蛋白尿、味觉障碍、白障碍、白细胞胞减少减少*113AT1受体阻断药受体阻断药常用药物常用药物*AT1受体阻断药受体阻断药氯沙坦沙坦 losartan缬沙坦沙坦 valsartan厄厄贝沙坦沙坦 irbesartan替米沙坦替米沙坦 telmisartan*115特点（与特点（与ACEI比比较）拮抗拮抗Ang作用更完全作用更完全选择性高，不影响激性高，不影响激肽系系统，引，引起咳嗽等不良反起咳嗽等不良反应少。少。AT1受体阻断药受体阻断药*116利尿药利尿药diureticsdiuretics1.利尿利尿药的效的效应及及应用用2.泌尿生理学泌尿生理学3.利尿利尿药的分的分类及常用及常用药物物*118diuretics电电解解质质和和水水的的排排泄泄 尿尿量量 细胞外液细胞外液容量容量 水肿水肿（心、脑、肺、肝、肾）（心、脑、肺、肝、肾）高血压高血压肾结石肾结石高血钙高血钙尿崩症尿崩症*119利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础A.肾小球小球滤过(Glomerular filtration)B.肾小管重吸收和分泌小管重吸收和分泌(Tubular reabsorption&secretion)*120（一）肾小球的滤过（一）肾小球的滤过*121（二）肾小管重吸收和分泌（二）肾小管重吸收和分泌近曲小管近曲小管 髓袢髓袢远曲小管远曲小管 集集合合管管*12270%20%5%4.5%0.5%100%Collecting ductThick Ascending LimbProximal tubuleLoop of HenleDistal tubuleGFR 180 L/dayPlasma Na 145 mEq/LFiltered Load 26,100 mEq/dayVolume 1.5 L/dayUrine Na 100 mEq/LNa Excretion 155 mEq/day*123近曲小管近曲小管85%HCO3-重吸收重吸收40%的的NaCl、60%的水重吸收的水重吸收Na+-H+交交换*124H+Proximal tubule cell Na+H+3Na+2K+ATPHCO3Na+H2CO3H2O CO2CO2 H2OH2CO3HCO3CACA乙酰唑胺乙酰唑胺*125髓袢降支细段髓袢降支细段只吸收水，对溶只吸收水，对溶质的通透性很低质的通透性很低水通道水通道/水孔蛋白水孔蛋白*126髓袢升支粗段髓质和皮质部髓袢升支粗段髓质和皮质部*1271)Na+重吸收重吸收：由由Na+/K+/2CI-共共转运子运子 驱动 Na+和和 2CI-转运至运至细胞胞间液液 髓髓质高渗高渗 K+在在细胞内蓄胞内蓄积 由由 钾通道回管腔通道回管腔 管管腔正腔正电位位 驱动Ca2+、Mg2+重吸收重吸收2)此段不吸收水此段不吸收水髓袢升支粗段髓袢升支粗段*1283Na+2K+ATPK+Na+2Cl-K+Mg2 Ca2TAL cell+-*129髓袢升支粗段髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-同向同向转运体运体35%的的Na+重吸收重吸收对水不通透水不通透影响尿液影响尿液浓缩稀稀释功能功能组组织织间间液液高高渗渗等等渗渗TAL低低渗渗K+Na+2Cl-Na+H2O高高 渗渗H2O*1303Na+2K+ATPK+Na+2Cl-K+Mg2 Ca2TAL cell+-呋塞米呋塞米*131远曲小管远曲小管*132远曲小管远曲小管远曲小管曲小管近段近段Na+-Cl-同向同向转运体运体5%的的Na+、水重吸收、水重吸收*1333Na+2K+ATPCa2TAL cellCl-Na+Ca2+Na+PTH噻嗪类噻嗪类（+）*134集合管集合管Na+通道（通道（Na+-K+交交换）5%的的Na+、水重吸收、水重吸收醛固固酮(ADS)抗利尿激素抗利尿激素(ADH)*1353Na+2K+ATPKTAL cellNaH2OADSH2OH2OADHH2O*136*1383Na+2K+ATPKTAL cellNaH2OADSADHH2O螺螺内内酯酯阿米洛利阿米洛利*139Na+H+K+Na+2Cl-Cl-Na+Na+碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药保保钾钾利利尿尿药药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 袢利尿药袢利尿药渗渗透透性性利利尿尿药药*140diuretics作用部位作用部位 利尿药利尿药代表药物代表药物效能效能近曲小管近曲小管碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺乙酰唑胺低低髓袢升支粗段髓袢升支粗段 袢利尿药袢利尿药呋塞米呋塞米高高远曲小管近段远曲小管近段噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪中中远曲小管远段远曲小管远段 及集合管及集合管保钾利尿药保钾利尿药螺内酯螺内酯 阿米洛利阿米洛利低低渗透性利尿药渗透性利尿药甘露醇甘露醇*141类别 药物物 作用部位作用部位高效能高效能呋塞米塞米 髓袢升支髓袢升支 furosemide (Na+/K+/2CI-)中效能中效能噻嗪类 远曲小管近端曲小管近端 thiazide (NaCl)弱效能弱效能 螺内螺内酯 远曲小管和集合曲小管和集合管管 spironolactone (Na+-K+交交换)乙乙酰唑胺胺 Proximal acetazolamide (抑制抑制CA)利尿药的分类利尿药的分类*142高效利尿药高效利尿药(high efficacy diuretics)*144常用药常用药*高效利尿药高效利尿药袢利尿袢利尿药（loop diuretics）呋塞米塞米（呋喃苯胺酸，喃苯胺酸，furosemide，速尿），速尿）布美他尼布美他尼（丁苯胺酸，（丁苯胺酸，bumetanide）依他尼酸依他尼酸（利尿酸，（利尿酸，ethacrynic acid）托拉塞米托拉塞米（torsemide）*145药理作用药理作用*呋塞米呋塞米利尿作用利尿作用扩血管作用扩血管作用*147利尿作用利尿作用抑制抑制Na+-K+-2Cl-同向转运子同向转运子稀释功能降低稀释功能降低浓缩功能降低浓缩功能降低排出大量等渗尿排出大量等渗尿 NaNa+Cl Cl-K K+Ca Ca2+2+Mg Mg2+2+水水强大强大*148扩血管作用扩血管作用扩张静脉，使回心血量减少，改善心静脉，使回心血量减少，改善心功能功能扩张肾血管，增加血管，增加肾血流量，改善血流量，改善肾功能功能*149临床应用临床应用*呋塞米呋塞米1.急性肺水急性肺水肿扩张静脉扩张静脉改善心功能改善心功能缓解肺水肿缓解肺水肿 利尿利尿 血容量血容量 回心血量回心血量前负荷前负荷*150临床应用临床应用*呋塞米呋塞米2.脑水水肿，伴有左心衰竭者尤，伴有左心衰竭者尤为适用适用利尿利尿血液浓缩血液浓缩血浆渗透压血浆渗透压消除脑水肿消除脑水肿*151临床应用临床应用*呋塞米呋塞米3.严重水重水肿 心、肝、心、肝、肾等病等病变引起的各引起的各类水水肿4.4.防治急性防治急性肾衰衰 5.5.高高钙血症血症6.6.排毒排毒(结合合输液液)*152不良反应不良反应*呋塞米呋塞米1.1.水与水与电解解质失衡失衡低血容量低血容量低血低血钾、低血、低血钠、低血、低血镁、低血低血钙低低氯性性碱中毒碱中毒*153不良反应不良反应*呋塞米呋塞米2.2.耳毒性耳毒性耳耳鸣、听力下降、耳、听力下降、耳聋避免合用耳毒性避免合用耳毒性药物物 3.3.高尿酸血症高尿酸血症 4.4.其它胃其它胃肠道症状道症状过敏反敏反应*154中效利尿药中效利尿药（moderate efficacy diuretics）*155常用药常用药*中效利尿药中效利尿药氯噻嗪 chlorothiazide氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide氯噻酮 chlortalidone吲达帕胺达帕胺indapamide美托拉宗美托拉宗metolazone*156药理作用药理作用*中效利尿药中效利尿药利尿作用利尿作用降压作用降压作用抗利尿作用抗利尿作用*158利尿作用利尿作用1.抑制抑制远曲小管曲小管Na+/Cl-共共转运子运子抑制抑制NaCl 重吸收重吸收尿尿Na+、Cl-、水、水、K+排出排出2.一定程度抑制一定程度抑制CA，略增加，略增加HCO3-的排泄的排泄3.促促进PTH 调节的的Ca2+吸收，减少尿吸收，减少尿钙含量含量*1593Na+2K+ATPCa2TAL cellCl-Na+Ca2+Na+PTH噻嗪类噻嗪类Ca2+Ca2+*160降压作用降压作用早期：早期：利尿利尿血容量血容量减少减少长期期1）动脉平滑肌细胞内低钠）动脉平滑肌细胞内低钠 Na+-Ca2+交换交换细胞内钙含量减少细胞内钙含量减少 2）降低血管平滑肌对）降低血管平滑肌对NA、血管紧张素等、血管紧张素等 的敏感性的敏感性3）诱导血管壁扩血管物质产生）诱导血管壁扩血管物质产生 如激肽、前列腺素如激肽、前列腺素*161抗利尿作用抗利尿作用明明显减少尿崩症的尿量及口渴症状减少尿崩症的尿量及口渴症状减少尿量减少尿量Na+排出增加，血排出增加，血浆渗透渗透压下降，口渴感下降，口渴感减减轻，饮水减少水减少*162临床应用临床应用*中效利尿药中效利尿药水水肿高血高血压尿崩症尿崩症*163不良反应不良反应*中效利尿药中效利尿药电解解质失衡失衡低血低血钾、低血、低血钠、低血、低血镁、低、低氯性碱性碱中毒中毒潴留潴留现象象高尿酸血症（痛高尿酸血症（痛风者慎用）者慎用）高高钙血症血症*164不良反应不良反应*中效利尿药中效利尿药代代谢变化化 高血糖（糖原分解增加）高血糖（糖原分解增加）高脂血症（胆固醇、甘油三高脂血症（胆固醇、甘油三酯增加）增加）过敏反敏反应 发热，皮疹，光敏性皮炎，皮疹，光敏性皮炎*165低效利尿药低效利尿药(low efficacy diuretics)*166低效利尿药低效利尿药保保钾利尿利尿药（antikaliuretic agents）Spironolactone*167螺内酯螺内酯(Spironolactone)安体舒通（安体舒通（antisterone）醛固固酮（aldosterone，ADS）竞争争性拮抗性拮抗剂利尿作用弱，起效利尿作用弱，起效缓慢而持久慢而持久*168临床床应用用与与ADS升高有关的升高有关的顽固性水固性水肿合用其它利尿合用其它利尿药充血性心力衰竭充血性心力衰竭螺内酯螺内酯(Spironolactone)*171氨苯蝶啶氨苯蝶啶 triamterene阿米洛利阿米洛利 amiloride阻滞阻滞远曲小管末端和集合管的曲小管末端和集合管的钠通道，通道，减少减少Na+-K+交交换阿米洛利大阿米洛利大剂量减少量减少Na+-H+交交换与排与排钾利尿利尿药合用治合用治疗顽固性水固性水肿、高、高血血压*173乙酰唑胺（乙酰唑胺（acetazolamide）碳酸碳酸酐酶抑制抑制药近曲小管近曲小管眼睫状体眼睫状体脑脉脉络丛治疗青光眼治疗青光眼预防急性高山病预防急性高山病碱化尿液碱化尿液纠正代谢性碱中毒纠正代谢性碱中毒主要不良反应过敏反应、代谢性酸中毒、尿结石等主要不良反应过敏反应、代谢性酸中毒、尿结石等*175渗透性利尿药渗透性利尿药(osmotic diuretics)*176渗透性利尿药渗透性利尿药(osmotic diuretics)脱水脱水药（dehydrate agents）在体内不被或少被代在体内不被或少被代谢 不易从血管透入不易从血管透入组织液中液中易易经肾小球小球滤过不易被不易被肾小管重吸收小管重吸收*177渗透性利尿药渗透性利尿药(osmotic diuretics)甘露醇甘露醇 mannitol(20%溶液溶液)山梨醇山梨醇 sorbitol(25%溶液溶液)高渗葡萄糖高渗葡萄糖 hypertonic glucose(50%溶液溶液)*178甘露醇甘露醇 mannitol脱水作用脱水作用利尿作用利尿作用脑水肿脑水肿青光眼青光眼早期肾功能衰竭早期肾功能衰竭*179