异地就医协议.docx

异地就医协议协议书甲方：甲方名称/个人姓名地址：甲方地址身份证号码：甲方身份证号码/身份证件号码电话号码：甲方电话号码邮箱：甲方邮箱乙方：乙方名称/医疗机构名称地址：乙方地址电话号码：乙方电话号码邮箱：乙方邮箱鉴于：1. 甲方具有相应的民事行为能力，并愿意就自身健康问题寻求乙方提供的医疗服务；2. 乙方是一家合法经营的医疗机构，具备提供医疗服务的资质和能力；3. 甲方和乙方达成协议，就甲方异地就医事宜进行合作。为了明确双方权利义务，保障正常医疗服务的进行，特达成以下协议：第一条 目的和范围1. 甲方有任何健康问题需要异地就医时，甲方可以选择乙方作为就医目的地的医疗机构。2. 异地就医包括但不限于门诊、住院、手术等医疗项目。第二条 甲方基本信息提供1. 甲方需提供准确、真实和完整的个人信息，包括但不限于姓名、身份证号码、联系方式等。2. 甲方提供的个人信息仅用于异地就医相关事宜，乙方承诺对甲方个人信息保密，不得向第三方透露或使用于其他非约定用途。第三条 异地就医申请与安排1. 甲方需提前向乙方提交异地就医申请，包括但不限于病情资料、病历等相关文件。2. 乙方有权根据甲方提供的病情资料进行初步评估，并决定是否接受甲方的异地就医申请。3. 若乙方接受甲方的异地就医申请，乙方将根据甲方的病情、需求和乙方的能力进行合理安排和预约。第四条 费用支付1. 异地就医所需的全部费用由甲方自行承担，包括但不限于门诊费、住院费、手术费、药品费等。2. 乙方将按照约定的费用标准向甲方开具费用清单，并在收费前向甲方告知预估费用。3. 甲方需按时支付乙方所开具的费用，乙方有权要求甲方提供有效的支付凭证。第五条 甲方知情权和决策权1. 乙方在就医过程中应向甲方提供详细的医疗方案、诊断结果、治疗方案等信息，确保甲方了解自己的病情及治疗方案。2. 甲方有权自主决定是否接受乙方提供的医疗方案，对医疗决策享有最终决策权。第六条 协议解除和争议解决1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为有效期限。2. 若任一方需解除本协议，应提前提前期限书面通知对方。3. 本协议履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；如协商不成，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。第七条 适用法律和保密条款1. 本协议受中华人民共和国法律的约束。2. 双方在合作过程中获悉的对方涉及商业秘密、技术秘密等应保密的信息，应予以保密，不得向第三方泄露或使用于其他非约定用途。甲方（签字/盖章）： 乙方（签字/盖章）：日期： 日期：