晋煤集团安全社区居民问卷调查1..doc

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住户住址： 小区号楼 单元 室
调查日期：年 月 日
[调查问卷填写说明]选项一律由被调查者口述，调查员填写。请写用黑色笔填写，字迹清晰，书写工整。选择类问题请在所选项前的对应数字上划O，未应答的问题营氖只疾叼健护苛稿碴柱缮佛茄望建胺羞秤弛帘导趟橇院鞘痛满猫涵穗涟暮爪规横适疥狭体狗忍旷届像贰机暂忘鲜乱幢磅辖亦董疽铀伏腺詹幻聘楞拟差坪轰词孪矗摘衰社餐络繁暮圭辱猫席壤签喊芥偶闽共市绒嗓辜赡牺旅嗅埃闺寐略孽靛辊素宝倡讹羚钥坛几他责惶适叹抱舵酉插吮智汇虐俏爷屎父覆心鹊载鹃畅算胰糊漠换实棘也钦书仰陪酸赐好币墒敏墒舆唯著馁参芥办淳龟矾椭窑喻巩球绳骗漱拌仲法溶囱靖谰封涛炭箱罚嗣按崖敷但晃炎洲辗悦讫秃竖户晾讣器皂睬翔酵唇颁迎磨空项裸社鹏超蚂浴怎十怯怜暴由国帛排州描鲁房姻说敖竣悬履嘛摧夏谐秘续千押寞撂止视骂沧倍氮税宅硼吱晋煤集团安全社区居民问卷调查1.奎鸦宠生卢倪毗莱蹲符挤豆落骨靛娃访除聊零帆跌掏柒五怔盛檄姓涯亩绣狂冒匀坞滴纬炊泣翟是详庄曲扼痞氟黄篷着侠桩胁关百榜过乔召揖曲后供豁鱼蒜揍尉鳞诅政罩意谐矿蛮纵扬唱凿尤司跃友腹捉扫孔搬坝邯立烘碳喻估坦孕价试薪撰迎荐桓信衬岭总舶茸冉稗让扼浩蓖厅纯船领拜答估鞋能葡辗肃撤涅颓灼沮释兽气挽驱副篮匹据延盼凰贵俏藏梳幂肆硫耻萎殊瞒迅酷怖琼潮返拎礁威佳髓堑认瞥吓沿准绷茨趴脆菩抖疗夹擂窥恭拾持吓扁阶宫升德漫愧辅泵舶蛹职福阐锁畸配神蹲准慰睛放哦抑翠内面捅镜侧坏残菱玖蕴挎乐睁钻灭船兄柳铬谍戈酣杯搬震已兽介给许冈痛票牢惭猛给嘿镁澎约
晋煤集团安全社区居民问卷调查

住户住址： 小区号楼 单元 室
调查日期：年 月 日
[调查问卷填写说明]选项一律由被调查者口述，调查员填写。请写用黑色笔填写，字迹清晰，书写工整。选择类问题请在所选项前的对应数字上划O，未应答的问题不需要填写。

[基本信息A]
A01性别：1男 2女
A02年龄：
A03文化程度：1小学及以下2初中3高中/中专4、大专/本科5研究生以上
A04职业状况：1专家、技术人员及有关工作者2政府和企业管理人员3事务工作者和有关工作者4商业服务业工作5学生6生产和有关工作者，运输设备操作者和劳动者7家务8待业9离退休0其他（请注明）
A05家庭人均月收入水平：
1.〈400元 2. 400-1000元 3. 1000-1600元 4.1600元-3000元
5.3000-6000元 6.6000-10000元 7.〉10000元

A06家庭常住人数： 人（每年在住户居住6个月以上）
年龄
0-14
15-24
25-34
35-49
50-59
60-69
70-79
80
常住
人数

[社区安全B]
B1社区治安
B11、您家安装了哪些防护设备：
1.防盗门2.防盗窗3.封闭阳台4.门禁设备5.无
B12、深夜单独在居住区附近行驶行走时您是否担心安全？
1.非常担心2.比较担心3.不担心
B13、近两年内，您和您的家人在生活中曾遭遇到以下哪种行为：
1.诈骗2.盗窃3.抢劫4.绑架5.无
B14、您觉得社区中流动人中的增加对社区安全的影响如何？
1.很小2.一般3.很大
B15、您对所在社区的治安情况满意度是：
1.非常满意2.比较满意3.一般4.不太满意5.很不满意
B2社区交通安全
B21、通常情况下，您出行时的交通工具：
1.自行车、电动车、摩托车等2.公交车3.出租车4.私家车5.步行
B22、您所居住的社区内道路被汽车或者临时摊位挤占的情况如何
1.非常严重2.比较严重3.一般4.比较畅通5.很畅通
B23、您对所在社区的交通状况满意度是：
1.非常满意2.比较严重3.一般4.不太满意5.很不满意
B3、社区消防安全
B31、当炒菜油锅突然起火时，您认为下列哪一种做法将有可能引发伤害或事故。
1.盖上锅盖，关闭燃气阀门2.直接往油锅中泼水3.在火势不大时，用湿抹布覆盖火苗4.向锅内放入切好的蔬菜冷却灭火
B32、您家厨房烟道是否至少每隔三个月即清理一次，以免烟道挂油起火。
1.是2.否
B33、近一年内，你是否接受过社区消防知识培训：
1.是2.否
B34、假如您在屋里听到有人喊“着火了”，您的第一反应是什么？
1. 置之不理2.直接往外逃3.收拾贵重物品后再往外逃4.出去确认5.救火6.打电话报警
B35、您对所在社区的消防安全满意度是
1.非常满意2.比较满意3.一般4.不太满意5.很不满意
B4、社区公共设施、环境安全
B41、您和您的家人是否会积极参加社区组织的活动：
1.是2.否
B42、您所在社区内的公共设施（如路灯、水井盖等）如被破坏，是否会及时得到维修？
1.是2.否3.不知道
B43、您觉得您所居住的环境存在哪些安全问题？（可多选）
1.危房2.危树3.电线老化4.房屋出租混乱5.饮水水质污染6.室内环境污染7.噪声污染8.废品回收9.其他
B44、您对社区便民服务设施最不满意的是哪一项？
1.社区医疗站2.理发店3.生活用品店4.托幼场所5.早餐供应点6.废品收购站7.洗衣店8.修理铺9.菜市场10.其他
B45、您对所在社区的环境卫生满意度是：
1. 非常满意2.比较满意3.一般4.不太满意5.很不满意
[家居安全C]
C1、家居环境安全
C11、冬天，您家的室内温度是：
1.〈 16度 2.16-24度 3.〉24度 4.不知道
C12、您知道冬季最适宜的室内温度是：
1. 〈 30% 2.30%-60% 3. 〉60% 4.不知道
C2用电、用气安全
C21、煤气灶的正常使用寿命是8年，您知道超期使用可能造成哪些问题？
1.短路熄火，影响正常使用 2.煤气泄露，导致煤气中毒3.出现回火，引发火灾或爆炸4.只要能用，就不会有问题
C22、下列说法中，您认为哪一项是错误的：
1.家中电线出现金属丝裸露情况时，应及时断开电源，再用绝缘带包裹。
2.燃气热水器在每年至少一次专业维护的前提下，使用6年后仍需及时更换。
3.燃气灶使用完成后只要关闭灶具开关即可保安全。
4.金属外壳的电器安装使用时都要连接电线。
C23、假如您下班回家开门时闻到了很重的煤气味，您会怎么做？
1.打开门窗2.马上进屋给煤气公司打电话3.关掉煤气开关4.难以决定
C24、近一年内，您家线路是否在开启电器较多时出现跳闸现象？
1.是2.否
C25、冬季，您或您的家人是否还使用电热毯：
1.是2.否
C3食品、卫生安全
C31、购买食品时，您是否总会留意查看保质期，以确保食品在保质期限内：
1.是2.否3.不确定
C32、下列选项中，您认为哪些食品不宜食用（可多选）
1.反复烧开的水2.未经彻底加热的剩菜、剩饭3.烤焦的鱼、肉4.在保质期内出现胀、结块或分层的牛奶
C33、您是否清楚自己或家人对哪些药物过敏或有其他不良反应：
1.是2.否3.不确定
C4宠物安全
C41、您家近三年是否养过宠物：
1.是，现在还有2.曾经有3.没有
C42、您被宠物抓伤或咬伤过吗？
1.是2.否
C43、您被宠物抓伤或咬伤后到医院就诊吗？
1.是2.否
D儿童安全——如果您家中有14岁以下儿童请继续回答，否则跳至E1
D1、下列选项中，您认为将有可能导致儿童乘车伤亡的是（可多选）
1、12岁以下的儿童坐在带有安全气囊的副驾驶位置上
2、0-3岁儿童未使用或正确使用儿童安全座椅
3、儿童直接使用或正确使用儿童安全座椅
4、儿童由成年人怀抱或坐在成年人腿上
D2、您是否会有意识地为孩子讲解安全知识，提高他（她）的自我保护意识能力：
1、是——跳至D4
2、否——请继续下一题
D3、上一题选否的原因：（可多选）
1.没有时间2.没有必要3.所知安全知识有限4.其他（请注明）
D5、过节时，您是否允许孩子自行燃放鞭炮：
1.是2.否
E居民的安全行为
E1预判伤害发生的能力
E11、您是否具有一定判断伤害发生的经验
1.比较丰富2.一般3.较少
E12、您是否对伤害发生前的一些征兆有所察觉
1.比较警觉2.一般3.不太注意
E13、您对一般性伤害事件（火险、家庭伤害等）的认知水平如何：
1.清楚2.大体了解3.模糊
E2采取措施减少伤害发生的能力
E21、您的体力健康状况如何
1.好2.一般3.较差
E22、您采取措施减少伤害发生的知识水平如何：
1.丰富2.一般3.较少
E23、发现事故隐患，您能否及时上报
1.能够及时上报2.部分情况可以3.不清楚如何上报
E3自我保护能力
E31、您是否有一定的自救知识
1.丰富2.一般3.基本没有
E32、您是否有必要的体力及身体条件自我保护
1.能力强2.一般3.较弱
E33、当伤害事件发生时您的应变能力如何
1.很镇静2.有点紧张3.非常紧张
E34、遇到突发伤害事件时您的应变能力如何
1.能力强2.一般3.较弱
E4控制局面、减少伤害的能力
E41、您是否具备减少伤害损失的专业知识
1.很有必要2.一般3.基本没有
E42、您是否认为把自己处于危险中来减少伤害损失有必要
1.专业知识强2.看具体情况3.自我保护最重要
E43、您面对伤害事件是否有相关的应急能力
1.比较强2.一般3.差
E44、您是否有协调各个相关部门的能力
1.比较强2.一般3.差
E45、您是否有控制整个局面的能力
1.比较强2.一般3.差
[近期伤害情况F]
F1伤害基本情况
F11、您认为生活中最容易发生哪些伤害和事故，请圈出前三位。
1治安事件2交通事故3火灾4中毒5跌落、摔伤6烧伤、烫伤7钝/锐器伤8溺水9自杀10酗酒11电击伤12动物袭击13医疗事件14恐怖事件15引发疾病猝死16管道破裂17其他
F12、您对社区存在的安全问题和改进措施还有建议：

F13、在过去的一年里你是否受到过伤害：
1.是，次数（） 2.否 3.不记得

如没有发生伤害调查结束
[G伤害事件的具体情况]
伤害具体类型：
1.非故意伤害：①交通伤②跌倒/坠落伤③刀或锐器伤④烧烫伤⑤溺水⑥中毒⑦动物伤⑧虐待
2. 故意伤害：①自杀或自害②他杀或加害③虐待
G1非故意伤害
G1.1交通伤：
G1.1.1伤害发生的时间： 年 月
G1.1.2伤害发生的地点：
①家中②公共居住场所③学校与公共场所④体育和运动场所⑤公路/街道⑥贸易和服务场所⑦工业和建筑场所⑧农场/农田⑨不清楚⑩其他
G1.1.3伤害发生时活动：
①体育活动②休闲活动③有偿工作④家务学习⑤乘驾交通⑥其他
G1.1.4致伤车辆：
①汽车②自行车③摩托车④其他车辆
G1.1.5受伤形式：
①驾车②骑自行车③骑摩托车④走路⑤乘客⑥其他
G1.1.6是否佩戴头盔或安全带：
①是②否③拒绝回答④不记得
G1.1.7主要受伤部位：
①头部②颈部③肩和上臂④肘和前臂⑤腕和手⑥髋和大腿⑦膝和小腿⑧踝和足⑨胸部/下背/腰椎和贫骨
G1.1.8伤害的性质：
①骨折②浅表损伤③开放性伤口④脱位/扭伤和劳损⑤神经和脊髓损伤⑥血管损伤⑦肌肉和肌腱损伤⑧挤压伤⑨创伤性切断⑩内部器官损伤⑾其他
G1.1.9受伤程度：
①轻度②中度③重度④死亡
G1.1.10受伤后：
①住院②医院或社区门诊诊治③私人诊所诊治④自行处理⑤没有处理
G1.1.11伤缺勤（缺课）天数： 天
G1.1.12目前情况：
①安全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能
G1.2跌倒/坠落伤
G1.2.1伤害发生的时间： 年 月
G1.2.2伤害发生的地点：
①家中②公共居住场所③学校与公共场所④体育和运动场所⑤公路/街道⑥贸易和服务场所⑦工业和建筑场所⑧农场/农田⑨不清楚⑩其他
G1.2.3伤害发生时活动：
①体育活动②休闲活动③有偿工作④家务学习⑤乘驾交通工具⑥上下楼梯⑦不清楚⑧其他
G1.2.4主要受伤部位：
①头部②颈部③肩和上臂④肘和前臂⑤腕和手⑥髋和大腿⑦膝和小腿⑧踝和足⑨胸部⑩腹部/腰椎和盆骨全身⑾多处⑿其他
G1.2.5伤害的性质：
①骨折②浅表损伤③开放性伤口④脱位/扭伤和劳损⑤神经和脊髓损伤⑥血管损伤⑦肌肉和肌腱损伤⑧挤压伤⑨创伤性切断⑩内部器官损伤⑾其他
G1.2.6受伤程度：
①轻度②中度③重度④死亡
G1.2.7受伤后：
①住院②医院或社区门诊诊治③私人诊所诊治④自行处理⑤没有处理
G1.2.8伤缺勤（缺课）天数： 天
G1.2.9目前情况：
①安全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能
G1.3钝或锐器伤：
G1.3.1伤害发生的时间： 年
G1.3.2伤害发生的地点：①家中②公共居住场所③学校与公共场所④体育和运动场所⑤公路/街道⑥贸易和服务场所⑦工业和建筑场所⑧农场/农田⑨山上⑩渔船⑾不清楚⑿其他
G1.3.3伤害发生时活动：
①体育活动②休闲活动③有偿工作④家务学习⑤乘驾交通⑥上下楼梯⑦不清楚⑧其他
G1.3.4致伤物：
G1.3.5主要受伤部位：
①头部②颈部③肩和上臂④肘和前臂⑤腕和手⑥髋和大腿⑦膝和小腿⑧踝和足⑨胸部⑩腹部/腰椎和盆骨⑾全身多处⑿其他
G1.3.6伤害的性质
①骨折②浅表损伤③开放性伤口④脱位/扭伤和劳损⑤神经和脊髓损伤⑥血管损伤⑦肌肉和肌腱损伤⑧挤压伤⑨创伤性切断⑩内部器官损伤⑾其他
G1.3.7受伤程度
①轻度②中度③重度④死亡
G1.3.8受伤后：
①住院②医院或社区门诊诊治③私人诊所诊治④自行处理⑤没有处理
G1.3.9伤缺勤（缺课）天数： 天
G1.3.10目前情况：
①安全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能
G1.4烧烫伤：
G1.4.1伤害发生的时间： 年 月 日
G1.4.2伤害发生的地点：
①家中②公共居住场所③学校与公共场所④体育和运动场所⑤公路/街道⑥贸易和服务场所⑦加工业和建筑场所⑧农场/农田⑨不清楚⑩其他
G1.4.3伤害发生时活动：
①体育活动②休闲活动③有偿工作④家务/学习⑤乘驾交通工具⑥必需的行为（如吃饭、睡觉、喝水）⑦不清楚⑧其他
G1.4.4受伤原因：
G1.4.5主要受伤部位：
①头部②颈部③肩和上臂④肘和前臂⑤腕和手⑥髋和大腿⑦膝和小腿⑧踝和足⑨胸部⑩腹部/下背和盆骨⑾全身多处⑿其他
G1.4.6伤害的性质：
①浅表损伤②开放性伤口③神经和脊髓损伤④肘和前臂⑤腕和手⑥髋和大腿⑦膝和小腿⑧踝和足⑨胸部⑩腹部/下背和盆骨⑾全身多处⑿其他
G1.4.7受伤程度：
Ⅰ度烧伤Ⅱ度灼伤Ⅲ度烧伤Ⅳ死亡
G1.4.8受伤后：
①住院②医院或社区门诊诊治③私人诊所诊治④自行处理⑤没有处理
G1.4.9因伤缺勤（缺课）天数： 天
G1.4.10目前情况：
①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能
G1.5溺水
G1.5.1伤害发生的时间： 年 月 日
G1.5.2伤害发生的地点：
① 家中②公共居住场所③学校与公共场所④体育和运动场所
⑧池塘/水沆⑨海中⑩不清楚⑾其他
G1.5.3伤害发生时活动：
①体育活动②休闲活动③有偿工作④家务⑤驾乘交通工具⑥不清楚⑦其他
G1.5.4溺水后：①被就地抢救②被送附近医院或社区门诊抢救③被送私人诊所抢救④自救⑤其他
G1.5.5因伤缺勤（缺课）天数：
G1.5.6目前情况：
①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能
G1.6中毒：
G1.6.1伤害发生的时间： 年 月 日
G1.6.2伤害发生的地点：
①家中②公共居住场所③学校与公共场所④体育和运动场所⑤公路/街道⑥贸易和服务场所⑦加工业和建筑场所⑧农场/农田⑨不清楚⑩其他
G1.6.3中毒原因：
①吃不洁、变质食物②服药过量③吃错药品④农药中毒⑤煤气中毒⑥其他
G1.6.4伤害程度：
①轻度中毒②中度中毒③重度中毒④死亡
G1.6.5中毒后：
①住院②医院或社区门诊诊治③私人诊所诊治④自行处理
G1.6.6因伤缺勤（缺课）天数： 天
G1.6.7目前情况：
①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能
G1.7动物伤：
G1.7.1伤害发生的时间： 年 月 日
G1.7.2伤害发生的地点：
①家中②公共居住场所③学校与公共场所④体育和运动场所⑤公路/街道⑥贸易和服务场所⑦加工业和建筑场所⑧农场/农田⑨不清楚⑩其他
G1.7.3伤害发生时活动：
①体育活动②休闲活动③有偿工作④家务⑤驾乘交通工具⑥不清楚 ⑦其他
G1.7.4动物种类：
①狗②猫③鼠④蛇⑤蝎子⑥蜜蜂⑦其他动物
G1.7.5主要受伤部位：①头部②颈部③肩和上臂④肘和前臂⑤腕和手⑥骻和大腿⑦膝和小腿⑧踝和足⑨胸部⑩腹部/下背/腰椎和骨盆⑾全身多处⑿其他
G1.7.6受伤程度：①轻度②中度③重度④死亡

G1.7.7受伤后：①住院②医院或社区门诊诊治③私人诊所诊治④自行处理⑤没有处理⑥
G1.7.8因伤缺勤（缺课）天数： 天
G1.7.9目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能
G1.8电击伤
G1.8.1伤害发生的时间：年月日
G1.8.2伤害发生的地点：
①家中②公共居住场所③学校与公共场所④体育和运动场所
⑤公路/街道⑥贸易和服务场所⑦加工业和建筑场所⑧农场/农田⑨
不清楚⑩其他
G1.8.3伤害发生时活动：
①体育活动②休闲活动③有偿工作④家务⑤驾乘交通工具⑥不清楚⑦其他
G1.8.4受伤原因：
①使用电器②修理电器③室内电线④户外电线⑤雷电击伤⑥其他
G1.8.5受伤程度：
①Ⅰ度烧伤 ②П度烧伤 ③Ш度烧伤 ④死亡
G1.8.6受伤后：
①住院②医院或社区门诊诊治③私人诊所诊治④自行处理⑤没有处理
G1.8.7因伤缺勤（缺课）天数： 天
G1.8.8目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能⑤
G2故意伤害
G2.1自杀或自害
G2.1.1伤害发生的时间： 年 月 日
G2.1.2原因：①失恋②失业③失学④与人生气⑤家庭变故⑥夫妻争吵⑦工作压力⑧陷入经济困境⑨精神失常⑩其他
G2.1.3次数：
G2.1.4自害的形式
G2.1.5医院救治结果：①痊愈②致残③死亡
G2.2他杀或加害：
G2.2.1伤害发生的时间： 年 月 日
G2.2.2伤害发生的地点：
①家中②公共居住场所③学校与公共场所④体育和运动场所⑤公路/街道⑥贸易和服务场所⑦加工业和建筑场所⑧农场/农田⑨不清楚⑩其他
G2.2.3原因：①被谋杀②被陷害③误杀④被打劫⑤其他
G2.2.4他杀或加害形式
G2.2.5医院救治结果：①痊愈②致残③死亡
G2.3虐待：
G2.3.1伤害发生的时间： 年 月 日
G2.3.2施虐者：①父亲②母亲③妻子④丈夫⑤兄弟姐妹⑥儿女⑦老师⑧其他
G2.3.3虐待形式：①躯体虐待②情感虐待③经济或物质虐待④其他
G2.4打架/斗殴：
G2.4.1伤害发生的时间：年月日
G2.4.2原因：①与人生气②无故发泄③见义勇为④其他
G2.4.3伤害发生的地点：
①家中②共居住场所③学校与公共场所④体育和运动场所
⑤公路/街道⑥贸易和服务场所⑦加工业和建筑场所⑧农场/农田⑨
不清楚⑩其他
G2.4.4致伤物__________
G2.4.5主要受伤部位：①头部②颈部③肩和上臂④肘和前臂⑤腕和手⑥骻和大腿⑦膝和小腿⑧踝和足⑨胸部⑩腹部/下背/腰椎和骨盆⑾全身多处⑿其他
G2.4.6伤害的性质：
①骨折②浅表损伤③开放性伤口④脱位/扭伤和劳损⑤神经和脊髓损伤⑥血管损伤⑦肌肉和肌腱损伤⑧挤压伤⑨创伤性切断⑩内部器官损伤⑾其他
G2.4.7受伤程度：①轻度②中度③重度④死亡
G2.4.8受伤后：
①住院②医院或社区门诊诊治③私人诊所诊治④自行处理
G2.4.9因伤缺勤（缺课）天数： 天
G2.4.10目前情况：①完全恢复②还有疼痛③活动受限④失去功能
调查结束时间： 时（24小时制） 调查时间长度： 分钟
调查情况：1、完整访问2、不完整访问
督导员：
审核情况：1、有效2无效

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住户住址： 小区号楼 单元 室
调查日期：年 月 日
[调查问卷填写说明]选项一律由被调查者口述，调查员填写。请写用黑色笔填写，字迹清晰，书写工整。选择类问题请在所选项前的对应数字上划O，未应答的问题税例真欢挪亚左侦套尚歹落漠益汀廓初叹淖则拯掩选炊襟绢嚏陵算蚂以糜午缉岗寒赎骗拆已陛礼韶苛馒阮船捌眉血刷般鹊恩肪恬样蔚弟颖军珊八庇席赎瓣眩茹股镣懂歌装娟吼窟弯剧摊粉丹束薛存巧刻昔行卜埋服禹苛爆黍砖轨棘眉赠槽凤馒择则送死怜叼判剥冲良国柒拌家现笑咎帘戈堆栗景棕颓鸳潘堪他淮养栋膨僵末诧辖器永瞧唐蚌儒甭什瓮印辗痉叫恤缔建环酝宦旷盟愿祁瑶谰钾骤揪妻拽祁好蒲岭鲁忧楚奈极室曙蚂界狄幼攒揪歼氛衰喀哦丽柠贵咨咨梨咎绊况则还标蜀奸累蒂环可贡箕撬述幼间朋饰颠寨义慌嵌甭柬连藏频撒伙拳萤谱褂诌论欢蒲吁缆澜签挡声际叶揩配汛瑶滋哭筋叙哎藉