急性喉梗阻讲座.ppt

急性喉梗阻 威海市中医院耳鼻喉科马文波 定义喉梗阻又名喉阻塞。因喉部及其周围邻近组织的病变，使喉部通道（特别是声门部）发生狭窄或阻塞，引起呼吸困难者，称喉阻塞，亦称喉梗阻。它不是一种独立的疾病，而是一个症状如不速治，可引起窒息死亡。病因1、急性炎症：急性会厌炎、急性喉管支气管炎、白喉、咽后脓肿、咽旁脓肿、口底蜂窝织炎及颈部的炎性肿胀。2、异物：下咽部、喉或气管异物。3、外伤：颈部或喉部的切割伤(刎颈或他杀)、扼勒(自缢或勒喉)、火器伤、爆炸伤、理化及医源性损伤。4、肿瘤：喉乳头状瘤、喉癌，颈部或口咽部肿瘤的压迫。5、先天性疾病：先天性喉喘鸣、喉蹼。6、喉水肿：变态反应性喉水肿，麻醉插管时间过长或手术操作不当，损伤喉部粘膜。7、其他：如喉硬结病、喉痉挛、地方性甲状腺肿等。临床表现吸气性呼吸困难为喉梗阻的重要症状和体症，主要表现为吸气相延长，其机制为喉部因炎症或压迫使喉腔变窄，吸入空气量减少，正常情况下，声带边缘略向上倾斜，因缺氧需要用力吸气，声带边缘被向下推移，使本已变窄得声门变得更狭窄，致吸气更困难。儿童的会厌软骨且向后倾，因用力吸气使会厌更向后倾，致吸气困难加重。症状1、吸气期呼吸困难。2、吸气期喉鸣。3、吸气期锁骨上下窝、胸骨上窝、剑突下及肋间软组织凹陷。4、可有声嘶。5、重症缺氧者表现呼吸快而浅，心率快、脉无力，面苍白、出汗、紫绀，甚至窒息、心衰死亡。呼吸困难分度一度：安静时无呼吸困难表现，活动或哭闹时有轻度呼吸困难。稍有吸气性喉鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。二度：安静时也有轻度吸气性呼吸困难，吸气性喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。活动时上述症状加重，但饮食、睡眠好，无烦躁不安表现，脉搏正常。呼吸困难分度三度：吸气性呼吸困难明显，喘鸣声较响，胸骨上窝、锁骨上窝等处软组织凹陷显著。出现烦躁不安、不易入睡、不愿进食等表现。四度：患者有更为严重的三度呼吸困难各症状，出现坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或紫绀等缺氧征象。最后昏迷，大小便失禁，窒息以至呼吸心跳停止。诊断根据病史、症状及体征，对喉梗阻的诊断并不困难，有时一望即可诊断。轻者可予喉镜检查。重者检查可加重呼吸困难，应首先进行急救处理，解除喉阻塞后再做进一步检查。治疗对急性喉阻塞病人必须尽快设法解除呼吸困难，严重者必须争分夺秒使病人尽快设法解除其呼吸困难，使病人尽早脱离缺氧状态，以挽救其生命。一度：明确病因，针对病因进行积极治疗，如炎症引起者，应积极使用抗生素和足量类固醇激素，控制炎性水肿，解除喉阻塞，一般不做气管切开。治疗二度：积极治疗病因，一般炎性疾病，用类固醇激素和抗生素治疗，大都可以避免做气管切开，但应酌情做好气管切开术准备工作。若为呼吸道异物，应立即取除。如为喉部肿瘤，可考虑作气管切开术。三度：炎症引起的喉梗阻，在严密观察呼吸变化的情况下，可先试用药物治疗和给氧，并做好气管切开术的准备。若经保守治疗未见好转，或喉阻塞时间较长，全身情况较差时应及早手术，以免造成窒息或心力衰竭。治疗四度：立即行气管切开术，若病情十分紧张时，可先行环甲膜切开术。给氧一般对喉梗阻，先给予氧气吸入是完全必要的，但只能作为辅助治疗措施。在喉梗阻较重，特别是已出现紫绀时，单纯给氧应慎重。因此时血中二氧化碳浓度已高，呼吸中枢对CO2已不敏感，靠缺氧（低氧血症）刺激颈动脉体及主动脉体的化学感受器来维持呼吸中枢的兴奋。如单纯给氧，尤其是突然吸入高浓度、高流量的氧，则使缺氧兴奋化学感受器的作用减弱，通气量更少，二氧化碳潴留更多，则呼吸更受抑制，直至停止。唯一的有效方法是迅速解除喉阻塞，使肺泡有足够的气体交换，迅速排出体内过多的二氧化碳。所以单纯给氧并非一定有效和首要的。应用解剖颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨，下至胸骨上窝，前覆有皮肤和筋膜，两例胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线衔接，形成白色筋膜线，沿此线向深部分离，较易暴露气管。颈段气管仅有78个气管环，甲状腺峡部一般位于第24气管环，气管切口直在峡部下缘处进行，避免损伤甲状腺引起出血。无名动脉，静脉位于78气管环前壁，故切口亦不宜太低。气管后壁无软骨，与食管前壁相接，切开气管时，不可切入过深，以免损伤食管壁。手术适应证喉梗阻和颈部气管阻塞 （1）急性喉炎 （2）喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤 （3）邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而致呼吸困难 （4）与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾病 （5）喉、颈部外伤 （6）先天性疾病如喉蹼、神经疾病 （7）正气管阻塞疾患引起的气道阻塞各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞（1）颅脑外伤、药物中毒、重症股无力等，出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。（2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特别是老年患者（3）心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳嗽无力、不能排出呼吸道分泌物者等。各种原因所致的呼吸功能衰弱、血氧饱和度下降、二氧化碳潴留，需行人工辅助呼吸，若需长期辅助呼吸而短期内不能拔管者。人力保证手术前手术后呼吸道通畅特殊气管异物，如塑料笔帽等，不能经气管镜取出，或病情危急，条件限制时，可经气管切开取出异物。气管切开术的作用急性喉梗阻或急性颈段气管梗阻时，气管切开术是一项挽救生命的手术。对各种昏迷、下呼吸道分泌物油留等患者，气管切开术虽不能治疗其原有疾病，但可防止下呼吸道分泌物积存所引起的一系列病理生理改变，延长生命，使其有机会得到进一步治疗。对长期使用经口腔或经鼻麻醉气管插管行人工辅助呼吸的患者，在短时间内不能拔管（常为数天），应行气管切开术，插有带套囊的气管插管，以利吸出下呼吸道分泌物。气管切开术后的辅助治疗，如超声雾化吸入，气管内满药及气管灌洗等。气管切开术后，吸入气流不经鼻腔、鼻咽、口咽、喉部而直接吸入肺部，从而大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道无效腔，在相同的呼吸潮气量情况下，既可增加有效的气体交换量，又可减少耗氧量改善呼吸功能。手术时机的选择正确掌握气管切开术适应证后，选择气管切开术的时机也是一个极为重要的问题。应根据以下几个方面综合考虑作出最后决定，即呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的、呼吸困难的程度、病人全身情况、设备和技术条件及家属对手术目的理解和同意。呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的呼吸道暂时梗阻所致的呼吸困难，经保守治疗有可能缓解或消除者，应积极保守治疗、严密观察病情变化，如呼吸困难缓解或消失，即不必行气管切开术。儿童急性喉炎、急性喉水肿、急性会厌炎等经积极有效的抗炎治疗后，症状即可减轻或消失；咽喉部烫伤患者呼吸困难最严重的时期为伤后410小时，在此期间发生III度呼吸困难，应立即行气管切开术。伤后24小时可脱离呼吸困难危险期，不必行气管切开术。呼吸困难的病因不能很快消除，甚至会进一步加重者，应及早做气管切开术，如喉恶性肿瘤、很狭窄、双侧声带外展麻痹、重症肌无力等患者，即使只有轻度的呼吸困难，也应尽早手术，以利进一步做清理检查和治疗。对昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物满留的患者，为吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能，也应及早作气管切开术。急性会厌炎病情发展异常迅猛，个别患者可在就诊时、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因此，对急性会厌炎患者应特别提高警惕。不论任何原因引起的III度及IV度呼吸困难者，均应急诊手术，不应保守观察。术后并发症1、伤口出血：多因术中止血不彻底或术后病人剧烈咳嗽引起。继发性血管糜烂大出血需积极手术治疗，死亡率较高。2、套管拖出：套管常因咳嗽、挣扎、皮下气肿、套管过短、套关系带过松或病人自行将套管拔出等原因。检查方法：将小片棉絮置于套管口，如棉絮不动，标示已脱出。应立刻设法重新插入。有困难时，应将缝合的切口拆开。术后并发症3、皮下气肿：是气管切开术后常见的并发症，约占14%，是由于气体进入皮下组织产生气肿。轻者仅于颈部切口附近，重者可延及枕、颌、面、胸、背腹等处。甚至可波及大腿。皮下气肿本身无生命危险，但严重时常合并有气胸、纵膈气肿，甚至心包内积气，可危及生命。对皮下气肿应严密观察其发展，并注意有无其他处气肿存在。皮下气肿可发生于手术当时，也可发生在术后12天。约68天完全吸收，气肿严重者应及时拆除切口缝线，以利气体溢出。术后并发症皮下气肿的原因是：1、暴露气管时分离气管前软组织过多。2、气管切口过长，空气自切口两端进入皮下组织。3、套管太短，易从气管切口脱出，气体易进入软组织。4、切开气管或插入套管后引起剧烈咳嗽，易促使气肿形成。5、缝合皮肤切口过紧。术后并发症4、纵隔气肿和气胸：是气管切开术的严重并发症，小儿多见，影响呼吸和循环。严重者可导致死亡，双侧气胸较单侧更为危险。发生原因如下：1、直接由颈部创口进入。2、损伤胸膜顶。3、肺泡破裂（患者呼吸困难和剧烈咳嗽引起）。若气体量少，且无症状，可不予处理。若气体量逐渐增加，有明显症状时，应积极去除病因，完全解除呼吸道阻塞，请胸外科协助行放气手术。气管切开步骤将正规气管切开一气呵成于一个步骤，为便于明了手术操作，分为7步叙述：1、术者用左手拇指及中指固定喉及气管在颈前正中线上，并将其两旁大血管向后推至胸锁乳突肌之下。2、循中线自甲状软骨切迹至胸骨上切迹处以刀切开皮肤及气管前组织，此时出血较多，但妨碍不大。气管切开步骤3、术者用左手食指触摸气管环，如遇甲状腺峡可推之向上、向下，甚或将之切断。4、刀尖随左手食指导引，沿气管环的正中仔细切开23个气管环。切开气管环时，为了避免用力过度，右手应固定于病人颈部。5、气管切开后一般切口均紧闭，必须用张开器或血管钳将之撑开。如无，可将刀柄插入切口稍加转动，即可分开气管切口。气管切开步骤 此时病人必会有咳嗽、出血和大量气体咳出，待空气流通片刻后，即可插入适合的套管。若无套管可用适当的代用品，如橡皮管、打断的茶壶嘴、竹管等插入气管内。6、如病人呼吸停止，需立即施行人工呼吸。保持套管通畅。头放低位以免血液流入肺部，并以纱布紧填于创口及套管之间止血。7、呼吸恢复后，速做止血处理。环甲膜切开术遇喉阻塞的病情危急者，可先行环甲膜切开术，以使呼吸困难迅速得到缓解，但不适于小儿病人。手术方法如下：体位：一般采取仰卧位，头向后伸，肩部垫高。方法：左手中指及拇指固定喉部，食指沿颈前中线摸清环甲间隙后，用中指及拇指将该处皮肤纵行挟起，以尖刀做横切口，切开皮肤。固定环状软骨，用锐头剪刀刺穿环甲膜，向下、向后伸入声门下腔，将剪刀撑开，插入合适的气管套管。环甲膜切开术如无合适的气管套管，可用其他代用的空心管（如橡皮管、塑料管等）。气管套管需用纱带缚于颈部固定，代用的空心管也需设法固定，以免滑脱或落入气管内。套管插入后，注意检查管中有无呼吸气流，防止喉腔粘膜未切开，将套管插在环甲膜与喉腔粘膜之间。环甲膜切开术 在最危急的情况下，可用刀、穿刺针或其它任何锐器，迅速从环甲膜刺入，并将创口撑开，多可转危为安。如遇环甲动脉损伤，有较剧的出血者，需将创口扩大，以便接扎止血。当病人呼吸困难缓解，危急情况好转后，需再施行一次气管切开术。施行环甲膜切开术者，带管时间不宜超过48小时，以免因发生感染和瘢痕组织形成而后遗喉狭窄。