通过对患者安全典型案例的分析-增强全院医务人员防范医疗风险意识.ppt

通过对患者安全典型案例的分析，通过对患者安全典型案例的分析，增强全院医务人员防范医疗风险增强全院医务人员防范医疗风险意识意识医务科秦德富医务科秦德富2012年年6月月4日日2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1 1医疗风险原因医疗风险原因医疗失误医疗失误 患方权利意识过强患方权利意识过强媒体误导媒体误导医疗投入不足医疗投入不足法院适用法律双重性法院适用法律双重性法律供应不足法律供应不足2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2 2医疗管理关系医疗管理关系角色定位角色定位行政领导行政领导行政领导行政领导患者患者患者患者/家属家属家属家属管理者管理者管理者管理者医师或护士医师或护士医师或护士医师或护士科主任科主任科主任科主任/护士长护士长护士长护士长2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3 3医院的要求医院的要求医疗安全医疗安全管理目标管理目标医疗质量医疗质量2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一4 4医疗质量义务医疗质量义务关键义务关键义务告知义务告知义务告知义务告知义务注意义务注意义务注意义务注意义务救治义务救治义务救治义务救治义务知情同意权知情同意权知情同意权知情同意权正确诊治保障正确诊治保障正确诊治保障正确诊治保障 实现治疗目的实现治疗目的实现治疗目的实现治疗目的安全义务安全义务安全义务安全义务患者安全患者安全患者安全患者安全2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一5 5医疗安全义务医疗安全义务配合义务配合义务主体义务主体义务主体义务主体义务病历义务病历义务病历义务病历义务管理义务管理义务管理义务管理义务符合法律符合法律符合法律符合法律符合规范符合规范符合规范符合规范符合院规符合院规符合院规符合院规边缘义务边缘义务边缘义务边缘义务自我保护自我保护自我保护自我保护2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一6 6法律的作用法律的作用基本作用基本作用教育教育指引指引评价评价惩罚惩罚预测预测识别识别分析分析判断判断2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一7 7案例讨论案例讨论1 1 小肠低位完全性梗阻小肠低位完全性梗阻20092009年年年年3 3月月月月1111日日日日1919：4040，患者因，患者因，患者因，患者因“突发上腹部剧烈疼痛突发上腹部剧烈疼痛突发上腹部剧烈疼痛突发上腹部剧烈疼痛7 7小时余小时余小时余小时余”入院。摄片：胸片、腹部立卧位片未见明显异入院。摄片：胸片、腹部立卧位片未见明显异入院。摄片：胸片、腹部立卧位片未见明显异入院。摄片：胸片、腹部立卧位片未见明显异常。初步诊断常。初步诊断常。初步诊断常。初步诊断:1:1、急性弥漫性腹膜炎；、急性弥漫性腹膜炎；、急性弥漫性腹膜炎；、急性弥漫性腹膜炎；2 2、上消化道穿孔、上消化道穿孔、上消化道穿孔、上消化道穿孔可能。当天可能。当天可能。当天可能。当天2121：2020在全麻下予在全麻下予在全麻下予在全麻下予“剖腹探查术剖腹探查术剖腹探查术剖腹探查术+胃大部切胃大部切胃大部切胃大部切除术。除术。除术。除术。3 3月月月月2020日（术后日（术后日（术后日（术后9 9天）行上消化道内镜检查，示：食管近天）行上消化道内镜检查，示：食管近天）行上消化道内镜检查，示：食管近天）行上消化道内镜检查，示：食管近贲门处前壁见巨大溃疡，大小贲门处前壁见巨大溃疡，大小贲门处前壁见巨大溃疡，大小贲门处前壁见巨大溃疡，大小2.53cm2.53cm，表面覆白苔，表面覆白苔，表面覆白苔，表面覆白苔，周边粘膜呈围堤样隆起。周边粘膜呈围堤样隆起。周边粘膜呈围堤样隆起。周边粘膜呈围堤样隆起。3 3月月月月2626日日日日1010：0000转上级医院进一步治疗。转上级医院进一步治疗。转上级医院进一步治疗。转上级医院进一步治疗。3 3月月月月2929日（术日（术日（术日（术后后后后1818天）晚因大出血，急诊手术。术中见食管下段憩室，天）晚因大出血，急诊手术。术中见食管下段憩室，天）晚因大出血，急诊手术。术中见食管下段憩室，天）晚因大出血，急诊手术。术中见食管下段憩室，内有一枚结石内有一枚结石内有一枚结石内有一枚结石432cm432cm大小，见结石已穿破食管后壁及大小，见结石已穿破食管后壁及大小，见结石已穿破食管后壁及大小，见结石已穿破食管后壁及主动脉壁，形成主动脉食管瘘，即行修补术，输血主动脉壁，形成主动脉食管瘘，即行修补术，输血主动脉壁，形成主动脉食管瘘，即行修补术，输血主动脉壁，形成主动脉食管瘘，即行修补术，输血3000ml3000ml。5 5月月月月2 2日凌晨日凌晨日凌晨日凌晨3 3：0000，患者突然大出血，抢救无效死亡。死，患者突然大出血，抢救无效死亡。死，患者突然大出血，抢救无效死亡。死，患者突然大出血，抢救无效死亡。死亡原因：失血性休克。亡原因：失血性休克。亡原因：失血性休克。亡原因：失血性休克。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一8 8分分 析析1、第一家医院有无失误？、第一家医院有无失误？2、第二家医院有无失误？、第二家医院有无失误？3、如何在各个环节预测风险、化解风险？、如何在各个环节预测风险、化解风险？4、如何最终处理？、如何最终处理？2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一9 9课程目标课程目标识别医院各环节易发风险识别医院各环节易发风险熟悉医疗法律及相关法律熟悉医疗法律及相关法律运用法律手段应对、防范风险运用法律手段应对、防范风险2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1010医疗风险识别医疗风险识别一、医疗主体风险一、医疗主体风险二、医疗病历风险二、医疗病历风险三、医疗程序风险三、医疗程序风险四、医疗实体风险四、医疗实体风险五、医疗管理风险五、医疗管理风险六、医疗边缘风险六、医疗边缘风险2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1111医院风险概述医院风险概述 风险风险风险风险指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果与指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果与指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果与指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果与预期目标之间的差异。如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风预期目标之间的差异。如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风预期目标之间的差异。如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风预期目标之间的差异。如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。医院风险医院风险医院风险医院风险指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。医院风险的特点医院风险的特点医院风险的特点医院风险的特点客观性、严重性、不确定性、可控性客观性、严重性、不确定性、可控性客观性、严重性、不确定性、可控性客观性、严重性、不确定性、可控性。最严重的医院风险最严重的医院风险最严重的医院风险最严重的医院风险医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反动中，违反动中，违反动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规常规常规常规，过失造成患者人身损害的事故。，过失造成患者人身损害的事故。，过失造成患者人身损害的事故。，过失造成患者人身损害的事故。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1212我国法律效力层级我国法律效力层级法律法律法律法律法规法规法规法规规章规章规章规章规范性文件规范性文件规范性文件规范性文件2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1313医疗卫生法律、行政法规、规章医疗卫生法律、行政法规、规章医疗法律医疗法律医疗法律医疗法律执业医师法、母婴保健法、药品管执业医师法、母婴保健法、药品管执业医师法、母婴保健法、药品管执业医师法、母婴保健法、药品管理法、红十字会法等理法、红十字会法等理法、红十字会法等理法、红十字会法等医疗行政法规医疗行政法规医疗行政法规医疗行政法规医疗机构管理条例、计划生育医疗机构管理条例、计划生育医疗机构管理条例、计划生育医疗机构管理条例、计划生育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等医疗规章医疗规章医疗规章医疗规章医疗美容服务管理办法、外国医师医疗美容服务管理办法、外国医师医疗美容服务管理办法、外国医师医疗美容服务管理办法、外国医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1414一：医疗主体风险一：医疗主体风险 法律依据：法律依据：法律依据：法律依据：医疗机构管理条例（医疗机构管理条例（医疗机构管理条例（医疗机构管理条例（1994199419941994年年年年9 9 9 9月月月月1 1 1 1日起施行）日起施行）日起施行）日起施行）医疗机构管理条例实施细则（医疗机构管理条例实施细则（医疗机构管理条例实施细则（医疗机构管理条例实施细则（1994199419941994年年年年9 9 9 9月月月月1 1 1 1日起施行）日起施行）日起施行）日起施行）执业医师法（执业医师法（执业医师法（执业医师法（1999199919991999年年年年5 5 5 5月月月月1 1 1 1日起施行）日起施行）日起施行）日起施行）护士条例（护士条例（护士条例（护士条例（2008200820082008年年年年5 5 5 5月月月月12121212日起施行）日起施行）日起施行）日起施行）医疗美容服务管理办法（医疗美容服务管理办法（医疗美容服务管理办法（医疗美容服务管理办法（2002200220022002年年年年5 5 5 5月月月月1 1 1 1日起施行）日起施行）日起施行）日起施行）外国医师来华短期行医暂行办法（外国医师来华短期行医暂行办法（外国医师来华短期行医暂行办法（外国医师来华短期行医暂行办法（1993199319931993年年年年1 1 1 1月月月月1 1 1 1日起施行）日起施行）日起施行）日起施行）医院分级管理办法（试行）（医院分级管理办法（试行）（医院分级管理办法（试行）（医院分级管理办法（试行）（1989198919891989年年年年11111111月月月月29292929日发布）日发布）日发布）日发布）综合医院分级管理标准（试行草案）（综合医院分级管理标准（试行草案）（综合医院分级管理标准（试行草案）（综合医院分级管理标准（试行草案）（1989198919891989年年年年11111111月发布）月发布）月发布）月发布）等等等等等等等等2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1515主体的法律意义主体的法律意义设定基本法律关系设定基本法律关系主体有误，一般无需分析程序与实体主体有误，一般无需分析程序与实体2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1616案例案例1 1 医师超越执业范围医师超越执业范围外科医师行妇科手术外科医师行妇科手术患者女，患者女，患者女，患者女，35353535岁，因腹痛至某医院急诊，经岁，因腹痛至某医院急诊，经岁，因腹痛至某医院急诊，经岁，因腹痛至某医院急诊，经B B B B超检查超检查超检查超检查发现患者腹腔内有积液，外科医师以急腹症收住发现患者腹腔内有积液，外科医师以急腹症收住发现患者腹腔内有积液，外科医师以急腹症收住发现患者腹腔内有积液，外科医师以急腹症收住入院并手术。术中发现患者右侧输卵管妊娠破裂，入院并手术。术中发现患者右侧输卵管妊娠破裂，入院并手术。术中发现患者右侧输卵管妊娠破裂，入院并手术。术中发现患者右侧输卵管妊娠破裂，右侧卵巢囊肿，即行右侧附件切除术。术后探查右侧卵巢囊肿，即行右侧附件切除术。术后探查右侧卵巢囊肿，即行右侧附件切除术。术后探查右侧卵巢囊肿，即行右侧附件切除术。术后探查对侧卵巢缺失。患者术后出现更年期症状，提起对侧卵巢缺失。患者术后出现更年期症状，提起对侧卵巢缺失。患者术后出现更年期症状，提起对侧卵巢缺失。患者术后出现更年期症状，提起诉讼。诉讼。诉讼。诉讼。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1717案例案例2 2 输液纠纷案输液纠纷案患者钱某，女，患者钱某，女，7373岁，岁，20072007年年7 7月月1414日，因日，因摔倒致头、胸背部外伤摔倒致头、胸背部外伤2 2小时至某中心医院小时至某中心医院就诊。就诊。20072007年年8 8月月1111日上午日上午1111：3535患者在推注抗生患者在推注抗生素素NS20mlNS20ml达力能达力能2.0g2.0g（注射用盐酸头孢（注射用盐酸头孢吡肟）时突然出现心跳下降，血氧饱和度吡肟）时突然出现心跳下降，血氧饱和度下降，张口样呼吸，神志欠清，下降，张口样呼吸，神志欠清，1111：4040死死亡。亡。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1818案例案例3 3 整形失败案例整形失败案例患者李某，女，患者李某，女，20052005年年5 5月月3030日以祝琳的名日以祝琳的名义前往某整形医院进行宽鼻缩窄术。术后义前往某整形医院进行宽鼻缩窄术。术后一年，以手术失败为由将某整形医院诉诸一年，以手术失败为由将某整形医院诉诸法院，要求赔偿各项损失人民币法院，要求赔偿各项损失人民币1010万余元。万余元。被告认为，与自己发生医患关系的患者是被告认为，与自己发生医患关系的患者是祝琳而非李某，因此与李某不存在医患关祝琳而非李某，因此与李某不存在医患关系，要求驳回诉讼请求。系，要求驳回诉讼请求。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1919小小 结结何谓民事主体？何谓民事主体？何谓民事主体？何谓民事主体？民事权利能力，民事行为能力民事权利能力，民事行为能力民事权利能力，民事行为能力民事权利能力，民事行为能力医患关系的产生与终止？医患关系的产生与终止？医患关系的产生与终止？医患关系的产生与终止？挂号、就诊，中止、终止挂号、就诊，中止、终止挂号、就诊，中止、终止挂号、就诊，中止、终止合格的医患主体？合格的医患主体？合格的医患主体？合格的医患主体？医方合格、患方合格医方合格、患方合格医方合格、患方合格医方合格、患方合格 2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2020二：医疗病历风险二：医疗病历风险法律依据法律依据法律依据法律依据医疗机构病历管理规定（医疗机构病历管理规定（医疗机构病历管理规定（医疗机构病历管理规定（2002200220022002年年年年9 9 9 9月月月月1 1 1 1日起施行）日起施行）日起施行）日起施行）病历书写基本规范（试行）（病历书写基本规范（试行）（病历书写基本规范（试行）（病历书写基本规范（试行）（2002200220022002年年年年9 9 9 9月月月月1 1 1 1日起施日起施日起施日起施行）行）行）行）中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）（2002200220022002年年年年9 9 9 9月月月月1 1 1 1日起施行）日起施行）日起施行）日起施行）处方管理办法（试行）（处方管理办法（试行）（处方管理办法（试行）（处方管理办法（试行）（2004200420042004年年年年9 9 9 9月月月月1 1 1 1日起施行）日起施行）日起施行）日起施行）医疗事故处理条例（医疗事故处理条例（医疗事故处理条例（医疗事故处理条例（2002200220022002年年年年9 9 9 9月月月月1 1 1 1日起施行）等日起施行）等日起施行）等日起施行）等2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2121病历概念病历概念病历病历病历病历指医务人员在医疗活动过程中形成的指医务人员在医疗活动过程中形成的指医务人员在医疗活动过程中形成的指医务人员在医疗活动过程中形成的文文文文字、符号、图表、影像、切片等资料字、符号、图表、影像、切片等资料字、符号、图表、影像、切片等资料字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包的总和，包的总和，包的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。括门（急）诊病历和住院病历。括门（急）诊病历和住院病历。括门（急）诊病历和住院病历。客观病史客观病史客观病史客观病史门诊病历、住院志、体温单、医嘱门诊病历、住院志、体温单、医嘱门诊病历、住院志、体温单、医嘱门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。门规定的其他病历资料。门规定的其他病历资料。门规定的其他病历资料。主观病史主观病史主观病史主观病史病程记录（含抢救记录）、疑难病病程记录（含抢救记录）、疑难病病程记录（含抢救记录）、疑难病病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。亡病例讨论记录等。亡病例讨论记录等。亡病例讨论记录等。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2222病历的法律意义病历的法律意义病历是重要的证据病历是重要的证据证据有瑕疵将影响事件的澄清，影响案件证据有瑕疵将影响事件的澄清，影响案件的审理的审理2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2323案例案例4 4 病历遗失案病历遗失案手术患者整套病历遗失手术患者整套病历遗失手术患者整套病历遗失手术患者整套病历遗失封存病历中缺少手术记录封存病历中缺少手术记录封存病历中缺少手术记录封存病历中缺少手术记录10101010年后患者住院病历缺失年后患者住院病历缺失年后患者住院病历缺失年后患者住院病历缺失2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2424案例案例5 5 伪造签名伪造签名伪造手术医师签名伪造手术医师签名伪造手术医师签名伪造手术医师签名主任外出讲学期间，伪造主任查房主任外出讲学期间，伪造主任查房主任外出讲学期间，伪造主任查房主任外出讲学期间，伪造主任查房夜班护士伪造日班护士签名等夜班护士伪造日班护士签名等夜班护士伪造日班护士签名等夜班护士伪造日班护士签名等2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2525案例案例6 6 伪造转送病人记录单伪造转送病人记录单患者朱某，男，因感冒在某院就诊。期间输注克林霉素患者朱某，男，因感冒在某院就诊。期间输注克林霉素患者朱某，男，因感冒在某院就诊。期间输注克林霉素患者朱某，男，因感冒在某院就诊。期间输注克林霉素1.8g+500ml1.8g+500ml1.8g+500ml1.8g+500ml生理盐水，输注生理盐水，输注生理盐水，输注生理盐水，输注1 1 1 1小时换其他药物。数小时后，小时换其他药物。数小时后，小时换其他药物。数小时后，小时换其他药物。数小时后，患者死亡。患者死亡。患者死亡。患者死亡。此案诉讼后，送交医学会作医疗事故鉴定，医方提交一份此案诉讼后，送交医学会作医疗事故鉴定，医方提交一份此案诉讼后，送交医学会作医疗事故鉴定，医方提交一份此案诉讼后，送交医学会作医疗事故鉴定，医方提交一份转送病人记录单，上写克林霉素转送病人记录单，上写克林霉素转送病人记录单，上写克林霉素转送病人记录单，上写克林霉素1.8g+500mlGNS1.8g+500mlGNS1.8g+500mlGNS1.8g+500mlGNS输注用了输注用了输注用了输注用了5 5 5 5小时以上时间。小时以上时间。小时以上时间。小时以上时间。鉴定报告：由于对死者朱某未进行尸体解剖，无法确定死鉴定报告：由于对死者朱某未进行尸体解剖，无法确定死鉴定报告：由于对死者朱某未进行尸体解剖，无法确定死鉴定报告：由于对死者朱某未进行尸体解剖，无法确定死亡原因；根据医患双方提供的病历资料，医方在整个医疗亡原因；根据医患双方提供的病历资料，医方在整个医疗亡原因；根据医患双方提供的病历资料，医方在整个医疗亡原因；根据医患双方提供的病历资料，医方在整个医疗过程中未见两路静脉输液的书面记录，转送病人记录单中过程中未见两路静脉输液的书面记录，转送病人记录单中过程中未见两路静脉输液的书面记录，转送病人记录单中过程中未见两路静脉输液的书面记录，转送病人记录单中输液类型与病历记录不符，有关克林霉素的滴速无书面记输液类型与病历记录不符，有关克林霉素的滴速无书面记输液类型与病历记录不符，有关克林霉素的滴速无书面记输液类型与病历记录不符，有关克林霉素的滴速无书面记录可查，亦未见病危通知签字书。但医方以上医疗缺陷，录可查，亦未见病危通知签字书。但医方以上医疗缺陷，录可查，亦未见病危通知签字书。但医方以上医疗缺陷，录可查，亦未见病危通知签字书。但医方以上医疗缺陷，与患者死亡之间的因果关系难以确立；医患双方陈述的诊与患者死亡之间的因果关系难以确立；医患双方陈述的诊与患者死亡之间的因果关系难以确立；医患双方陈述的诊与患者死亡之间的因果关系难以确立；医患双方陈述的诊疗过程及有关尸体解剖的问题，分歧较大，且均未提供令疗过程及有关尸体解剖的问题，分歧较大，且均未提供令疗过程及有关尸体解剖的问题，分歧较大，且均未提供令疗过程及有关尸体解剖的问题，分歧较大，且均未提供令人信服的举证，故判断本案缺乏证据基础。人信服的举证，故判断本案缺乏证据基础。人信服的举证，故判断本案缺乏证据基础。人信服的举证，故判断本案缺乏证据基础。经专家组合议，该争议难以作出是否为医疗事故的鉴定结经专家组合议，该争议难以作出是否为医疗事故的鉴定结经专家组合议，该争议难以作出是否为医疗事故的鉴定结经专家组合议，该争议难以作出是否为医疗事故的鉴定结论。论。论。论。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2626案例案例7 7 医嘱单涂改医嘱单涂改2006200620062006年年年年10101010月月月月15151515日，经产妇徐某，女，日，经产妇徐某，女，日，经产妇徐某，女，日，经产妇徐某，女，30303030岁，至某医院临产。岁，至某医院临产。岁，至某医院临产。岁，至某医院临产。当月当月当月当月17171717日剖腹产一男婴，剖宫产手术记录正常。日剖腹产一男婴，剖宫产手术记录正常。日剖腹产一男婴，剖宫产手术记录正常。日剖腹产一男婴，剖宫产手术记录正常。19191919日晨日晨日晨日晨8 8 8 8：30303030分，徐某起床上厕所时突然出现晕厥，医务分，徐某起床上厕所时突然出现晕厥，医务分，徐某起床上厕所时突然出现晕厥，医务分，徐某起床上厕所时突然出现晕厥，医务人员立即将其抬至病床，并立即予以人工复苏等抢救，人员立即将其抬至病床，并立即予以人工复苏等抢救，人员立即将其抬至病床，并立即予以人工复苏等抢救，人员立即将其抬至病床，并立即予以人工复苏等抢救，8 8 8 8：55555555分，医师考虑患者为肺动脉栓塞，并立即组织专家进分，医师考虑患者为肺动脉栓塞，并立即组织专家进分，医师考虑患者为肺动脉栓塞，并立即组织专家进分，医师考虑患者为肺动脉栓塞，并立即组织专家进行会诊抢救。行会诊抢救。行会诊抢救。行会诊抢救。20202020日凌晨日凌晨日凌晨日凌晨1 1 1 1：40404040分，患者终因抢救无效死亡。后经尸体解分，患者终因抢救无效死亡。后经尸体解分，患者终因抢救无效死亡。后经尸体解分，患者终因抢救无效死亡。后经尸体解剖鉴定：死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡。剖鉴定：死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡。剖鉴定：死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡。剖鉴定：死者因多发性肺动脉栓塞及大量出血而死亡。医患双方在对病历资料进行质证时，患方认为，临时医嘱医患双方在对病历资料进行质证时，患方认为，临时医嘱医患双方在对病历资料进行质证时，患方认为，临时医嘱医患双方在对病历资料进行质证时，患方认为，临时医嘱单、长期医嘱单、病史记录等病史资料均有多处涂改，如单、长期医嘱单、病史记录等病史资料均有多处涂改，如单、长期医嘱单、病史记录等病史资料均有多处涂改，如单、长期医嘱单、病史记录等病史资料均有多处涂改，如将将将将10101010的的的的GSGSGSGS改为改为改为改为5 5 5 5，胰岛素，胰岛素，胰岛素，胰岛素12u12u12u12u改为改为改为改为8u8u8u8u等，因此，病历资等，因此，病历资等，因此，病历资等，因此，病历资料不具有真实性，患方不予认可。医方对此解释认为，这料不具有真实性，患方不予认可。医方对此解释认为，这料不具有真实性，患方不予认可。医方对此解释认为，这料不具有真实性，患方不予认可。医方对此解释认为，这是由于护士记录较潦草所致，涂改是对病史的真实修改，是由于护士记录较潦草所致，涂改是对病史的真实修改，是由于护士记录较潦草所致，涂改是对病史的真实修改，是由于护士记录较潦草所致，涂改是对病史的真实修改，医患双方发生纠纷后即封存了病史资料，医院没有修改的医患双方发生纠纷后即封存了病史资料，医院没有修改的医患双方发生纠纷后即封存了病史资料，医院没有修改的医患双方发生纠纷后即封存了病史资料，医院没有修改的时间。时间。时间。时间。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2727小小 结结病历的重要意义病历的重要意义举证责任倒置原则举证责任倒置原则如何收集保存合法的病历资料如何收集保存合法的病历资料2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2828三：医疗程序风险三：医疗程序风险医疗程序医疗程序医疗程序医疗程序指在医疗行为中，医务人员必须严指在医疗行为中，医务人员必须严指在医疗行为中，医务人员必须严指在医疗行为中，医务人员必须严格按照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作格按照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作格按照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作格按照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作常规所规定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行常规所规定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行常规所规定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行常规所规定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行为。为。为。为。医疗程序风险医疗程序风险医疗程序风险医疗程序风险 告知风险、注意风险、救治风告知风险、注意风险、救治风告知风险、注意风险、救治风告知风险、注意风险、救治风险等险等险等险等程序义务直接影响实体权利和义务程序义务直接影响实体权利和义务程序义务直接影响实体权利和义务程序义务直接影响实体权利和义务2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2929程序之一：告知义务程序之一：告知义务法律依据法律依据法律依据法律依据医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗机构管理条例医疗机构管理条例医疗机构管理条例医疗机构管理条例医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则执业医师法执业医师法执业医师法执业医师法2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3030告知概述告知概述告知目的告知目的尊重患者的知情同意权，尊重患者的知情同意权，配合配合配合配合治疗，治疗，治疗，治疗，沟通医患关系，自我保护沟通医患关系，自我保护告知前提告知前提对患者施行特殊检查、特殊对患者施行特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、保护性医治疗、手术、实验性临床医疗、保护性医疗措施等疗措施等告知对象告知对象患者、近亲属、关系人等患者、近亲属、关系人等告知内容告知内容病情、诊断、医疗措施、医病情、诊断、医疗措施、医疗风险等疗风险等告知形式告知形式书面告知，履行签字手续书面告知，履行签字手续2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3131知情同意的必要性知情同意的必要性手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为，手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为，手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为，手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为，它是以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治它是以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治它是以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治它是以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治疗目的。疗目的。疗目的。疗目的。手术因为具有对患者人身的侵袭性而必须经患者手术因为具有对患者人身的侵袭性而必须经患者手术因为具有对患者人身的侵袭性而必须经患者手术因为具有对患者人身的侵袭性而必须经患者同意，从而获得合法依据。同意，从而获得合法依据。同意，从而获得合法依据。同意，从而获得合法依据。因为手术等具有的风险，签字也为患者自行承担因为手术等具有的风险，签字也为患者自行承担因为手术等具有的风险，签字也为患者自行承担因为手术等具有的风险，签字也为患者自行承担风险提供法律依据。风险提供法律依据。风险提供法律依据。风险提供法律依据。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3232知情同意的内容知情同意的内容包括知情权和同意权两个部分包括知情权和同意权两个部分患者知情不是目的，而是其行使选择患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和抉择，以保护其人身权和作出自我选择和抉择，以保护其人身权和财产权，充分体现了法律对患者自主权和财产权，充分体现了法律对患者自主权和自我决定权的尊重。自我决定权的尊重。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3333案例案例8 8 术中发现异常，告知未曾签术中发现异常，告知未曾签字字 患者女，因右侧卵巢囊肿入院手术。术中发现左患者女，因右侧卵巢囊肿入院手术。术中发现左患者女，因右侧卵巢囊肿入院手术。术中发现左患者女，因右侧卵巢囊肿入院手术。术中发现左侧卵巢缺失，即向家属告知，当时家属未签字。侧卵巢缺失，即向家属告知，当时家属未签字。侧卵巢缺失，即向家属告知，当时家属未签字。侧卵巢缺失，即向家属告知，当时家属未签字。征询意见后，行右侧卵巢囊肿剥出术。术后患者征询意见后，行右侧卵巢囊肿剥出术。术后患者征询意见后，行右侧卵巢囊肿剥出术。术后患者征询意见后，行右侧卵巢囊肿剥出术。术后患者以左侧卵巢被医院切除为由诉至法院。以左侧卵巢被医院切除为由诉至法院。以左侧卵巢被医院切除为由诉至法院。以左侧卵巢被医院切除为由诉至法院。本案提示，术中发现异常应及时告知，但应采取本案提示，术中发现异常应及时告知，但应采取本案提示，术中发现异常应及时告知，但应采取本案提示，术中发现异常应及时告知，但应采取正确的告知形式，书面告知是最正确的告知形式。正确的告知形式，书面告知是最正确的告知形式。正确的告知形式，书面告知是最正确的告知形式。正确的告知形式，书面告知是最正确的告知形式。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3434案例案例9 9 特殊检查中改变操作未告特殊检查中改变操作未告知知 患者郭某，女，因左膝外侧行走疼痛至某院行关节镜检查。术中，患者郭某，女，因左膝外侧行走疼痛至某院行关节镜检查。术中，患者郭某，女，因左膝外侧行走疼痛至某院行关节镜检查。术中，患者郭某，女，因左膝外侧行走疼痛至某院行关节镜检查。术中，医师为患者施行了半月板切除术。术后，患者膝关节肿胀，活动医师为患者施行了半月板切除术。术后，患者膝关节肿胀，活动医师为患者施行了半月板切除术。术后，患者膝关节肿胀，活动医师为患者施行了半月板切除术。术后，患者膝关节肿胀，活动受限，经鉴定构成八级伤残（膝关节功能丧失受限，经鉴定构成八级伤残（膝关节功能丧失受限，经鉴定构成八级伤残（膝关节功能丧失受限，经鉴定构成八级伤残（膝关节功能丧失50505050以上）。以上）。以上）。以上）。司法鉴定认定，根据送检病史，术前、术后影像学资料及手术记司法鉴定认定，根据送检病史，术前、术后影像学资料及手术记司法鉴定认定，根据送检病史，术前、术后影像学资料及手术记司法鉴定认定，根据送检病史，术前、术后影像学资料及手术记录，患者左膝外侧盘状半月板诊断成立，行盘状半月板切除术是录，患者左膝外侧盘状半月板诊断成立，行盘状半月板切除术是录，患者左膝外侧盘状半月板诊断成立，行盘状半月板切除术是录，患者左膝外侧盘状半月板诊断成立，行盘状半月板切除术是允许的。允许的。允许的。允许的。法院判定，被告在纯医疗上没有过错，但作为原告在寻求医疗过法院判定，被告在纯医疗上没有过错，但作为原告在寻求医疗过法院判定，被告在纯医疗上没有过错，但作为原告在寻求医疗过法院判定，被告在纯医疗上没有过错，但作为原告在寻求医疗过程中有选择以何种方式进行治疗或放弃治疗的权利。本案中，被程中有选择以何种方式进行治疗或放弃治疗的权利。本案中，被程中有选择以何种方式进行治疗或放弃治疗的权利。本案中，被程中有选择以何种方式进行治疗或放弃治疗的权利。本案中，被告在为原告实施诊治的过程中，没有向原告说明治疗的方案，履告在为原告实施诊治的过程中，没有向原告说明治疗的方案，履告在为原告实施诊治的过程中，没有向原告说明治疗的方案，履告在为原告实施诊治的过程中，没有向原告说明治疗的方案，履行必要的告知义务，从而使原告失去选择的机会，对术后产生的行必要的告知义务，从而使原告失去选择的机会，对术后产生的行必要的告知义务，从而使原告失去选择的机会，对术后产生的行必要的告知义务，从而使原告失去选择的机会，对术后产生的后果没有必要的心理准备，均在一定程度上影响术后的健康。后果没有必要的心理准备，均在一定程度上影响术后的健康。后果没有必要的心理准备，均在一定程度上影响术后的健康。后果没有必要的心理准备，均在一定程度上影响术后的健康。尽管原告目前伤残并不能简单解释为由手术造成，手术与伤尽管原告目前伤残并不能简单解释为由手术造成，手术与伤尽管原告目前伤残并不能简单解释为由手术造成，手术与伤尽管原告目前伤残并不能简单解释为由手术造成，手术与伤残之间不存在必然的因果关系，但原告目前的状况终究是在手术残之间不存在必然的因果关系，但原告目前的状况终究是在手术残之间不存在必然的因果关系，但原告目前的状况终究是在手术残之间不存在必然的因果关系，但原告目前的状况终究是