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第四章 医疗保健需求Chapter 4 The Demand for Health Care2024/4/19 周五1田磊中国药科大学 国际医药商学院 China Pharmaceutical UniversitySchool of International Pharmaceutical Business医疗保健需求分析的目的找出决定医疗服务需求的影响因素；预测未来医疗保健需求；（老龄化、城居保）有针对性地决策；（共付制、公费医疗的资源浪费）反应消费者对健康的价值的判断。（健康价值测量？是否理性？是否考虑不确定性？）2024/4/19 周五22024/4/19 周五3o需要与需求需要（need）医疗属于哪一个层次？2024/4/19 周五4医疗保健需要：根据现有的医学知识，医学专家们认为一个人为了尽可能保持健康或变得健康应获得的医疗量。“健康健康”标准和医学技术；标准和医学技术；亚健康，抑郁症；亚健康，抑郁症；早衰症；象皮病；早衰症；象皮病；死亡标准；死亡标准；记忆是否能移植；记忆是否能移植；不考虑实际支付能力；不考虑实际支付能力；2024/4/19 周五5广义：医学专家与消费者认为的医疗保健需要医学专家消费者个体有无有AB无CD2024/4/19 周五6A：正常；B：容易忽略的身体信号；C：落枕拍X片，公费医疗下的高干病房；D：正常。需求（demand）医疗保健需求：在一定时期、一定价格水平下，消费者愿意并实现购买的医疗保健服务总量。购买意愿；支付能力。2024/4/19 周五7需要与需求的关系I：能够转化为需求的医疗保健需要；II：由于购买力(自我医疗)等原因未能转化为需求的需要；III：没有需要的医疗保健需求。2024/4/19 周五8需要 需求II I III1993、1998、2003和2008年我国居民两周患病未就诊率比率2024/4/19 周五91993、1998、2003和2008年我国居民应住院而未住院率2024/4/19 周五10未能转化为需求的需要主要原因自感病轻经济困难时间限制交通不便治疗无望自我医疗2024/4/19 周五11需要与需求的关系I：能够转化为需求的医疗保健需要；II：由于购买力等原因未能转化为需求的需要；III：从医学角度而言没有需要的医疗保健需求。2024/4/19 周五12需要 需求II I III没有需要的医疗保健需求过度的医疗保健需求患者过度重视自身健康，第三方付费；医生诱导需求，过度检查、大处方、住院时间过长等。防卫式医疗！（defensive medicine）防止诉讼，菜鸟医生导致医疗费用过高！2024/4/19 周五13医疗开支：最大的决定因素？PID:no impact(诱导需求诱导需求)Defensive medicine:1%（减少不确定性的防御性医疗）（减少不确定性的防御性医疗）Aging:7%（老龄化）（老龄化）Insurance:10%Income:5 25%Technology:50%Joe Newhouse其他领域的“技术”也是如此？现实生活中的高科技产品手机、电脑、电视、汽车技术价格Why？竞争性和替代性选择多，等得起！医疗技术与众不同？2024/4/19 周五1511医疗投入:关键是“值得”吗？Efficient cost argument“The issue is not the level of costs itself,but thehealth sector is not efficient,and thus that costsare higher than they need to be”(Cutler 1994,JEP)Alternative argument on value“To make progress,we have to turn theconversation away from saving money andcutting back,and toward increasing the value ofcare.A health system truly focused on valuecould spend more than the current one.Butthere is nothing wrong with that”(Cutler 2004,Your Money or Your Life?)David Cutler,Harvard医疗开支趋势：美国何时是尽头？5Hall and Jones(QJE,2007):health spending being more than 30%of GDP by 2050长期究竟怎样：经济伟人怎么看？In the long run,were all dead.John M Keynes(1883-1946)31宏观经济学旷世巨著通论The General Theory of Employment,Interest and Money,1936医疗保健需求的特点消费者信息缺乏（专家级病人？）需求的被动性（医生主导）效益的外部性（传染病防治）需求的不确定性（疾病发生、治疗、异质性）费用支付的多源性（道德风险、逆向选择）医疗保健本身的负效用（健康者不需要）2024/4/19 周五19商品需求（根据定义）：预算约束（能够）消费者偏好（愿意）前提假设：理性消费、完全信息医疗保健？2024/4/19 周五20o传统医疗保健需求理论消费者的选择消费选择取决于：预算约束假设只有两种消费物品：医疗保健产品M和其他产品X。偏好2024/4/19 周五21效用最大化均衡条件目标函数为：max U（X1，X2）预算约束为：P1X1+P2X2=I该问题的拉格朗日函数：L=U（X1，X2）+(I-P1X1-P2X2)对L求偏导数，并令其为零：L/Xi=U/Xi Pi=0，(i=1，2)均衡条件为：U/Xi=Pi即：MU1/P1=MU2/P2=2024/4/19 周五22预算线2024/4/19 周五23XM预算线ABCED0 10 20 30 40 50 603015预算约束线斜率斜率的经济含义：要多得到一个单位健康产品必须放弃的消费其他产品的量。预算约束线斜率绝对值表示健康产品对其他产品的替代率，或相对价格。2024/4/19 周五24价格变动对预算线的影响2024/4/19 周五25B F1 C1 C3 F3 0 MXF2C2主要考虑对M的影响收入变动对预算线的影响2024/4/19 周五26xmI20I1I3F1 F2F3无差异曲线2024/4/19 周五27xmU30U1BACU2无差异曲线：产生相同效用水平的两种产品的组合。无差异曲线的性质无差异形状反应了消费者对两类商品的偏好；较高（或较低）无差异曲线代表较大（或较小）效用满足程度；无差异曲线平面图上任意一点，都可以找到通过它的无差异曲线；无差异曲线不能相交。2024/4/19 周五28无差异曲线的形状不同消费者、消费者在不同情况下、对不同类型的商品的偏好完全替代完全互补厌恶品与嗜好品2024/4/19 周五29边际替代率维持效用水平不变，为了增加一单位某种商品，消费者必须放弃的另一种商品的数量。2024/4/19 周五30 Y1 X Y4123450XYABCED Y2医生服务护士服务效用最大化消费者均衡2024/4/19 周五31MXEU0U2AU1B从无差异曲线导出需求曲线假定其他产品的价格和收入不变；如果M的价格上升，预算线向内转动，保持y轴截距不变；如果M的价格下降，预算线向外转动，保持y轴截距不变。2024/4/19 周五322024/4/19 周五33XM0PmM0M2C2M2P2M1C1BM1P1M3M3P3C32024/4/19 周五34疾病事件对医疗保健需求的影响xM0PmM0M2C2M2P2M1C1BM1P1M3M3P3C3M3M1M2消费者收入变化的影响2024/4/19 周五35Mx0M1X1收入没有变化时的预算线收入增加后的预算线收入降低后的预算线M3M2X3X2收入变化对医疗保健需求的影响2024/4/19 周五36C1BC2M2M1M3M2xM0PmM0M3M1P2P1P3C3M3M1M2消费者患病的影响如果疾病没有影响消费者赚钱的能力2024/4/19 周五37M2X2MX0M1X1没有患病时的偏好患病后的偏好如果疾病影响消费者赚钱的能力2024/4/19 周五38M2X2MX0M1X1没有患病时的偏好患病后的偏好患病后的预算线没有患病时的预算线X3M3医疗保健需求弹性分析需求的价格弹性：需求量的变动相对于价格的变动的反应程度。需求的收入弹性：需求量的变动相对于收入的变动的反应程度。2024/4/19 周五39需求价格弧弹性的类型2024/4/19 周五40富有弹性（e1）PQ3220 50缺乏弹性（e1）PQ32 40 50单位弹性（e1）PQ3215 30完全弹性（e）PQ完全无弹性（e0）影响需求弹性的因素可替代程度（医疗服务可替代性差）需求强度（健康乃至生命）占收入的比重（挂号、CT）商品或服务使用的时间（急性病与慢性病）时间约束（穷人与富人）医疗保险（共付率）2024/4/19 周五41医疗产品价格弹性的实证研究结果2024/4/19 周五42需求弹性的经验研究价格弹性研究变量价格弹性总费用Rosett and Huang(1973)医院和医生服务费用-0.35-1.5Manning et al.(1987)总费用-0.17-0.22医生服务Fuchs and Kramer(1972)人均医生出诊-0.15-0.2Newhouse and Phelps(1976)诊所就诊-0.08Cromwell and Mitchell(1986)急诊服务-0.14-0.18Wedig(1988)健康感觉良好医生出诊-0.35Wedig(1988)健康感觉较差医生出诊-0.16医院服务Feldstein(1971)人均住院次数-0.63Newhouse and Phelps(1976)住院时间-0.06Manning et al.(1987)住院次数-0.14-0.17家庭护理Chiswick(1976)老人日常家庭护理-0.69-2.4Lamberton et al.(1986)老年患者人均每天家庭护理-0.69-0.762024/4/19 周五43多数情况下缺乏弹性(-1E0)需求价格弹性对医疗保健需求的价格弹性：医疗服务产品的其他替代品很少；更缺乏弹性；有助于政策分析。对个别厂商（医生或医院）的需求弹性：替代厂商（医生或医院）很多；相对富于弹性；反映市场竞争程度。2024/4/19 周五44个别厂商的价格弹性研究变量价格弹性医生服务Lee and Hadley(1981)医生价格-2.8-5.07McCarthy(1985)医生出诊-3.07-3.26医院服务Feldman and Dowd(1986)住院时间-0.74-0.8Feldman and Dowd(1986)住院次数-1.12024/4/19 周五45价格弹性对医疗保健需求的价格弹性：医疗服务产品的其他替代品很少；更缺乏弹性；有助于政策分析。对个别厂商（医生或医院）的需求弹性：替代厂商（医生或医院）很多；相对富于弹性；反映市场竞争程度。2024/4/19 周五46收入弹性收入弹性：EM0：正常商品（normal good）0EM1：奢侈品（luxury good）2024/4/19 周五4748需求弹性的经验研究个人收入弹性研究自变量收入弹性总费用Silver(1970)费用1.2Rosett and Huang(1973)费用0.250.45医院服务Newhouse and Phelps(1976)住院0.020.04牙医服务Silver(1970)费用2.43.2Andersen and Benham(1970)费用0.610.83医生服务Silver(1970)费用0.85Andersen and Benham(1970)费用0.220.41Fuchs and Kramer(1972)平均就诊0.20.57Newhouse and Phelps(1976)就诊0.010.04家庭护理Chiswick(1976)老年居民人口0.60.92024/4/19 周五多数情况下 0E1，一般认为医疗保健为必需品。2024/4/19 周五49o医疗保健需求模型传统消费者行为理论核心：预算约束下的消费者均衡；假设：消费者效用都来源于市场上可直接购买到的商品；问题：买得到医疗，买不到健康；买得到别墅，买不到天伦之乐；2024/4/19 周五50Becker家庭生产函数模型Becker household production function model市场物品（Market Goods）与消费品（Consumption Commodities）效用消费品市场物品时间如看电影、旅游、打牌、卡拉OK、健身医疗服务需求消费者对健康需求的派生需求（Derived demand）2024/4/19 周五512024/4/19 周五52U=效用；H=健康；Z=其他能使消费者获得效用的消费品；M=医疗服务量；X=其他物品量；Th=生产健康所的时间花费；Tz=生产其他消费品的时间花费；E=影响消费者在非市场部门生产效率的环境变量；Tw=工作时间；R=消费者可支付的总货币收入；Pm=每单位医疗服务的货币价格；Px=每单位X物品的货币价格；W=工资率；N=消费者的非工资收入；T=总时间。假设：符合边际效用递减规律2024/4/19 周五53HZU0Z*BAH*0E2024/4/19 周五54o医疗保健需求影响因素分析健康状况健康是人们利用卫生服务、产生卫生服务需求的原始动力。当人们健康状态下降，人们会感受到疾病所带来的痛苦和不适；使消费者生理机能得以康复，能更有效的投入生产和活动，为家庭和个人创造更多的收入；使疾病所造成的心理方面的压力减轻，带来心理上的满足感；使消费者有更多的机会参与社会活动，享受生活的乐趣。2024/4/19 周五55社会、人口和文化因素人口数量、年龄结构（老年人、婴儿）；性别（男性高危、女性长寿且敏感）；婚姻状况；家庭结构；受教育程度（结论不一致）；城市和农村；2024/4/19 周五56一般经济因素价格（最基本最重要）；个人偏好（中西医、剂型、治疗方案）；收入；相关物品价格（互补品与替代品）；对未来物品供应情况的预期（非典）；货币的储蓄；2024/4/19 周五57时间成本随着服务的货币价格减少，卫生服务需求将对时间成本更为敏感，低时间成本的人比高时间成本的人更有可能接受卫生服务；要想增加某些人口对卫生服务的利用，除了降低货币价格外，还要通过降低他们的时间成本以增加他们对卫生服务的利用；在制订卫生服务体制时除了卫生服务收费价格，即货币价格外，还应把消费者的时间成本考虑进去。2024/4/19 周五58卫生服务提供者卫生服务提供者供方诱导需求（Supplier Induced Demand）过度医疗 预防性医疗医疗保险政策医疗保险政策2024/4/19 周五59保险对医疗保健需求的影响保险相当于降低医疗服务的价格；如果医疗保健遵循经济学规律，那么有保险的消费者将增加他们的医疗保健消费；医疗保险的影响程度取决于共付率：共付率越低，需求越大；共付率越高，需求越小。2024/4/19 周五602024/4/19 周五61o医疗保健需求影响因素的实证研究医疗保健需求的实证研究主要目标：找出影响因素（收入、价格、医保制度等），弹性分析（收入、价格等）主要困难：不在于构建经济学模型，而在于正确估计模型，主要是由医疗服务的不确定性及道德风险、逆向选择和诱导性消费等因素造成的。2024/4/19 周五62估计方法：随机实验（randomized experiment），如Rand医疗保险实验；半随机实验（quasi-experiment），如卫生政策变化影响的观察；基于调查数据的统计及计量经济学研究（observational study），如国家卫生服务总调查。2024/4/19 周五63实证1：收入对农村居民医疗消费的影响封进（世界经济文汇，2006）：数据来源：CHNS（中国健康与营养调查）1989,1997样本量：1989，10994；1997，9883假设：直接效应：医疗消费随收入水平提高而增加;间接效应：收入下降导致了健康水平下降，从而医疗支出增加。当健康效应强于收入效应时，医疗支出随收入的增加而减少，反之，则表现为医疗支出随收入的增加而增加。在两种效应相当时,医疗支出与收入水平之间的关系就可能不明显。2024/4/19 周五64实证2：农村居民医疗服务利用影响因素2024/4/19 周五65潘丹（农业技术经济，2010）：数据来源：CHNS 2004,2006（18岁以上患病人群）样本量：2004，937；2006，800模型：Probit模型结论：女性、已婚人群、没有非农工作的人群对医疗服务利用的概率更大；财富、年龄与农民的医疗服务利用正相关；医疗服务价格显著地影响农民的医疗服务利用，而医疗可及性的获取时间作用不显著;农民对健康风险有很强的规避意愿；收入效应和健康效应均显著，但相互抵消，表现为收入变量对医疗服务没有影响。