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踝臂指数的研究进展

【Keys】 踝臂指数 研究进展
心血管疾病已经成为威胁我国人口健康的主要疾病，占我国疾病死因的首位。动脉血管结构和功能的改变是贯穿其中的病理基础，最终发生器质性的动脉硬化，导致靶器官的缺血或出血性损害。但动脉硬化是一个漫长的、弥漫性的、进行性的过程，如果能在早期发现血管病变，我们可以“窥一斑而知全豹”，从而提前干预，防患于未然。美国心脏协会(AHA)和ATP-Ⅲ在指南中强调,无症状动脉粥样硬化者是未来发生心血管事件的高危人群,应做好一级预防,并建议使用无创、简便、可诊室应用的筛查方法[1]。近年来，血管病变的检测技术迅速发展,比较成熟的技术包括颈动脉内中膜厚度、踝臂指数、脉搏波传导速度、血流量介导的肱动脉扩张等。踝臂指数(Ankle-Brachial Index, ABI)为踝部动脉收缩压和双侧肱动脉收缩压的最高值之比。ABI基于的原理是外周动脉狭窄达到临界水平并导致狭窄远端灌注压的降低程度大致与病变的严重程度成正比[2]。近年来,国外多项大规模的临床试验已经证实:ABI检测是诊断外周动脉病(PAD)的有效、无创的手段;ABI异常是心、脑血管事件和死亡率的强有力的预测因子。ABI的临床应用价值在国外已得到广泛认可。本文就踝臂指数研究进展做一综述。
　　1 ABI测算方法及正常值
　　AHA公布的测算方法:先测量双侧肱动脉收缩期血压并取其平均值,若两侧血压差值大于10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)则以高值作为肱动脉收缩压;再测同侧胫后动脉和足背动脉,取其中的高值作为踝部收压;最后用选定的踝部收缩压除以选定的肱动脉收缩压,所得的值即这一侧的ABI[3]。双侧下肢的ABI均需测量,取较低的ABI值用于预测心血管风险。ABI测量可以用听诊器、光传感器或带血管探头的多普勒(Doppler)超声探测仪等多种仪器测量,但以Doppler法最为简便和准确,是测量ABI的金标准[4]。通常认为ABI≥1为正常,研究中常取<0.9为异常,数值为0.6～0.9时,预示着轻度异常,若<0.6则意味着明显异常[4]。Resnick等[5]基于大规模人群的研究指出ABI<0.9和ABI>1.4在预测心血管死亡率方面有相似的作用,呈U型关系。最近Suominen V等[6]的研究认为ABI>1.3对PAD也有较好的预测价值。2003年美国糖尿病协会指出糖尿病患者ABI诊断下肢血管病变的标准:ABI0.91～1.30为正常,0.71～0.90为轻度闭塞,0.41～0.70为中度闭塞,ABI≤0.40为重度闭塞,ABI>1.30则动脉钙化[7]。Hooi等[8]的为期7年的大样本研究(The limburg PAOD study)发现:在调整了其他危险因素的影响后,ABI<0.95不仅与非致命性心、脑血管事件具有相关性,而且也是总病死率和心血管事件病死率的预测因子。最近Wikstrom J等[9]的研究认为以ABI<0.9为准低估了70岁以上老年人中的PAD患病率。我国胡大一等[10]的研究也认为，国人宜以ABI<0.95作为截断值对PAD进行评价。
　　2 ABI的敏感性和特异性
　　ABI作为疾病预测或风险评估的特异性强但敏感性并不高。Papamichael等[11]研究发现ABI<0.9对于诊断冠状动脉多支病变的敏感性和特异性分别为24 %和92 %。AHA公布的Doobay等[12]的研究结果显示，ABI<0.9预测将来发生冠心病的敏感性和特异性分别为16.5 %和92.7 %,预测卒中敏感性和特异性分别为16.0 %和92.2 %,预测心血管死亡分别为41.0 %和87.9 %。研究者认为ABI预测心血管疾病预后的特异性高,但敏感性低,应作为心血管疾病危险人群风险评估的一部分。Feringa等[13]发现休息时ABI值正常而运动后ABI下降的患者,其死亡风险较休息运动时ABI都正常的患者明显更高,可见运动后ABI值比静息ABI具有更高的敏感性。
　　3 ABI与PAD及心脑血管疾病
　　外周动脉病(peripheral arterial disease,PAD)是指除冠状动脉和颅内动脉以外的其他动脉(下肢动脉、颈动脉、肾动脉等)的闭塞性疾病[14]。根据Fontaine分级,下肢缺血分为四级，Ⅰ级:正常;Ⅱ级:Ⅱa为无症状缺血,Ⅱb为间歇性跛行;Ⅲ级:休息时下肢疼痛;Ⅳ级:下肢坏疽[15]。下肢外周动脉病患者只有1/5有间歇跛行(intermittent claudication,IC)的临床表现,4/5的大多数患者没有明显的临床症状。依据间歇跛行诊断外周动脉病特异度高、灵敏度差。根据病史和体格检查诊断下肢外周动脉病的灵敏度和特异度均很低。因此,根据间歇跛行、病史和体格检查诊断下肢外周动脉病会使大量患者漏诊。下肢动脉造影虽然是诊断下肢外周动脉病的“金标准”,因其有创伤和造影剂的肾毒性,使其用于下肢外周动脉病的筛查受到限制。ABI研究应用早期主要集中于PAD,被认为是诊断PAD最准确的无创检查指标[14]。65岁以上的人群中有20 %患有PAD，但只有10 %的PAD患者有典型的间歇性跋行症状。而对于尚无明显缺血症状的早期患者，下肢功能的评估和ABI测量尤其有意义。胡大一等[16]研究显示:在我国冠心病和缺血性卒中的高危患者中下肢外周动脉病患病率为34.3 %,下肢患者中只有6.3 %被诊断,93.7 %的患者未得到明确诊断，从而失去了早期干预治疗的时机。利用无创ABI筛选高危人群可以期望发现更多的隐匿性PAD。随着对下肢血管病变研究的深入,ABI与心脑血管事件相关性日益受到重视。PAD常与心脑血管疾病并存。有报道20 %～60 %的PAD患者合并有冠心病,而脑血管病患者中有40 %～50 %有PAD[17]。动脉粥样硬化(AS)是一种全身系统性疾病,常同时累及冠状动脉、脑动脉和外周动脉,因此,外周动脉的病变程度可以间接反映冠状动脉及脑动脉的病变程度。周围动脉疾病患者的10年心血管事件病死率是无周围动脉病变患者的3～6倍,周围动脉疾病已被认为是冠心病(CHD)的等危症[1]。Hooi等[8]的研究显示:在校正了其他危险因素的影响后,ABI异常不仅与非致死性的心、脑血管事件显著相关,而且是总死亡率和心血管死亡率的预测因子。Otah等[18]对120例冠状动脉造影患者进行了研究,结果显示:ABI≤0.9在冠脉造影正常、单双支病变、三支病变患者中所占比例分别为7 %、33 %、60 %, ABI≤0.9对预测左主干和三支病变的灵敏度和特异度分别为85 %和77 %。Brevetti等[19]对174例冠状动脉造影患者进行的研究结果显示:三支病变在ABI≥0.9、ABI<0.9患者中的比例分别为21 %和60 %,说明ABI<0.9对冠心病三支病变有很好的预测价值。胡大一等[20]对80例冠状动脉造影患者的研究显示,非严重病变组(包括正常组、单支病变组和双支病变组)与严重病变组(包括三支病变组和左主干病变组)之间ABI差异有显著性,但正常组、单支病变组和双支病变组两两之间差异无显著性,进一步说明ABI对冠状动脉严重病变有预测价值。Nakano等[21]对114例卒中患者进行的ABI研究表明:ABI异常与缺血性卒中之间差异有统计学意义,ABI与脑动脉的狭窄程度差异有统计学意义。说明ABI异常同样对脑动脉粥样硬化也具有很高的预测价值。
　　4 ABI与糖尿病
　　糖尿病和动脉粥样硬化间有着极为密切的关系。糖尿病人群周围动脉疾病的患病率是非糖尿病人群的2～4倍[22]。心、脑、肾、肢体血管等大血管病变是糖尿病常见的慢性并发症。糖尿病患者其冠心病的发生危险增加。2003年，美国糖尿病协会(ADA)专门就PAD与糖尿病问题发表了指导性文章，推荐符合下列条件的患者进行ABI检测:(1)50岁以上的糖尿病患者;(2)小于50岁，同时有高血压、吸烟、高脂血症等危险因素的患者;(3)糖尿病病史超过10年的患者。如果ABI正常，应每5年复查1次。糖尿病是PAD的重要危险因素，合并糖尿病的PAD患者容易出现肢体溃疡和坏疽，截肢的发生率增加(包括那些无症状PAD患者[7])。值得注意的是，糖尿病患者很容易出现ABI的假性升高(ABI>0.9)，表现为踝动脉压可>300 mmHg，或比上臂肱动脉压≥75 mmHg，提示存在动脉钙化[23]，此时需测踝压的绝对值以更准确反应肢体血管灌注情况[24]，其值应>55 mmHg[25]。或者测量TBI(趾臂指数)，TBI是趾动脉收缩压和肱动脉收缩压的比值,由于足趾动脉较少受到动脉钙化的影响,因此可以认为TBI是对ABI的临床补充,正常情况下TBI应该>0.60[26]。
　　5 我国ABI应用现状及前景
　　ABI测定有一定的局限性，如上所述，糖尿病患者动脉壁广泛钙化时测得的ABI会相应升高或正常，这时常需测量运动后ABI或趾压。锁骨下动脉的病变也可使上臂压不准确。ABI只反映踝压与上臂压的比值，下肢踝部以上动脉单节段或多节段的病变都会出现踝压降低，所以ABI的降低只能提示踝部以上血管有狭窄或闭塞，不能对病变进行准确定位。而当下肢主要血管闭塞，血流通过阻力很高的侧支循环到达肢体远端，在静息状态下测得的踝部血压几乎没有改变，ABI也在正常范围内。所以有时要将ABI的应用与其他检测手段如超声、血管造影相结合才能科学合理地判断临床情况。ABI异常在国人中尚缺乏详细资料,在我国需进行多中心、大样本的流行病学调查以进一步了解ABI异常在国人中的现状。目前国内对ABI的测量主要集中在心血管科,而与之亦密切相关的内分泌科、神经内科、肾内科等学科,ABI仍未得到重视和推广。虽然我国卫生部已将其列为“十年百项计划”加以宣传普及，但其实际应用有限，可能与临床医生对PAD危害的认识不足有关。
　　展望未来，ABI作为一种无创性检查手段以其独特的优势将愈来愈多地用于心脑血管疾病的诊断和预测，以早期检出亚临床血管病变者，结合多种无创检查方法综合分析、早期诊断，对心脑血管疾病的防治具有重要意义。鉴于此，AHA第5次会议指出,50岁以上或有中等以上冠心病危险个体应为ABI测量的适应证。ABI作为一种无创、简单、价格低廉、可重复操作的临床检查手段,应该像测血压一样成为有潜在心血管危险因素人群的常规检查。
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