18-0-委托检测协议书(级配碎石级配设计).doc

福建省建筑工程质量检测中心有限公司晋江分公司
委托检测协议书(级配碎/砾石级配设计)
委托编号：
客

户

填

写
委托单位
名称

联系人

地址

联系电话

邮编

传真

工程名称

道路等级
□快速路
（□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级）主干路
（□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级）次干路
（□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级）支路
□其它小路
施工单位

见证单位

见证人签名
年 月 日
证书编号

使用部位

样品
信息
样品种类
样品名称
规 格
产 地
检验编号
样品数量
代表数量
细集料1

细集料2

粗集料1

粗集料2

其它

检测依据
（ ）JTG E42《公路工程集料试验规程》 （ ）CJJ 1《城镇道路工程施工与质量验收规范》
（ ）JTJ 034《公路路面基层施工技术规范》 （ ）GBJ 97《水泥混凝土路面施工及验收规范》
（ ）JTG F30《公路水泥混凝土路面施工技术规范》 （ ）其它：
注：以上未注明年号的标准，均为最新版本，如有不同，请注明。
检测项目
（ ）级配设计 （ ）其它：
样品处置
（ ）试毕取回 （ ）委托本站处理 （ ）其它：
报告形式
（ ）单页 （ ）简装 （ ）精装
报告发放
（ ）自取 （ ）邮寄 （ ）电话告知结果 （ ）其它：
缴费方式
（ ）冲帐 （ ）现金 （ ）转账：汇款单位： 缴费确认：
保密声明
未经客户的书面同意,本单位均不对外披露检测/检查结果等信息。但法律法规另有要求，或者需要履行法定责任的除外。
其它要求

本
单位
填
写
核查样品
是否符合检测要求？（ ）符合 （ ）不符合
检测类别
（ ）委托检测 （ ）抽样检测 （ ）见证检测 （ ）其它：
检测收费
人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（¥： ）
预计完成日期
年 月 日
出具报告份数
4 份
其它声明

样品编号/报告编号

双方确认
客户签名确认本协议内容。

委托人签名：
年 月 日
本单位评审意见：能否满足客户要求？
（ ）满足 （ ）不满足

受理人签名：
年 月 日

精品word文档，可以编辑