18-0-委托检测协议书(级配碎石级配设计).doc

福建省建筑工程质量检测中心有限公司晋江分公司委托检测协议书(级配碎/砾石级配设计)委托编号：客户填写委托单位名称联系人地址联系电话邮编传真工程名称道路等级快速路（级 级 级）主干路（级 级 级）次干路（级 级 级）支路 其它小路施工单位见证单位见证人签名年 月 日证书编号使用部位 样品信息样品种类样品名称规 格产 地检验编号样品数量代表数量细集料1细集料2粗集料1粗集料2其它检测依据（ ）JTG E42公路工程集料试验规程 （ ）CJJ 1城镇道路工程施工与质量验收规范 （ ）JTJ 034公路路面基层施工技术规范 （ ）GBJ 97水泥混凝土路面施工及验收规范（ ）JTG F30公路水泥混凝土路面施工技术规范 （ ）其它： 注：以上未注明年号的标准，均为最新版本，如有不同，请注明。检测项目（ ）级配设计 （ ）其它：样品处置（ ）试毕取回 （ ）委托本站处理 （ ）其它：报告形式（ ）单页 （ ）简装 （ ）精装报告发放（ ）自取 （ ）邮寄 （ ）电话告知结果 （ ）其它：缴费方式（ ）冲帐 （ ）现金 （ ）转账：汇款单位： 缴费确认：保密声明未经客户的书面同意,本单位均不对外披露检测/检查结果等信息。但法律法规另有要求，或者需要履行法定责任的除外。其它要求本单位填写核查样品是否符合检测要求？（ ）符合 （ ）不符合检测类别（ ）委托检测 （ ）抽样检测 （ ）见证检测 （ ）其它：检测收费人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（： ）预计完成日期年 月 日出具报告份数4 份其它声明样品编号/报告编号双方确认客户签名确认本协议内容。委托人签名： 年 月 日 本单位评审意见：能否满足客户要求？（ ）满足 （ ）不满足受理人签名： 年 月 日精品word文档，可以编辑