二尖瓣置换手术护理.ppt

二尖瓣置换手术护理二尖瓣置换手术护理二尖瓣置换手术护理二尖瓣置换手术护理新医三附院心内科新医三附院心内科新医三附院心内科新医三附院心内科贾新萍贾新萍贾新萍贾新萍心 脏 瓣 膜瓣膜向瓣膜向心室或动脉方向心室或动脉方向开放开放单向阀门单向阀门瓣膜的口径保持一定血量瓣膜的口径保持一定血量心脏瓣膜病心脏瓣膜病(Valvular Heart Disease)概念：概念：概念：概念：是因炎症、粘液样变性、先天性畸形、退行性改变、缺血、是因炎症、粘液样变性、先天性畸形、退行性改变、缺血、是因炎症、粘液样变性、先天性畸形、退行性改变、缺血、是因炎症、粘液样变性、先天性畸形、退行性改变、缺血、外伤等所致的一个或多个瓣膜的结构外伤等所致的一个或多个瓣膜的结构外伤等所致的一个或多个瓣膜的结构外伤等所致的一个或多个瓣膜的结构(包括瓣叶、瓣环、腱索、乳包括瓣叶、瓣环、腱索、乳包括瓣叶、瓣环、腱索、乳包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌头肌头肌头肌)异常，导致瓣膜的狭窄和异常，导致瓣膜的狭窄和异常，导致瓣膜的狭窄和异常，导致瓣膜的狭窄和(或或或或)关闭不全。关闭不全。关闭不全。关闭不全。正常收缩正常收缩正常舒张正常舒张狭狭 窄窄关闭不全关闭不全什么是什么是“二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄”？(Mitral stenosis,MS)(Mitral stenosis,MS)二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(mitral(mitral stenosisstenosis)正常成人二尖辩口正常成人二尖辩口面积为面积为4.04.06.0cm6.0cm2 2，当二尖瓣口的面积因某当二尖瓣口的面积因某种原因变小时种原因变小时(当瓣口当瓣口面积减小一半即对跨瓣面积减小一半即对跨瓣血流产生影响血流产生影响)，称为，称为二尖瓣狭窄。约二尖瓣狭窄。约2525的的病人为单纯二尖瓣狭窄，病人为单纯二尖瓣狭窄，约约4040的病人合并二尖的病人合并二尖瓣关闭不全。瓣关闭不全。NingyifuyuanNingyifuyuan病病 理理瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄 ；瓣叶钙化进一步加重狭窄，并可引起血栓形成和栓塞。瓣叶钙化进一步加重狭窄，并可引起血栓形成和栓塞。NingyifuyuanNingyifuyuan二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(MS,mitral stenosis)狭窄程度狭窄程度 正常正常 轻轻 中中 重重瓣口面积瓣口面积(cm(cm2 2)4)46 6 2 21.5 11.5 11.5 1.5 1.01.0二尖瓣狭窄病理生理二尖瓣狭窄病理生理二尖瓣狭窄病理生理二尖瓣狭窄病理生理（PathophysiologyPathophysiology of MS of MS）左房压力左房压力三三部部曲曲肺循环压力肺循环压力右心室压力右心室压力 心脏血流动力学心脏血流动力学左心房左心房左心室左心室右心房右心房右心室右心室 二尖瓣狭窄 左房压力 肺静脉压和肺毛细血管压左室充盈不足 心输出量心输出量肺淤血、肺水肿肺小动脉硬化 肺动脉压 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难右室肥大 右心衰右心衰 左房代偿期左房代偿期（瓣口面积（瓣口面积2c）左房失代偿期左房失代偿期 （瓣口面积（瓣口面积 1.5 c）右心受累期右心受累期左心室舒张左心室舒张左心房血容量增加左心房血容量增加 左房压升高左房压升高左心房的代偿性左心房的代偿性扩张和肥厚扩张和肥厚肺动脉压升高肺动脉压升高 左房扩张超过代偿极限左房扩张超过代偿极限右心负荷过重右心负荷过重右心衰竭右心衰竭右心室右心室扩大肥厚扩大肥厚病理生理病理生理 二尖瓣狭窄 左房压力 肺静脉压和肺毛细血管压左室充盈不足 心输出量心输出量肺淤血、肺水肿肺小动脉硬化 肺动脉压 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难右室肥大 右心衰右心衰 无症状左房衰竭症状右心衰竭症状三三部部曲曲食欲不振腹胀恶心、呕吐(一一)临床表现临床表现 二尖瓣狭窄症状二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）二尖瓣狭窄症状二尖瓣狭窄症状二尖瓣狭窄症状二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MSSymptoms of MS）1、呼呼吸困难：吸困难：瓣口面积瓣口面积 1.5cm2始症状明显始症状明显2、咯血：1 1）支支气管静脉气管静脉破裂破裂 鲜血鲜血 2 2）微微血管血管破裂破裂 血性痰血性痰 3 3）急急性肺性肺水肿水肿 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 4 4）肺）肺梗死伴梗死伴咯血咯血 暗红色血暗红色血3、支支气管粘膜淤气管粘膜淤血易患支气管炎和血易患支气管炎和左房增左房增大压大压迫左主支气管迫左主支气管 咳嗽4、扩扩大左房压迫大左房压迫左喉返左喉返神经神经 声嘶二尖瓣狭窄症状二尖瓣狭窄症状（Symptoms of MS）NingyifuyuanNingyifuyuan二尖瓣狭窄体征（二尖瓣狭窄体征（Physical Sign of Physical Sign of MSMS）心脏外体征心脏外体征心脏外体征心脏外体征 二尖瓣面容：见于部分病人。二尖瓣狭窄的体征（心脏体征）二尖瓣狭窄的体征（心脏体征）心尖博动正常或不明显心尖博动正常或不明显心尖区可闻第心尖区可闻第1 1心音亢进、心音亢进、开瓣音开瓣音心尖部心尖部舒张期舒张期“隆隆隆隆”样样 杂音杂音伴震颤为特征性体伴震颤为特征性体 征，。轻度二尖瓣狭窄的病征，。轻度二尖瓣狭窄的病 人杂音可不明显，需于活动人杂音可不明显，需于活动 后左侧卧位时才能听到。后左侧卧位时才能听到。严重狭窄的严重狭窄的 病人可无杂音，病人可无杂音，称为哑型二尖瓣狭窄。称为哑型二尖瓣狭窄。右心衰竭体征右心衰竭体征右心衰竭体征右心衰竭体征颈静脉征颈静脉征肝脏肿大肝脏肿大下肢水肿下肢水肿二尖瓣狭窄体征（二尖瓣狭窄体征（二尖瓣狭窄体征（二尖瓣狭窄体征（Physical Sign of MSPhysical Sign of MS）肺动脉高压和右室扩大的体征肺动脉高压和右室扩大的体征肺动脉高压时有肺动脉瓣区第2心音亢进或伴分裂。肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可闻及GrahamSteell杂音。右室增大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区可闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。n n心电图心电图 电轴右偏、右心室肥厚电轴右偏、右心室肥厚重度二尖瓣狭窄可有重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣二尖瓣波波”可表现为心房纤颤可表现为心房纤颤心电图示心房纤颤，心电图示心房纤颤，P P波消波消失，心律绝对不规整失，心律绝对不规整,右室右室肥厚，电轴右偏肥厚，电轴右偏二尖瓣波二尖瓣波二尖瓣波二尖瓣波(二二)特殊检查特殊检查n nX X线检查线检查 左心房增大、右心室扩大、肺淤血左心房增大、右心室扩大、肺淤血左心房增大、右心室扩大、肺淤血左心房增大、右心室扩大、肺淤血MS-MS-辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查左左左左房房房房正常心影正常心影MS心影心影解剖学结构：解剖学结构：高等哺乳动物的心脏高等哺乳动物的心脏分化为两个心房和两个心分化为两个心房和两个心室室两个泵两个泵肺循环肺循环（小循环）（小循环）体循环体循环（大循环）（大循环）淋巴回流淋巴回流血液循环肺静脉肺静脉体循环体循环（大循环）（大循环）经肺氧合后的动脉血（含氧）经肺氧合后的动脉血（含氧）肺循环肺循环（小循环）（小循环）左心房左心房左心室左心室主动脉主动脉全身中小动脉全身中小动脉组织器官毛细血管组织器官毛细血管右心房右心房上下腔静脉上下腔静脉各级静脉系统各级静脉系统右心室右心室回右心房的静脉血回右心房的静脉血肺动脉肺动脉肺毛细血管肺毛细血管肺静脉肺静脉左心房左心房心房连通静脉：心房连通静脉：左心房连肺静脉，右心左心房连肺静脉，右心房连上下腔静脉；房连上下腔静脉；心室连通动脉：心室连通动脉：左心室连主动脉，右心左心室连主动脉，右心室连肺动脉。室连肺动脉。心脏瓣膜病的 治疗 Therapyuu内科治疗内科治疗过渡措施过渡措施强心利尿改善心功能，纠正心衰强心利尿改善心功能，纠正心衰预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热、梅毒）预防及控制各种感染（心内膜炎、风湿热、梅毒）处理合并症（高血压、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿处理合并症（高血压、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病）病）介入：经皮球囊二尖瓣成形术创伤小，痛苦少，恢复快创伤小，痛苦少，恢复快不开胸，不全麻，住院时不开胸，不全麻，住院时间短间短不需长期服用抗凝药不需长期服用抗凝药优点人工瓣膜置换术机械瓣置换机械瓣置换生物瓣置换生物瓣置换手术适应症心功能2级以上且瓣膜病变明显者心功4级、急性肺水肿、风湿热活动、和感染性心内膜炎等情况，先内科或无效再手术二尖瓣狭窄并关闭不全，成形困难者；二尖瓣闭式扩张或球囊扩张术后再狭窄者已出现房颤，新功能进行性减退，易发生血栓应及早手术术者对成形手术无把握，而对瓣膜置换熟练者手术方法手术方法疾病护理疾病护理n n术前护理n n术后护理术前护理术前护理1限制病人活动量2心理护理 3预防和控制感染 4饮食和营养支持 5控制病情，改善循环功能、纠正心衰 6心导管及造影等特殊检查时的护理 外科手术前护理术后护理术后护理n按全麻低温体外循环术后护理常规n n1加强呼吸系统管理，维持有效通气n n2检测心功能，维持有效循环血量n n3抗凝治疗n n引流管护理n n4并发症的观察、预防、护理体外循环体外循环n n1概念n n2基本组成术后护理术后护理 1呼吸系统呼吸系统n n1密切观察 n n2妥善固定气管插管n n3保持呼吸道通畅术后护理 2循环的支持密切观察病情补充及调整血容量遵医嘱应用强心、利尿、补钾药物扩血管药物应用控制输液速度和输液量术后心律失常术后心律失常窦性心动过缓：窦性心动过缓：6060次次/分可安放临时起博器，分可安放临时起博器，选用提高心率的药物：选用提高心率的药物：654-2 654-2 阿托品阿托品 异丙基异丙基肾上腺素肾上腺素心房纤颤：心房纤颤：应强心药物控制心率应强心药物控制心率80908090次分次分左右，并可保持相对的节律左右，并可保持相对的节律室性心律失常：室性心律失常：考虑是否低钾血症，首选利多考虑是否低钾血症，首选利多卡因卡因12mg/kg12mg/kg静脉推注，无效时改用乙胺碘呋静脉推注，无效时改用乙胺碘呋酮酮300400mg/d300400mg/d发生室颤时立即电击除颤发生室颤时立即电击除颤和心肺复苏和心肺复苏室上性心动过速：室上性心动过速：应补充血容量，应用洋地黄应补充血容量，应用洋地黄类药物治疗类药物治疗术后护理术后护理 3 抗抗 凝凝同种瓣不需抗凝，机械瓣移植后需终生抗凝，同种瓣不需抗凝，机械瓣移植后需终生抗凝，生物瓣术后抗凝生物瓣术后抗凝3636个月个月抗凝时间在术后抗凝时间在术后242448h48h，胸腔或纵隔引流管，胸腔或纵隔引流管内血性渗液减少后服用华法林内血性渗液减少后服用华法林抗凝药通常用抗凝药通常用华法林华法林,首次量为首次量为35mg35mg，以后根，以后根据据凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)和凝血酶原活动度进行调和凝血酶原活动度进行调整一般维持凝血酶原时间在正常对照值的整一般维持凝血酶原时间在正常对照值的1.521.52倍倍服用抗凝药期间应密切观察有无服用抗凝药期间应密切观察有无出血倾向出血倾向如鼻如鼻腔牙龈出血，血尿，女病人月经量增多等如有腔牙龈出血，血尿，女病人月经量增多等如有 出血倾向首先减用或暂停用抗凝药出血倾向首先减用或暂停用抗凝药术后护理术后护理 4引流管护理引流管护理n n1心包引流管、纵膈引流管 瓣膜置换术后35h内渗血可能较多，注意保暖保暖，维持引流通畅，避免心包填塞心包填塞间断挤压间断挤压引流管，观察记录引流液性质，量。若持续引流管，观察记录引流液性质，量。若持续2 2小时小时超过超过4ML/KG.H4ML/KG.H或由较多血凝块，血压下降，或由较多血凝块，血压下降，P P快，快，躁动，出冷汗等低血容量等表现，考虑有活动性躁动，出冷汗等低血容量等表现，考虑有活动性出血及时报告，开胸止血出血及时报告，开胸止血引流管护理引流管护理n n中心静脉置管护理其应用范围主要包括其应用范围主要包括（1 1）持续或间断静脉输液或给药，快速扩充血容量；）持续或间断静脉输液或给药，快速扩充血容量；（2 2）持续或间断输入已知或可疑配伍禁忌的药物；）持续或间断输入已知或可疑配伍禁忌的药物；（3 3）输血或血液制品；）输血或血液制品；（4 4）中心静脉压监测；）中心静脉压监测；（5 5）完全胃肠外营养；）完全胃肠外营养；（6 6）抽取血标本；）抽取血标本；（7 7）血液透析、血液滤过和血浆置换；）血液透析、血液滤过和血浆置换；（8 8）特殊用途如心导管检查、安装心脏起搏器等。）特殊用途如心导管检查、安装心脏起搏器等。并发症并发症n n1低心排血量n n2出血n n3机械瓣功能异常n n4瓣周漏n n5栓塞n n6溶血并发症并发症 1低心排低心排检测心输出量、心排指数、体循环阻力、肺循环阻检测心输出量、心排指数、体循环阻力、肺循环阻力等数值变化及早发现低心排血量，及时报告力等数值变化及早发现低心排血量，及时报告重视血容量的补充，水电解质及酸碱平衡紊乱，和重视血容量的补充，水电解质及酸碱平衡紊乱，和低氧血症的纠正低氧血症的纠正及时、合理有效使用正性肌力药物，以恢复心脏和及时、合理有效使用正性肌力药物，以恢复心脏和其他重要脏器的供血供氧，并观察用药效果其他重要脏器的供血供氧，并观察用药效果当治疗不佳或反复室性心律失常时，可应用当治疗不佳或反复室性心律失常时，可应用IABPIABP并发症并发症 3出血出血1 1间断挤压引流管，观察记录引流液性质，量。若持间断挤压引流管，观察记录引流液性质，量。若持续续2 2小时超过小时超过4ML/KG.H4ML/KG.H或由较多血凝块，血压下降，或由较多血凝块，血压下降，P P快，躁动，出冷汗等低血容量等表现，考虑有活动快，躁动，出冷汗等低血容量等表现，考虑有活动性出血及时报告，开胸止血性出血及时报告，开胸止血2 2服用华法林期间，密切观察病人有无牙龈、鼻腔出服用华法林期间，密切观察病人有无牙龈、鼻腔出血或血尿等出血征象，有异常及时报告血或血尿等出血征象，有异常及时报告并发症 3机械瓣功能障碍一旦发生则立即血流动力学严重失调,常来不及抢救而死亡循环障碍:如突然晕厥,紫绀,呼吸困难,无脉等现象血氧饱和度值急剧下降,听诊人工心脏瓣膜音消失经心前区重力扣击,胸外心脏按压或电除颤后,卡住的瓣叶可再度开启,循环障碍可缓解,但可能很快即又重现此种危象,应抓紧时间送手术室再次手术术后早期高血压的处理若病人术前就有高血压病,术后早期应参考术前血压值进行调整,不可将血压降至过低,以防影响心脑肾的供血病人术前无高血压史,而术后发生高血压,应控制输液量和应用扩血管的药物,还可以给予利尿剂适量减少血容量,可使血压下降,但必须保证有充足的尿量因紧张和躁动等所致的血压增高,应给予镇静剂控制血压并发症 4瓣 周 漏 由于瓣环组织的病理改变,外科缝合技术不当,人造瓣与瓣环大小不匹配或心内膜炎引起.表现为慢性心功能不全,人造瓣膜关闭不全,溶血性贫血.可手术治疗(瓣周漏口直接修补,再次换瓣)并发症5 栓 塞早期发生率高，人工机械瓣多见警惕病人有无突发晕厥，偏瘫或下肢厥冷，疼痛皮肤苍白等血栓形成或肢体栓塞的现象主要为抗凝治疗开始过晚,药物或计量不当所造成血栓脱落造成的栓塞，应根据不同部位采用不同处理方法体外循环转流，可发生血红蛋白尿，应采用多体外循环转流，可发生血红蛋白尿，应采用多补液体和多出液体的方法，使体内的游离血红补液体和多出液体的方法，使体内的游离血红蛋白排出体外，并可有效的疏通肾小管蛋白排出体外，并可有效的疏通肾小管静脉输注的碳酸氢钠静脉输注的碳酸氢钠510ml/kg510ml/kg，以碱化，以碱化尿液，防止肾小管内血红蛋白凝聚，有效的保尿液，防止肾小管内血红蛋白凝聚，有效的保护肾功能护肾功能加强利尿，保持肾小管的通畅加强利尿，保持肾小管的通畅应用地塞米松等糖皮质激素以保护红细胞膜，应用地塞米松等糖皮质激素以保护红细胞膜，以减少红细胞损害的程度以减少红细胞损害的程度并发症并发症6溶溶 血血1 1疾病预防疾病预防2 2饮食指导饮食指导3 3休息与活动休息与活动4 4防止感染防止感染5 5遵医嘱服药遵医嘱服药6 6抗凝药物指导抗凝药物指导7 7定期复查定期复查Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks