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重症监护镇静实践评估（重症监护镇静实践评估（SPICE）早期目标导向型镇静早期目标导向型镇静Dr.YahyaSHEHABIFANZCA,FCICM,EMBA（澳大利亚及新西兰麻醉科医学院院士澳大利亚及新西兰麻醉科医学院院士，澳大利亚公司董事协会会员澳大利亚公司董事协会会员，高级工商管理硕士高级工商管理硕士）Professor,Intensive Care MedicineSchool of Medicine,University New South Wales Faculty of Medicine,Nursing and Heath Sciences,Monash UniversityThe Prince of Wales Hospital Sydney AUSTRALIAThe2013SCCMGuidelines主要推荐：主要推荐：1.首先镇痛首先镇痛2.浅镇静浅镇静深镇静深镇静vs浅镇静浅镇静TreggiarietalCCM2007临床床结局局浅浅镇静静深深镇静静P 值 随机分随机分组平均平均时间22402350NS机械通气平均天数机械通气平均天数SD2.955.510.80.0228天天观察期察期间无机械通气天数无机械通气天数27.626.60.03ICU住院平均天数住院平均天数4 1-1295.5 2-990.03住院病死率住院病死率 n(%)9(14)9(14)NS回回忆事物困事物困难14%37%0.02ICU内内记忆紊乱紊乱4%18%0.054星期后星期后创伤后后应激障碍激障碍评分分462956290.07多长时间能够做到浅镇静？多长时间能够做到浅镇静？42013,平均昏迷平均昏迷时间3天天多久能够达到浅镇静多久能够达到浅镇静?5未控制的未控制的镇静静长达达4天天多久及何时无法达到浅镇静多久及何时无法达到浅镇静?6712名患者名患者8500个个ICU住院天数住院天数4个国家个国家43ICUs中心中心机械通气机械通气72小时后才做到浅镇静小时后才做到浅镇静普遍普遍未未认识到到不恰当的不恰当的?7Shehabietal,Int Care Med Feb 2013Shehabietal,AJRCCM2012早期深镇静可能是有害的早期深镇静可能是有害的拔管时间延迟的独立危险因素拔管时间延迟的独立危险因素Shehabietal,AJRCCMOct2012Shehabietal,Int Care Med Jan.2013 早期深镇静可能是有害的早期深镇静可能是有害的6个月病死率的独立危险因素个月病死率的独立危险因素Shehabietal,AJRCCMOct2012Shehabietal,Int Care Med Jan.2013 Skrobik2010AnAnalgesia早期目标导向型镇静早期目标导向型镇静,理论基础理论基础 浅镇静是理想的平均通气时间通常为 5-7 天机械通气早期普遍是进行深镇静79%患者在机械通气一开始就深镇静 50%患者在镇静4天后仍然深镇静之前的镇静研究忽视了通气开始后的前4872小时内的镇静管理早期目标导向镇静关键因素早期目标导向镇静关键因素整合下列方案是可行的:早期早期使用镇静药物干预治疗有效镇痛有效镇痛使用右美托咪定作右美托咪定作为主要镇静药物浅镇静目标：RASS评分-2 到+1.避免和最小化使用苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物12镇静用药关键研究镇静用药关键研究右美托咪定右美托咪定vs咪达唑仑咪达唑仑vs丙泊酚丙泊酚3项项RTC研究囊括了将近研究囊括了将近1400名患者名患者关注药物关注药物A和药物和药物B的对比的对比患者入选延迟患者入选延迟(通气开始通气开始96小时后才开始小时后才开始)关注于软性的关注于软性的ICU临床结局，而不是患者的主要预临床结局，而不是患者的主要预后后镇静药物镇静药物安全性和舒适性是相当的安全性和舒适性是相当的右美托咪定特殊的优势右美托咪定特殊的优势拔管时间更短拔管时间更短可唤醒可唤醒能够与床边护士更好的交流能够与床边护士更好的交流浅镇静范围：浅镇静范围：RASS评分评分-1到到0分分Supplementary material JAMA online为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?可唤醒的镇静更好的合作交流能力减少镇静过度便于觉醒促进撤机机械通气时间更短减少镇静药物用量减少阿片类药物用量减轻躁动和谵妄早期目标导向型镇静是通往未来的桥梁早期目标导向型镇静是通往未来的桥梁过去深镇静舒适传统药物苯二氮卓类，丙泊酚从麻醉衍生而来催眠/健忘着眼于短期通气有效性现在浅镇静舒适新型药物2受体激动剂重症患者回顾性研究目标镇静长期效果 以患者为中心认知功能17早期目标导向型镇静符合时代的潮流早期目标导向型镇静符合时代的潮流早期目标导向型镇静与现行临床实践是一致的，而且与国际指南相吻合;早期目标导向型镇静模拟临床实际情况模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇静的优势相结合的措施；早期目标导向型镇静要求频繁地监测要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静深度，以及谵妄；所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜在的优势最大化;治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前ICU护理实践。18患者机械通气患者机械通气镇痛完善痛完善临床床选择阿片阿片类，其他其他输注右美托咪定：注右美托咪定：1 g/kg/hr.(无无负荷荷剂量量)丙泊酚丙泊酚10-70 mg/hr.不再需要不再需要镇静，停止静，停止给药持持续镇静静RASS 2RASS -3RASS-2 to+1右美托咪定每右美托咪定每30分分钟减少减少0.2 g/kg/hr RASS -3 2右美托咪定右美托咪定 0 1 g/kg/hr.RASS-2 to+1RASS -3 2丙泊酚丙泊酚 0 70 mg/hr.疼痛疼痛评估估镇静静评估估首先停掉丙泊酚首先停掉丙泊酚 早期目标导向型镇静具体实施流程图早期目标导向型镇静具体实施流程图早期目标导向型镇静可行性早期目标导向型镇静可行性?20早期深镇静可逆转吗?早期目标导向型镇静早期目标导向型镇静澳大利亚和新西兰一项澳大利亚和新西兰一项试点随机对照研究试点随机对照研究CritCareMedAug2013前前48小时处于浅镇静水平的时间：早期目小时处于浅镇静水平的时间：早期目标导向型镇静组标导向型镇静组vs.标准镇静组标准镇静组 22浅镇静浅镇静203/307(66%)vs.74/197(38%)(P=0.01)深镇静深镇静93/307(30%)vs.112/197(57%)(P=0.02)研究前研究前7天，达到浅镇静的患者比例天，达到浅镇静的患者比例 23P=0.036P=0.005P=0.011早期目标导向型镇静可行性早期目标导向型镇静可行性?24我们能否用传统镇静药物达到早我们能否用传统镇静药物达到早期目标导向型镇静期目标导向型镇静?早期目标导向型镇静早期目标导向型镇静马来西亚试点随机对照研马来西亚试点随机对照研究究目的目的:在澳大利亚和新西兰的高强度的ICU护理模式之外，早期目标导向型镇静的可行性标准镇静用药达到早期目标导向型镇静的可行性结合澳大利亚和新西兰队列研究的临床结局结果结果主要结果主要结果前前48小时内小时内RASS评分处于评分处于-2到到+1分的比例分的比例可行性结果可行性结果插管到随机分组时间插管到随机分组时间有效性结果有效性结果两组患者镇静药物累计用量。两组患者镇静药物累计用量。每个研究单位每周入选患者比率每个研究单位每周入选患者比率安全性结果安全性结果通气时间，物理约束的应用，无谵妄天数，血管加压药的应通气时间，物理约束的应用，无谵妄天数，血管加压药的应用，中断研究药物用，中断研究药物研究路径图研究路径图患者符合所有随机分患者符合所有随机分组标准准临床床选择阿片阿片类，其他其他丙泊酚丙泊酚 10-70 mg/hr.不再需要不再需要镇静，停止静，停止给药RASS-2 to+1RASS -3右美托咪定每右美托咪定每30分分钟减减少少0.2/kg/hr.右美托咪定：右美托咪定：0 1/kg/hr.目目标 RASS丙泊酚丙泊酚0 70 mg/hr.疼痛疼痛评估估如果需要，首先停如果需要，首先停掉丙泊酚掉丙泊酚 右美托咪定右美托咪定组传统镇静静药物物组临床床选择咪达咪达唑仑，丙泊酚，其他，丙泊酚，其他右美托咪定输注右美托咪定输注1 /kg/hr.(无负荷剂量无负荷剂量)RASS 2临床床选择其他其他镇静静药临床医床医师指指导滴定滴定28合并数据：合并数据：前前48小时小时RASS评分评分早期目标导向型镇静试点研究主要结果早期目标导向型镇静试点研究主要结果29早期目标导向型镇静综合数据早期目标导向型镇静综合数据澳大利亚新西兰澳大利亚新西兰+马来西亚马来西亚早期目早期目标导向型向型镇静静马来西来西亚主要主要结果果临床结局临床结局EGDSN=52STDSN=45PvalueEGDSN=31STDSN=29Pvalue随机分随机分组时间小小时.中位数中位数IQR2.1(0.21-5.5)1.1(0.5-4.65)0.562.17(0.17-6)1.5(0.5-5.33)0.72前前48小时小时RASS评分处于评分处于浅镇静浅镇静-2到到+1范围的比例范围的比例71%517/73251%312/6060.000174%314/42558%238/4090.0001前前48小时小时RASS评分处于评分处于深镇静深镇静-3到到-5范围的比例范围的比例26%187/73246%278/6060.000122%94/42541%166/4090.0001ICU内无谵妄天数比例，内无谵妄天数比例，%55%40%0.000552%37%0.002物理物理约束比例，束比例，%(n)15%(8)42%(19)0.0037(23%)14(48%)0.037通气通气时间，中位数，中位数(IQR)小小时61.8(43.5-100.5)65.0(44-125.1)0.4753.17(41.5-90.2)71.8(46.3-137)0.13ICU住院天数，中位数住院天数，中位数(IQR)天天4.3(2.76-8.63)5.04(3.5-9.35)0.373.55(2.25-6.14)4.84(3.8-9.35)0.07住院住院时间，均，均值(IQR)天天11.7(7.3-28.85)14.57(8.5-26.8)0.6211.16(6.9-15.89)14.04(8.94-24.8)0.18院内死亡率，院内死亡率，N(%)7(13%)5(11%)0.734(13%)4(14%)1.0镇静镇痛药镇静镇痛药累积计量和用药时间累积计量和用药时间给药中位数中位数IQR/患者患者EGDSN=52STDSN=45用用药时间EGDSvs.STDSPvalue右美托咪定右美托咪定ug1559#(490-3660)799(260-1338)98%vs4%0.00010.34#右美托咪定右美托咪定给药时间天天3(2-5)00-00.0001咪达咪达唑仑mg4.5#(2-9)56(36.5-123)19%vs80%0.0360.0001#咪达咪达唑仑给药时间天天00-02(2-3)0.0001丙泊酚丙泊酚mg535#(150-1200)2150(880-4630)42%vs47%0.650.06#丙泊酚丙泊酚给药时间 天天1.23(2.15)1.42(2.03)0.65吗啡啡mg131.5#(24-279)110(21-199)27%vs51%0.0140.40#芬太尼芬太尼ug420#(140-1000)1340(512.5-1950)58%vs62%0.650.019#结论结论早期目标导向型镇静是可行的、可实施的:随机对照研究早期随机对照研究早期有效性：有效性：减少早期深镇静减少早期深镇静达到浅镇静目标达到浅镇静目标减少传统镇静用药减少传统镇静用药安全性：安全性：减少物理约束的使用减少物理约束的使用没有其他安全性事故没有其他安全性事故早期目早期目标导向型向型镇静方案的外部有效性静方案的外部有效性31SupportedbyaProjectGrantNHMRC2012EndorsedbyAustralianNewZealandIntensiveCareSocietyClinicalTrialsGroup32右美托咪定右美托咪定,a2 受体和中枢神经系统受体和中枢神经系统作用位点：作用位点：大脑(蓝斑核)脊髓交感神经中枢神经系统中枢神经系统镇静镇静/催眠催眠抗焦虑抗焦虑镇痛镇痛交感神经 交感神经活性 BP,HR右美托咪定右美托咪定脊髓脊髓蓝斑核蓝斑核第四脑室第四脑室脑桥脑桥大脑大脑小脑小脑?2A2C2A2A抗焦虑抗焦虑2B2BX X2BX2A镇静镇静心动过缓心动过缓减少心动过速减少心动过速抗寒颤抗寒颤血管收缩血管收缩血管舒张血管舒张利尿利尿镇痛镇痛2受体亚型2 受体生理机制作用机制作用机制 alpha-2A 受体产生镇静、催眠、镇痛、阻滞交感神经、神经受体产生镇静、催眠、镇痛、阻滞交感神经、神经保护以及抑制胰岛素分泌保护以及抑制胰岛素分泌alpha-2B 受体抑制寒颤，作用脊髓背角位点产生镇痛作用，受体抑制寒颤，作用脊髓背角位点产生镇痛作用，诱导外周血管收缩诱导外周血管收缩alpha-2C 受体与调节认知功能，感觉处理，情绪和兴奋性刺受体与调节认知功能，感觉处理，情绪和兴奋性刺激诱导自主活动，调节肾上腺素从肾上腺髓质外流。激诱导自主活动，调节肾上腺素从肾上腺髓质外流。35右美托咪定对肾上腺素的影响右美托咪定对肾上腺素的影响血压和心率的影响血压和心率的影响镇静和镇痛效果镇静和镇痛效果Alertness记忆和疼痛记忆和疼痛与其他药物的协同作用与其他药物的协同作用剂量依赖性的镇静效果（深度和时间）剂量依赖性的镇静效果（深度和时间）减少吸入麻醉药减少吸入麻醉药30%50%以上以上减少丙泊酚诱导剂量减少丙泊酚诱导剂量40%70%以上以上减少咪达唑仑有效剂量减少咪达唑仑有效剂量50%以上以上与麻醉药有显著的协同作用与麻醉药有显著的协同作用减少有效剂量达减少有效剂量达50%42不良事件发生时间不良事件发生时间心动过缓心动过缓43药物输注时间药物输注时间 至少出现一例不良事件的患者比例至少出现一例不良事件的患者比例%N=244N=122N=193N=104N=108N=69N=67N=53 p 0.05不良事件发生时间不良事件发生时间低血压低血压44药物输注时间药物输注时间 至少出现一例不良事件的患者比例至少出现一例不良事件的患者比例%N=244N=122N=193N=104N=108N=69N=67N=53 p 0.05不良事件发生时间不良事件发生时间高血压高血压45药物输注时间药物输注时间 至少出现一例不良事件的患者比例至少出现一例不良事件的患者比例%N=244N=122N=193N=104N=108N=69N=67N=53ICU哪些患者适合应用右美托咪定哪些患者适合应用右美托咪定?综合综合ICU患者需要镇静和机械通气超过患者需要镇静和机械通气超过24小时的小时的患者患者由其他镇静药物替换成右美托咪定由其他镇静药物替换成右美托咪定高危复杂手术后患者高危复杂手术后患者急性发作的谵妄或躁动急性发作的谵妄或躁动右美托咪定用于右美托咪定用于ICU镇静镇静常见错误常见错误I起始剂量太低起始剂量太低事实上:低剂量与低的心血管事件无关低剂量需要更长时间达到目标血浆水平.开始输注太晚开始输注太晚事实上:右美托咪定不是一个补救性用药47右美托咪定用于右美托咪定用于ICU镇静镇静常见错误常见错误II使用右美托咪定作为单一用药使用右美托咪定作为单一用药事事实:不能不能给负荷荷剂量量不能用于控制急性躁不能用于控制急性躁动不能不能单独使用右美托咪定而达到深度独使用右美托咪定而达到深度镇静水平静水平镇静目标不恰当镇静目标不恰当事事实:右美托咪定最好用于清醒右美托咪定最好用于清醒镇静静不能不能单独用于深度独用于深度镇静静错误的药代动力学期望错误的药代动力学期望事实事实需要需要4560min达到稳定的血浆浓度达到稳定的血浆浓度48什么时候不能使用右美托咪定什么时候不能使用右美托咪定安全性因素安全性因素尽管使用了血管加压素，仍然存在全身性低尽管使用了血管加压素，仍然存在全身性低血压血压无神经阻滞剂的情况下心动过缓，心率无神经阻滞剂的情况下心动过缓，心率55次次/分分B未安装起搏器的情况下高度房室传导阻滞未安装起搏器的情况下高度房室传导阻滞微血管游离移植微血管游离移植脑血管痉挛高危脑血管痉挛高危爆发性肝衰竭爆发性肝衰竭什么时候不能单独使用右美托咪定？什么时候不能单独使用右美托咪定？不合适的情况不合适的情况(相对的相对的)深镇静深镇静控制颅内压控制颅内压脑创伤脑创伤抽搐状态抽搐状态脑病脑病手术麻醉手术麻醉姑息治疗姑息治疗神经肌肉阻滞剂？神经肌肉阻滞剂？无监测环境无监测环境右美托咪定禁止事项右美托咪定禁止事项切勿切勿任何时候都给负荷剂量任何时候都给负荷剂量用于控制急性躁动用于控制急性躁动5254y.shehabiunsw.edu.auThank youThank you
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