煤改气用户安装确认单.doc

煤改气用户安装确认单
户主姓名

村名

户号

用户姓名

燃气设施安装详细地址

移动电话

房屋类型
（ ）层
身份证号

气表类型
G1.6卡□G2.5卡□
气表钢号

表计位置
厨房□阳台□
楼道□户外□
左右表
左□右□
安装日期

燃
气
管
道
安
装
单
线
图

兹声明，本次燃气管道及设备设施安装位置已与用户进行充分沟通，同意本次安装位置，如再次发生燃气管道及设备设施的拆改迁业务，所发生的一切费用由用户自行承担。
用户签字并按手印

村支部代表签字并按手印

市场人员签字

施工方签字

监理签字

现场管理员

有限公司

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