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病 例 报 告 南京医科大学第一附属医院 徐 鑫 荣病例1n患者 男性 70岁n主诉:腰椎固定术后8月伴下肢活动受限4月n现病史：患者06年4月24日因“L5 S1骨折”在我院骨科行“椎板减压后内固定及椎体间植骨融合术”，5月7日出院。术后恢复良好，3个月后可下地活动。1个月后觉腰部及左下肢乏力且症状逐渐加重，被骨科收治入院。n既往史：无特殊。n体格检查：T37.5 P 84次/分 R18次/分 BP120/70mmHgp 心肺未及异常p专科检查：脊柱无畸形，无局部肿胀。左踝部高度肿胀，呈足下垂 畸形 左股四头肌，胫前肌肌力2-3级，左拇指伸肌肌力0级，左足背动脉搏动良好，左下肢皮肤感觉良好。左下肢肌萎缩明显 n患者于2007年1月4日入院n1月24日诉咳痰无力，饮水呛咳，双下肢肌力0级，肌张力低，神经内科会诊拟诊“重症肌无力”予“新斯的明”1mg imn1月25日患者情况有改善，准备转神经内科n1月27日14点患者出现呼吸困难，SPO2 54%，BP190/102mmHg,请ICU会诊，予气管插管。n1月27日19点转入ICU，入室20分钟后复查血气分析示：PH7.39 PaCO2 49.9mmHg PaO259.7mmHg n1月28日6点30分复查血气分析示：PH7.62 PaCO2 25mmHg PaO277.8mmHgn1月29日机械通气条件FiO2 0.6降至0.4，患者SPO298%,复查血气分析示：PH7.51 PaCO2 31.8mmHg PaO2111.8mmHgn1月30日加大新斯的明用量，改肌注为口服。并用大剂量丙种球蛋白，准备气管拔管。n2月3日拔除气管插管，3小时后又插管。n2月4日一般情况可n2月5日0点23分病情突然变化n2月5日查D-二聚体19.7ng/ml PT15.4秒 APTT34.5秒 n患者进行了尸检病例2n肺栓塞误诊为心肌梗死n患者 52岁 男性n突发胸痛、胸闷伴气促及口唇发绀发生心跳呼吸骤停予胸外心脏按压，气管插管，肾上腺素等处理，复苏后患者AST684IU/l,CKMB140IU/l,心电图呈SQT病例3n肺栓塞误诊为肺结核n病人均为男性，4例误诊为肺结核，伴有间断咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、痰中带血n误诊原因：p年轻人肺栓塞少见p肺栓塞与肺结核某些症状相似p对肺栓塞引起的血流动力学改变认识不足p血气分析中氧分压下降认识不足n肺栓塞肺栓塞-PE(pulmonary embolism）n肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症-PTE（pulmonary thromboembolism）n深静脉血栓形成深静脉血栓形成-DVT（deep venous thrombosis)n肺梗死肺梗死-PI(pulmonary infarction)n静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症-VTE(venous thromboembolism)中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识（中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识（2009）n肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。流行病学流行病学国外：DVT发病率为 1.0%PTE发病率为 0.5%nPTE尸检资料 国外 514 国内 3n国内PTE 诊断正确率仅为9 漏诊率为67 容易误诊或漏诊，目前己成为重要的 临床医疗问题死亡率高未经治疗的PTE病死率为25-30%近20%的PTE患者在发病后1小时内死亡 25%在7天内死亡，30%在30天内死亡危险因素危险因素nVTE相关的易栓倾向 n遗传性 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏获得性 抗磷脂抗体综合征 高同型半胱氨酸血症n获得性危险因素高龄 肥胖 吸烟 肿瘤 长时间旅行急性感染 慢性感染 VTE病史慢性阻塞性肺疾病动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变近期手术史、创伤或活动受限如中风妊娠、口服避孕药或激素替代治疗起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管临床分型大面积PE(massive PE)：休克和低血压；动脉收缩压90mmHg或下降幅度40mmHg，持续15min以上；除外其他原因所致血压下降。次大面积PE(submassive PE)亚型超声心动图示右心室运动功能减弱右心功能不全表现。非大面积PE(non-massive FE)：不符合以上大面积PE标准的PE临床表现临床表现n症状p多样性，缺乏特异性。无症状到血流动力学不稳定，甚至猝死.p诱因 心脏病、外科术后、恶性肿瘤、长期卧床、体位改变、用力.p晕厥（syncope）可为肺栓塞的唯一或首发症状。n呼吸困难及气促-(8090)n胸 痛；胸膜炎性-(4070)n 心绞痛样-(412)、n晕 厥-(1120)n烦躁不安、惊恐、濒死感-(55)n咯 血-(1130)n咳 嗽-(2037)n心 悸-(1018)。n三联征者-呼吸困难、胸痛及咯血不足30体征n深静脉血栓的症状与体征:下肢患肢肿胀 周径增粗 疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重实验室检查n血浆血浆D-二聚体二聚体(Dimer)敏感性 92100 特异性 4043p手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等pD-二聚体对急性PTE排除诊断价值，500g/L，可基本除外急性PTE。p临床发现：病程较长的肺栓塞，D-二聚体可能为阴性。因此对于临床症状典型的病人，不能因D-二聚体阴性排除n心电图心电图p非特异性的ST-T改变p完全或不完全右束支传导阻滞p肺型P波,电轴右偏,顺钟向转位pSIQT征(I导S波加深，III导Qq波及T波倒置)p 心电图的动态改变较之静态更具有意义心电图的动态改变较之静态更具有意义心电图n胸部X线平片p缺乏特异性，提供线索和除外其它疾病p少数可正常p右下肺，多发性p区域性肺纹理细、稀或失，片状浸润阴影p典型呈楔形阴影p单侧横膈升高，盘状肺不张p右下肺动脉干增宽或伴截断征p肺动脉段膨隆以及右心室扩大。p少中量胸腔积液征n超声心动图超声心动图p直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低，如同时患者临床表现符合PTE，可明确诊断p间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。nCTAp段以上肺动脉内的栓子，确诊手段p直接征象 肺动脉内充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或完全充盈缺损p远端血管不显影(敏感性为5389，特异性为78100)p间接征象 肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等n肺动脉造影肺动脉造影肺栓塞诊断的“金标准”和参比方法敏感性和特异性均达98直接征象为肺血管内造影剂充盈缺损间接征象为造影剂流动缓慢，局部低灌注治疗对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据危险度分层主要根据a.临床表现b.右室功能不全征象c.心脏血清标记物危险分层指标n临床表现 休克休克 低血压(收缩压15%)+溶栓或肺动脉血栓摘除-+中危(3%15%)-+-住院治疗-+低危(1%)-早期出院或门诊治疗 摘自：Guideline on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism。European Heart Journal，2008，29，22762315基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略 抗凝n低分子肝素低分子肝素p根据体重给药，不同低分子肝素的剂量不同，每日12次，皮下注射。不需监测APPT和调整剂量p疗程 710天n华法林华法林p剂量：初始剂量为3-5mgp用法：与肝素重叠应用45天 p 肝素应用后13天加用华法林p 注意事项：p 凝血酶原时间(PT)延长至正常的1.5倍p 定期测定以调节华法林的剂量p妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林p华法林所致出血可以用维生素K拮抗溶栓n绝对禁忌证绝对禁忌证 有活动性出血 近期自发性颅内出血相对禁忌证有：相对禁忌证有：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；10天内的胃肠道出血；1个月内的神经外科或眼科手术2个月内的出血性中风；15天内的严重创伤；近期进行了心肺复苏难于控制的重症高血压(收缩压180mmHg，舒张压110mmHg)病例4n患者 男性 48岁n入院时间：2006年6月12日n主诉：上腹部不适伴寒战、发热及黑便8天n现病史：患者8天前出现上腹部不适伴寒战、发热，最高体温39，伴解黑便为柏油样，10次/天，当地医院予止血、补液无好转，胃肠减压引出血性液体，为进一步治疗转至我院ICUn既往史:患者8月前因“右肾透明膜癌”行“右肾切除术”，并行放疗。n体格检查：n未及明显异常n入院诊断：p感染性休克（胆道感染）p失血性休克（十二指肠溃疡出血）p右肾切除术后放疗后n6月14日患者血压一度降至45mmHg，予输血、血管活性药物等处理后，患者升至105mmHg。行介入选择性胃十二指肠造影及栓塞术。n6月15日，患者仍寒战、高热，血培养示：不动杆菌、革兰氏阳性菌及霉菌孢子。当日行“胰十二指肠手术”，术中出血10000ml，予输血。n后病情好转，转至普外科。n术后病理示：十二指肠急慢性炎症，胰腺组织示：慢性炎症、纤维组织增生，胰周淋巴结示慢性炎症n诊断是什么？谢谢！