病理学课件动脉粥样硬化.ppt

第二节第二节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化(atherosclerosisatherosclerosis,AS),AS)动脉硬化症动脉硬化症动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉中层钙化动脉中层钙化细动脉硬化细动脉硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化概念概念概念概念：是指由于血脂异常及血管壁成分是指由于血脂异常及血管壁成分是指由于血脂异常及血管壁成分是指由于血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉性疾病。改变有关的动脉性疾病。改变有关的动脉性疾病。改变有关的动脉性疾病。病变特征：病变特征：病变特征：病变特征：在大、中型动脉内膜下发生脂质沉积，引在大、中型动脉内膜下发生脂质沉积，引在大、中型动脉内膜下发生脂质沉积，引在大、中型动脉内膜下发生脂质沉积，引起内膜灶性纤维性增生及粥样斑块形成最终致动脉。起内膜灶性纤维性增生及粥样斑块形成最终致动脉。起内膜灶性纤维性增生及粥样斑块形成最终致动脉。起内膜灶性纤维性增生及粥样斑块形成最终致动脉。病因及发病机理：病因及发病机理：正常：正常：脂质以脂蛋白形式在血浆中运行。脂质以脂蛋白形式在血浆中运行。蛋白蛋白脂肪脂肪脂肪脂肪亲水亲水端端疏水端疏水端磷脂磷脂磷脂磷脂脂蛋白脂蛋白脂蛋白脂蛋白正常脂蛋白分类正常脂蛋白分类血脂蛋血脂蛋血脂蛋血脂蛋白分类白分类白分类白分类乳糜颗粒（乳糜颗粒（CM)极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDL)低密度脂蛋白低密度脂蛋白:含胆固醇最高，分子含胆固醇最高，分子（LDL)小、易氧化。小、易氧化。高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL)内膜内膜内膜内膜肌层肌层肌层肌层外膜外膜外膜外膜自养血管自养血管自养血管自养血管脂质脂质脂质脂质正常血管壁的脂质代谢正常血管壁的脂质代谢 正常时，一定量的脂质从内膜进入血管壁，通过正常时，一定量的脂质从内膜进入血管壁，通过正常时，一定量的脂质从内膜进入血管壁，通过正常时，一定量的脂质从内膜进入血管壁，通过外膜的自养血管运走，管壁上的脂质是保持动态平衡外膜的自养血管运走，管壁上的脂质是保持动态平衡外膜的自养血管运走，管壁上的脂质是保持动态平衡外膜的自养血管运走，管壁上的脂质是保持动态平衡的，任何原因打破这个平衡，肌导致脂旨在管壁上沉的，任何原因打破这个平衡，肌导致脂旨在管壁上沉的，任何原因打破这个平衡，肌导致脂旨在管壁上沉的，任何原因打破这个平衡，肌导致脂旨在管壁上沉着。着。着。着。在高脂血症时，在高脂血症时，低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL）或或低密度脂蛋白胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇（LDL-CLDL-C）容易透过动脉容易透过动脉内膜沉积（视为判断冠心病最佳指标）；而内膜沉积（视为判断冠心病最佳指标）；而高高密度脂蛋白（密度脂蛋白（HDLHDL）可抑制二者在内膜沉积并可抑制二者在内膜沉积并使其在肝内及血浆中降解而排泄。使其在肝内及血浆中降解而排泄。病因（病因（危险因素）危险因素）：1.1.血脂异常血脂异常 血中血中总胆固醇、甘油三脂总胆固醇、甘油三脂异常升高即为高异常升高即为高脂血症。脂血症。2.高血压:高血压患者与同龄、性别 组比发病早、重3.吸烟:内皮损伤、CO 内皮释放PDGE、SMC移行、增 生，使LDL氧化4.糖尿病和高胰岛素血症:高血糖LDL糖基化ox-LDL 高甘油三脂血症 高胰岛素A壁SMC、HDL5.遗传因素:约200种基因可能对脂质的摄取、代谢、排泄产生影响。HDL受体基因突 变家族性高胆固醇血症 6.年龄与性别：(1)年龄:年龄接触致AS因素机会多 动脉壁本身增生性改变(2)性别:雌激素影响脂质代谢降低胆固 醇水平,绝经后与男性相同 二、发病机制二、发病机制1.损伤应答学说和炎症学说 目前普遍接受 认为:AS斑块是EC对多种损伤因素 修复性反应的结果 损伤因素:机械、LDL、高胆固醇 血症、免疫作用、过氧 化脂质、吸烟等 脂质的作用:EC、单核巨噬C LDL氧化ox-LDL 单核/巨噬C泡沫C 单核C、EC、SMC趋化作用 生长F EC损伤：EC损伤(非剥脱性):早期,引 起单核C,血小板粘附GF SMC EC剥脱性损伤:血小板粘附GF 单核/巨噬细胞 粘附迁入内皮下巨噬细胞 源性泡沫细胞 GFSMC SMC增殖:中膜SMC增生迁移内膜 AS进展期病变的主要环节:分泌GF 表型转变 收缩型合成型 大量胶原蛋白,弹性蛋白,糖蛋白 表面LDL受体肌源性泡沫细胞 上述环节相互作用AS斑块形成 2.脂源性学说：高脂血症 内皮细胞(EC)损伤通透性 脂质沉积M清除反应 平滑肌细胞(SMC)粥样斑块3.平滑肌致突变学说 认为:AS斑块SMC单克隆性 (一个突变SMC产生子代细胞)原因:化学致突变物或病毒4.巨噬C受体缺失学说 (1)正常 各种组织细胞表面存在LDL受体 与LDL结合内吞细胞内 摄取量取决于LDL受体数目多 少依对胆固醇需求而增减 LDL受体数目LDL清除 血LDL(2)氧化LDL 不被天然LDL受体识别 通过清道夫受体（M表面）介导的内吞作用泡沫C 对单核C趋化作用 对内皮C、SMC趋化作用 GF 三、病理变化 主要累及大、中动脉 (弹力型、弹力肌型动脉)(一)好发部位:腹主A下段、冠状A、肾A、胸主A、颈内及脑A(二二)基本病变基本病变 1.脂纹脂纹(fatty streak):早期病变早期病变 (1)肉眼肉眼:淡黄色条纹淡黄色条纹,1-2mm,长长 短不一短不一,位于主位于主A分枝开口处分枝开口处,或帽针头大小或帽针头大小,稍隆起稍隆起(2)镜下:泡沫细胞(foam cell)多为 巨噬C源性,少量肌源性 SMC及较多细胞外基质 少量TC、WBC(3)形成过程：脂质M、SMC吞噬 泡沫C (两种来源)(4)结局:一种可逆病变 青年、儿童也可出现,可自行消退 2.纤维斑块（fibrous plaque）：(1)肉眼:灰黄色,蜡滴样,隆起斑块 (2)镜下 表面:纤维帽（SMC+细胞 外基质+胶原纤维）深层:脂质+增生SMC、M、泡沫C+基质3.粥样斑块 Atheromatous Atheromatous plaque or plaque or atheromaatheroma (1)肉眼:大小不等 黄白色斑块 (2)镜下:表面:纤维帽（胶原纤维玻璃样变性,SMC埋于细胞外基质中）深层:大量无定形坏死物（脂 质、胆 固醇结晶）底部及边源:肉芽组织 外周:淋巴细胞+泡沫细胞 中膜:不同程度萎缩变薄 4.继发改变及后果:纤维斑块及粥样斑块基础上 (1)斑块内出血:大量动脉急性完全闭塞（如冠状A 心肌梗塞）(2)斑块破裂:常见于腹主A下段、髂A、股A 后果：破裂溃疡血栓形成 粥样物栓塞相应器官梗死（3）血栓形成：动脉腔阻塞相应器官梗死（4）钙化：动脉壁变硬、脆（5）动脉瘤形成：破裂大出血(三)主要动脉的病变 1.主A AS：(1)部位：好发于主A后壁及分支开口 处，腹主A胸主A主A弓 升主A (2)病变：常见粥样斑块及其继发改 变（溃疡、钙化、出血等）2.冠状A AS：冠心病 3.颈A、脑A AS：(1)好发部位：颈内A起始部、基底A、大脑中A及Willis动脉环 (2)病变:脑萎缩：血管狭窄缺血 脑软化：血栓形成闭塞，多见 于颞叶、内囊、尾状核、豆状核、丘脑 脑出血：AS小动脉瘤血压 时破裂出血4.肾A AS:(1)部位：肾A开口处或主干近侧端 (2)病变：AS性固缩肾5.四肢A AS:(1)部位:下肢A多见且严重。(2)病变:血管狭窄缺血间歇性跛行 (claudication)血栓形成闭塞坏疽6.肠系膜A AS:狭窄腹痛、腹胀、发热 阻塞肠梗死