1、山东省护士执业注册健康体检表姓 名 性 别 出生年月 半年内免冠1寸照片身份证号码 联系xx 工作单位(毕业院校) 请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打)精神病 有无 癫痫病 有无癔症 有无 严重的神经官能症 有无吸食、注射毒品史 有无 严重的心脏病、心肌病 有无慢性肾炎 有无 尿毒症 有无传染性疾病 有无 影响肢体活动的神经系统疾病 有无内科血压/ mmHg 心脏 医师意见 签字呼吸系统 腹部器官 神经系统 其他 外科身高cm 体重Kg 医师意见 签字皮肤 颈部 脊柱 四肢关节 肛门生殖器 其他 眼科裸眼视力右矫正视力右色觉功能医师意见 签字左左眼底 其他 耳鼻喉科听力
2、左耳 米 右耳 米医师意见 签字唇腭 嗅觉 耳鼻咽喉 其他 心电图检查医师签名:胸部X线检查医师签名:腹部超声检查医师签名:化验单粘贴处(必查项目:血常规、肝功能、肾功能) 主检医师签字: 体检医院公章 年 月 日 附件2:护士执业培训考核合格证明 姓 名 性别 半年内免冠1寸照片出生年月 民族 毕业学校 学 历 所学专业 护士执业证书编码 拟执业机构名称 中断护士执业活动的时 间 培训机构名称 培训范围 培训起止时间 培训考核结果 考核机构(盖章): 考核日期: 年 月 日 护士执业注册材料审核表 姓 名 性 别 出生年月 学 历 工作单位 健康状况 县(市、区)卫生行政部门审核意见 印 章审核人签字: 年 月 日 市级卫生行政部门审核意见 印 章审核人签字: 年 月 日备注