急诊病人病史的采集和体格检查.ppt

急诊病人病史的采集和体格检查 1急 诊 病 史 采 集 的 重 要 性 没没有有正正确确的的诊诊断断，就就没没有有正正确确的的治治疗疗，而而正正确确的的诊诊断断是是来来源源于于准准确确的的病病史史和和正正确确的的检检查查，对对急急诊诊病病人人的的诊诊治治与与生生命的抢救，尤显得更为重要。命的抢救，尤显得更为重要。要要在在急急诊诊病病人人很很短短的的就就诊诊过过程程中中采采集集到到准准确确的的病病史史，它它不不仅仅反反映映出出急急诊诊医医师师临临床床医医学学知知识识面面的的广广度度，亦亦反反映映出出其其深深度度。更更能能反反映映出出急急诊诊医医师师的的临临床床经经验验、技术水平和工作态度。技术水平和工作态度。病病史史不不仅仅是是一一份份医医疗疗档档案案，同同时时具具有一定法律学意义。有一定法律学意义。2急 诊 病 史 采 集 的 方 法 采采集集急急诊诊病病史史，要要求求快快而而准准确确，但但又又不不要要为为了了采采集集病病史史而而延延误误诊诊断断和和抢抢救救生生命命的的宝宝贵贵时时间间。因因此此必必须须根根据据病病情情缓缓急急，用用不不同同方方式式进进行行病病史史采采集集。通常惯用以下三种方式。通常惯用以下三种方式。2.1 2.1 序序贯贯式式 按按询询问问病病人人体体格格检检查查辅辅助助检检查查的的程程序序进进行行。即即首首先先通通过过详详细细询询问问病病史史，以以后后再再进进行行系系统统体体格格检检查查，最最后后根根据据需需要要进进行行必必要要的的辅辅助助检检查查。因因此此问问诊诊是是采采集集病病史史的的第第一一步步。这这种种方方法法适适合合于于一般急诊病人病情不十分紧急者。一般急诊病人病情不十分紧急者。2.2 2.2 并并进进式式 适适合合于于病病情情较较紧紧急急，或或病病人人表表现现明明显显痛痛苦苦难难忍忍，希希望望尽尽快快给给予予诊诊治治，迅迅速速减减轻轻痛痛苦苦。这这时时如如果果医医师师按按上上述述序序贯贯式式方方式式进进行行，病病人人往往往往不不耐耐烦烦回回答答医医师师的的询询问问。因因此此应应根根据据病病人人的的主主诉诉，立立即即给给病病人在进行体格检查的同时，询问病史。人在进行体格检查的同时，询问病史。2.3 2.3 追追记记式式(后后补补式式)当当病病情情十十分分危危急急，需需要要紧紧急急抢抢救救生生命命时时，应应立立即即采采取取相相应应的的抢抢救救措措施施，待待病病情情相相对对稳稳定定后后，再再向向伴伴送送的的家家属属或或同同事事、邻邻居居详详细细询询问问病病史史，了了解解起起病病经经过过及及过过去去史史等等系系统统追追记记；同同时时补补充充作作必必要要的的体体检检和和辅辅助助检检查查，以以明明确确突突发发病病因；将病因治疗与对症治疗结合进行。因；将病因治疗与对症治疗结合进行。3采集急诊病史的要领3.1 3.1 如如病病情情允允许许，最最好好通通过过病病人人自自述述，取取得得第第一一手手资资料料，是是最最准准确确的的。如如病病情情已已不不能能自自述述，只只有有询询问问其其最最亲亲近近的的在在场场知知情情家家属属，或或同同事事、邻邻居居，通通过过他他们们间间接了解病史，力求准确。接了解病史，力求准确。3.2 3.2 询询问问病病史史时时，应应紧紧紧紧围围绕绕急急诊诊时时的的主主诉诉，或或病病人人的的主主要要临临床床表表现现，进进行行询询问问，并并要要了了解解与与主主诉诉相相关关的的问问题题和伴随症状。和伴随症状。3.3 3.3 了了解解过过去去有有无无类类似似此此次次的的发发病病，曾在何处就诊治疗，疗效怎样。曾在何处就诊治疗，疗效怎样。3.4 3.4 了了解解此此次次发发病病前前病病人人的的一一般般情情况况，如如精精神神、情情绪绪、食食欲欲、活活动动量量是是否否正正常常，或或曾曾述述及及过过有有某某些些不不适适，但但尚尚能能忍受等。忍受等。3.5 3.5 通通过过体体格格检检查查或或辅辅助助检检查查所所获获得得的的材材料料，再再重重复复追追问问病病史史以以得得反反证证资资料料，或补充资料。或补充资料。4急诊体格检查要领4.1 4.1 神神 志志 清清，主主 诉诉 明明 确确 者者(1)(1)一一般般状状况况不不能能忽忽视视，如如一一般般急急诊诊，较较重重急急诊诊，垂垂危危急急诊诊。(2)(2)把把住住四四关关；体体温温，脉脉搏搏，呼呼吸吸，血血压压 。(3)(3)初初次次急急诊诊者者，应应按按常常规规询询问问病病史史，并并进行系统体格检查。进行系统体格检查。(4)(4)体体 格格 检检 查查 应应 重重 点点 放放 在在 与与 主主 诉诉 相相 关关 的的 部部 位位 。(5)(5)可可疑疑阳阳性性体体征征，应应反反复复检检查查验验证证。(6)(6)病病理理体体征征与与主主诉诉不不符符者者，应应动动态态检检查查，反复检查。反复检查。4.2 4.2 神神志志不不清清或或昏昏迷迷病病人人应应按按各各系系统统认认真全面进行体格检查真全面进行体格检查5急诊辅助检查5.1 5.1 重要性重要性 急诊病人，特别是危重病人，根据急诊病人，特别是危重病人，根据病史及体格检查可能作出初步诊断甚至病史及体格检查可能作出初步诊断甚至明确诊断，而必要的辅助检查仍然不能明确诊断，而必要的辅助检查仍然不能省略，一方面为诊断提出更客观的证据，省略，一方面为诊断提出更客观的证据，另一方面对完整病史也是需要的，为以另一方面对完整病史也是需要的，为以后治疗可作参考。后治疗可作参考。5.2 5.2 检查重点检查重点 根据病史特点有的放矢地进行必要根据病史特点有的放矢地进行必要检查，不应无目的地检查很多项目，一检查，不应无目的地检查很多项目，一方面对诊治没有必要，另一方面也可为方面对诊治没有必要，另一方面也可为病人节省医疗费用。病人节省医疗费用。5.3 5.3 对对 辅辅 助助 检检 查查 结结 果果 的的 评评 估估(1)(1)大大多多数数急急诊诊辅辅助助检检查查结结果果是是可可信信的的，可可为为诊诊断断疾疾病病的的主主要要依依据据之之一一，与与临临床床表现相一致。表现相一致。(2)(2)有有部部分分急急诊诊病病人人，起起病病急急，就就诊诊很很及及时时，而而申申请请的的有有关关辅辅助助检检查查结结果果均均为为阴性，这也属正常情况。阴性，这也属正常情况。(3)(3)有有的的医医师师对对疾疾病病的的诊诊断断，判判断断错错误误，当然结果阴性。当然结果阴性。(4)(4)有有的的单单位位仪仪器器的的质质量量差差，有有的的试试剂剂的的标标准准度度低低，以以及及操操作作人人员员的的技技术术水水平平、工工作作态态度度等等因因素素，都都能能影影响响检检查查结结果果，甚甚至至发发生生误误导导报报告告，医医师师应应予予警警惕惕，不不要要过过分分相相信信与与依依靠靠辅辅助助检检查查结结果果，与与临临床完全不符者，应提出重作。床完全不符者，应提出重作。6 急 诊 病 人 的 观 察 记 录 在在急急诊诊科科边边治治疗疗边边观观察察的的病病人人，急急诊诊医医生生应应经经常常去去询询问问病病情情，反反复复检检查查生生命命体体征征，发发现现病病情情变变化化并并及及时时处处理理作作好好记记录录(注注明明日日期期与与时时间间，时时间间应应精确到分精确到分)。还还应应不不断断对对病病情情进进行行分分析析，必必要要时时组组织织会会诊诊，专专人人守守护护等等，病病情情的的微微小小变变化化、所所作作一一切切诊诊疗疗等等，均均应应作作好好记记录录，这这些些都都是是属属于于病病史史的的一一个个组组成成部部分分，不不可忽视。可忽视。若若病病人人病病情情当当时时允允许许离离院院时时，应应对对病病人人及及家家属属等等作作口口头头交交待待目目前前的的病病情情及及回回去去后后应应注注意意事事项项，并并在在病病史史上上作作相相应应的的记记录录(包包括括病病人人当当时时的的病病情情)。