室性心律失常的危险分层.ppt

室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层和处理和处理室性心律失常的分类室性心律失常的分类以心电图表现分类以心电图表现分类室性早搏、室性心动过速、室颤室性早搏、室性心动过速、室颤以有无基础心脏病分类以有无基础心脏病分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病以预后分类以预后分类 良性：良性：无器质性心脏病者发生的室性心律无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过 速速。室性心律失常的分类室性心律失常的分类 有预后意义：有预后意义：有器质性心脏病，其有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。性心动过速。恶性或致命性：恶性或致命性：有器质性心脏病，有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。颤动。室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层 Lown分级_等级 定义_0 无室性早搏I 室性早搏30个/hII 室性早搏30个/h III 多形性室性早搏室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层IVa 成对连发的室性早搏IVb 3个连发的室性早搏V R on T室性早搏_Lown分级是在70年代初期,根据当时CCU中AMI早期中室早与可能预后关系,存在以下不足:室性心律失常的危险分层室性心律失常的危险分层只列出了室早的频发复杂程度忽略了患者的心脏情况忽略了患者的全身情况即使AMI患者,相当数量的室颤发作前并无频发或复杂的室早 应用Lown分级对室性心律失常进行危险分层不全面室性心律失常的危险分层与处理室性心律失常的危险分层与处理无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况目目前前存存在在的的更更明明显显的的问问题题是是将将这这种种早早搏搏作作为为器器质质性性心心脏病的诊断根据。脏病的诊断根据。年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病室室性性早早搏搏确确实实可可以以与与某某些些心心血血管管系系统统的的疾疾病病并并存存，但但互相之间却没有因果关系互相之间却没有因果关系医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。无器质性心脏病的室性早搏的无器质性心脏病的室性早搏的治疗治疗首首首首先先先先要要要要使使使使患患患患者者者者明明明明了了了了早早早早搏搏搏搏的的的的良良良良性性性性本本本本质质质质，打打打打消消消消其其其其各各各各种种种种顾顾顾顾虑虑虑虑，进行心理治疗，进行心理治疗，进行心理治疗，进行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗对对对对症症症症状状状状明明明明显显显显而而而而一一一一时时时时无无无无法法法法耐耐耐耐受受受受者者者者，可可可可以以以以首首首首选选选选-受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂可可可可短短短短时时时时间间间间应应应应用用用用抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常药药药药，可可可可选选选选IbIbIbIb类类类类（如如如如美美美美西西西西律律律律）和和和和IcIcIcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮）以以以以缓缓缓缓解解解解症症症症状状状状，以以以以利利利利患患患患者者者者逐逐逐逐渐渐渐渐适适适适应应应应和和和和耐受耐受耐受耐受不宜选用不宜选用不宜选用不宜选用IaIaIaIa类或类或类或类或IIIIIIIIIIII类药物类药物类药物类药物尽尽尽尽量量量量不不不不要要要要用用用用数数数数早早早早搏搏搏搏或或或或HolterHolterHolterHolter的的的的方方方方法法法法来来来来评评评评价价价价所所所所谓谓谓谓的的的的“治治治治疗疗疗疗效果效果效果效果”无器质性心脏病的室性早搏的射无器质性心脏病的室性早搏的射频导管消融频导管消融适应症 频发室早二联律或三联律 症状严重,影响生活、工作、学习 起源部位：左、右室流出道 左、右室流入道 左、右室间隔部及侧壁起搏标测、消融成功率高、并发症率低无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，特发性室速，一般不合并有器质性心脏病，发作时有特征性心电图图形发作时有特征性心电图图形 可分为起源于右室流出道（偶可起源于左可分为起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特发性室速和左室特发性室室流出道）的特发性室速和左室特发性室速速发作终止后窦律时可出现发作终止后窦律时可出现T波继发性改变波继发性改变无器质性心脏病的室速的治疗无器质性心脏病的室速的治疗发作时的治疗：发作时的治疗：对对起起源源于于右右室室流流出出道道的的特特发发性性室室速速可可选选用用维维拉拉帕帕米米、普普罗罗帕帕酮酮、-阻阻滞滞剂剂、腺腺苷苷或或利利多多卡卡因因。顽顽固固者者也也可可用用电电转转复复，心心室快速刺激室快速刺激 对对左左室室特特发发性性室室速速，首首选选维维拉拉帕帕米米静静脉注射，普罗帕酮也有效脉注射，普罗帕酮也有效 持持续续发发作作时时间间过过长长且且有有血血流流动动力力学学影影响者宜可行响者宜可行急诊射频消融急诊射频消融或电转复或电转复无器质性心脏病的室速预防无器质性心脏病的室速预防对对右右室室流流出出道道室室速速，-阻阻滞滞剂剂，维维拉拉帕帕米米和和地地尔尔硫硫卓卓。如如果果无无效效，可可换换用用Ic类类（如如普普罗罗帕帕酮酮、氟氟卡卡尼尼）,胺胺碘碘酮酮和和索索他他洛洛尔尔的的有有效效率率为为50%左右左右 对对左左室室特特发发性性室室速速，可可选选用用维维拉拉帕帕米米，160-320mg/天天 特特发发性性室室速速可可用用射射频频消消融融根根治治，成成功功率率很很高高(90%以上）以上）无器质性心脏病的室速的射频导无器质性心脏病的室速的射频导管消融管消融起源部位 左、右室流出道，左室间隔部及游离壁标测方法 起搏标测 激动顺序标测消融特点 成功率高 左室间隔部室速要预防传导阻滞的发生室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤室性心律失常分级预防的概念室性心律失常分级预防的概念一级预防一级预防有有危危险险因因素素但但尚尚未未有有致致命命的的快快速速室室性性心心律失常发作律失常发作二级预防二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史 无威胁生命快速室性心律失常发作史无威胁生命快速室性心律失常发作史 心肌梗塞后心肌梗塞后 心力衰竭，心力衰竭，EF 频发室早频发室早 电生理诱发电生理诱发+一级预防研究的主要对象一级预防研究的主要对象有器质性心脏病的室性早博的治有器质性心脏病的室性早博的治疗疗基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。乱等使猝死的危险增加。-受体阻滞剂和转换受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效酶抑制剂都已证实有疗效,纠正电解质紊乱。纠正电解质紊乱。一般不要使用一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用或有多形复杂室早，可以使用III类药物类药物 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆是恶性室性心律失常的先兆应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速的一级预防的一级预防电生理检查进行诱发试验电生理检查进行诱发试验可以诱发持续室速：可以诱发持续室速：安装安装ICD（MADIT适应症）适应症）无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 射频消融射频消融 未诱发出持续室速：未诱发出持续室速：药物治疗药物治疗射频消融射频消融ICDICD在一级预防中的应用在一级预防中的应用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）既往心梗、左室功能不全且电生理试验中诱发既往心梗、左室功能不全且电生理试验中诱发持续持续VT,不能被不能被I类抗心律失常药物所终止（类抗心律失常药物所终止（I，证据级别证据级别A)心肌梗死后心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后个月或冠状动脉搭桥手术后3个月个月左室射血分数小于等于左室射血分数小于等于30%(IIa，证据级别证据级别 B)有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速的治疗的治疗药物治疗：药物治疗：治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因黄中毒等诱因应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后对于上述治疗措施效果不佳且室速发对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作速用抗心律失常药，预防或减少发作 射频消融治疗（成功率较低）射频消融治疗（成功率较低）室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤（摘自（摘自“心律失常药物治疗建议心律失常药物治疗建议”）发发生生于于器器质质性性心心脏脏病病患患者者的的持持续续性性室室速速多多预预后后不良，容易引起心脏性猝死不良，容易引起心脏性猝死除除了了治治疗疗基基础础心心脏脏病病、认认真真寻寻找找可可能能存存在在的的诱诱发因素外，必须及时治疗室速本身发因素外，必须及时治疗室速本身常常见见的的诱诱发发因因素素包包括括心心功功能能不不全全、电电解解质质紊紊乱乱、洋地黄中毒等洋地黄中毒等对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发急性心律失常处理程序急性心律失常处理程序稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序持续室速：终止发作持续室速：终止发作血流动力学稳定的室速：血流动力学稳定的室速：可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、）、索他洛尔索他洛尔（a）、）、胺碘酮（胺碘酮（b）和）和-阻滞剂阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于连续使用其他药物于连续使用其他药物 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 心功能好者也可试用普罗帕酮心功能好者也可试用普罗帕酮可以使用电转复可以使用电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复持续室速：终止发作持续室速：终止发作对对反复多次发作者，应在电转复的基础上反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物使用药物可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止终止可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物（利多卡因、美西律）或类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）（美托洛尔、艾司洛尔）持续室速：终止发作持续室速：终止发作多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（其他情况可用胺碘酮（b）、）、利多卡因利多卡因（b）、）、普鲁卡因胺（普鲁卡因胺（b）、）、索它洛尔（索它洛尔（b）、）、-阻滞剂（未确定类）阻滞剂（未确定类）持续室速：终止发作持续室速：终止发作伴伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速纠正电解质紊乱镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因禁用胺碘酮、索它洛尔胺碘酮、索它洛尔室颤和有血流动力学障碍的持续室速：室颤和有血流动力学障碍的持续室速：终止发作终止发作首先进行首先进行3次除颤（次除颤（类）类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（b）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序ICDICD在二级预防中的应用在二级预防中的应用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停停(I.证据级别证据级别A)与器质性心脏病有关的自发持续性室速与器质性心脏病有关的自发持续性室速(I.证证据级别据级别B)晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效有血流动力学意义的室速，药物治疗无效(I.证据级别证据级别B)无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗治疗(I.证据级别证据级别C)持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降a类类药药物物只只有有静静脉脉普普鲁鲁卡卡因因胺胺适适用用于于急急性性治治疗疗，其他其他a药物若无明确适应症不应使用药物若无明确适应症不应使用b类类美美西西律律仍仍在在使使用用。在在单单用用胺胺碘碘酮酮效效果果不不好好时时可考虑与美西律合用可考虑与美西律合用c类类药药我我国国现现常常用用者者为为普普罗罗帕帕酮酮。莫莫雷雷西西嗪嗪也也认认为为属属c类类。由由于于明明显显的的负负性性肌肌力力作作用用，负负性性传传导导作作用用，促促心心律律失失常常作作用用，在在心心肌肌缺缺血血和和心心功功能能不不全全时时耐耐受受性性下下降降，在在伴伴有有器器质质性性心心脏脏病病的的室室性性心心律失常的治疗中应慎用。律失常的治疗中应慎用。持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作-阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多-阻阻滞滞剂剂能能够够减减少少猝猝死死，改改善善心心功功能能，改改善善缺缺血血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用减少心衰病人的总死亡率，提倡使用在在已已使使用用胺胺碘碘酮酮的的病病人人，联联合合使使用用-阻阻滞滞剂剂的的呼呼声声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不不宜宜用用具具有有内内源源性性拟拟交交感感作作用用的的药药品品。其其他他制制剂剂目目前前没没有有直直接接比比较较的的材材料料证证实实哪哪一一种种有有特特殊殊的的优优越性越性抗抗心心律律失失常常药药物物预预防防发发作作目目前前以以类类胺胺碘碘酮酮为主为主持续室速：预防发作持续室速：预防发作（摘自（摘自“心律失常药物治疗建议心律失常药物治疗建议”）可以排除急性心机梗死、电解质紊乱或药物等可以排除急性心机梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是可逆性或一过性因素所致的持续性室速是ICD的明确适应证的明确适应证 无条件安置无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗的患者可给予胺碘酮治疗单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用-阻阻滞剂滞剂心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕心功能正常的患者也可选用索他洛尔或普罗帕酮酮射频消融亦是预防室速发作的一个方法射频消融亦是预防室速发作的一个方法 器质性心脏病室速的射频消融器质性心脏病室速射频消融的特点 成功率低（50%）标测复杂、费时 复发率高 使用CARTO或Ensite可以提高成功率 使用盐水消融导管可以提高成功率 器质性心脏病室速的射频消融器质性心脏病室速射频消融的方法 激动标测 起搏标测 持续电活动与孤立舒张中期电位 隐匿性拖带 束支折返性室速消融右束支(100%)ARVD不主张消融器质性心脏病室速的射频消融 心肌梗死后室速主要消融折返环出口、SCZ 先天性心脏病术后进行线性消融缓慢传导区（成功率较高）目前对于血液动力学不稳定室速RFCA是一种选择性治疗，ICD是首选治疗恶性心律失常及室颤的射频消融ICD是室颤的一线治疗局限性明显：价格昂贵（发展中国家）后发性和治标不治本 异位起搏的危害 使用时间与放电次数成反比恶性心律失常及室颤的射频消融室颤的射频消融的特点消融室颤的触发物（Trigger）不能对室颤进行标测不能对室颤的机制和基质进行消融室颤的射频消融的临床结果特发性室颤的射频消融 恶性心律失常及室颤的射频消融Haissaguerre报道了32例特发性室颤的射频消融 标测和消融在室颤发作后数天内进行 27例病人中标测到的室早起源于左室或右室的浦肯野纤维网，5例起源于右室流出道 随访22 28个月，88%的病人无室颤国内郭成军2003年报道室颤射频消融4例恶性心律失常及室颤的射频消融长QT间期及Brugada综合征室颤的射频消融Haissaguerre报道了4例LQS及4Brugada综合征引起室颤标测引起室颤的早搏并消融全部成功随访24月和9月,未发生室颤、晕厥及猝死恶性心律失常及室颤的射频消融恶性心律失常及室颤的射频消融的局限性并不一定所有恶性心律失常及室颤发生前均有早搏发生早搏与室颤发生之间时间很短消融早搏可能消融的触发物或室颤前的表现并没有消融室颤的基质恶性心律失常及室颤的射频消融室颤的危害巨大射频消融作为恶性心律失常及室颤的二线治疗ICD是一线治疗经济条件允许情况下射频消融后应植入ICD 谢谢！谢谢！