泛耐药菌教学查房.ppt

泛耐药菌大连医科大学附属第一医院急诊科汪秋艳定义MDR：对三种或三种以上不同种类的抗菌药物耐药，称为：对三种或三种以上不同种类的抗菌药物耐药，称为多重耐药。多重耐药。PDR：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药，称为：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物耐药，称为泛耐药。泛耐药。多重耐药的鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌或肺炎克雷伯菌多重耐药的鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌或肺炎克雷伯菌定义为：对定义为：对7类抗假单胞菌抗生素中至少类抗假单胞菌抗生素中至少5类耐药。（抗假类耐药。（抗假单胞的青霉素，头孢菌素，碳青霉烯类，单环类，喹诺酮单胞的青霉素，头孢菌素，碳青霉烯类，单环类，喹诺酮类，氨基糖苷类及多粘菌素）类，氨基糖苷类及多粘菌素）如果对上述如果对上述7类抗假单胞抗生素均耐药，称为泛耐药。类抗假单胞抗生素均耐药，称为泛耐药。敏感性试验中耐药和中介都归为耐药。敏感性试验中耐药和中介都归为耐药。定义泛耐药菌(panresistantbacteria)是指对57个种类抗菌药物均耐药的细菌,包括假单胞菌属、不动杆菌属、寡养单胞菌属等非发酵菌。新的超广谱-内酰胺酶及碳青霉烯酶的大量使用导致泛耐药菌逐渐增多。特点非发酵菌是指一大群不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厌氧、无芽胞革兰阴性杆菌,广泛存在于自然界的土壤、水、物体表面、空气中,大多为条件致病菌,常引起机会性感染。非发酵菌耐药现状EARSS2007铜绿假单胞菌对碳青霉烯的耐药状况汪复，张婴元.实用抗感染治疗学2004假单胞菌属假单胞菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌非发酵菌非发酵菌 不动杆菌属不动杆菌属 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属产碱杆菌属 黄杆菌属黄杆菌属非发酵菌临床常见的菌种非发酵菌临床常见的菌种1997-20001997-2000年年SENTRYSENTRY下呼吸道下呼吸道:铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（26.3%26.3%）、鲍曼不动杆菌）、鲍曼不动杆菌（21.5%21.5%）20052005年中国年中国CHINETCHINET细菌耐药性监测：非发酵菌占革兰阴性细菌比例细菌耐药性监测：非发酵菌占革兰阴性细菌比例 达达45%45%20072007年年,广州地区耐药监测网，非发酵菌占革兰阴性细菌比例广州地区耐药监测网，非发酵菌占革兰阴性细菌比例 达达45.7%45.7%非发酵菌是分离率较高的病原体铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌主主要要非非发发酵酵菌菌汪复等.中国感染与化疗杂志2006;6(5):289-295.卓超等.中华检验医学杂志,2009;32(4):397-402铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌是非发酵革兰阴性杆菌中毒力最强者,是住院患者特别是危重患者最常见的定植及感染菌。20022006年美国进行的耐药监测显示大约16%临床分离的铜绿假单胞菌(pseudomonasaeruginosa)表现为对至少3种以上的主要抗铜绿假单胞菌药物(阿米卡星、头孢他啶、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南、哌拉西林)耐药，1%对所有抗生素耐药。铜绿假单胞菌2008年2009年深圳市第六人民医院进行铜绿假单胞菌耐药性分析，共分离538株铜绿假单胞菌，对阿米卡星和哌拉西林他唑巴坦较为敏感，耐药率分别为18.40%和27.7O%；而对亚胺培南、美罗培南、头孢他啶及环丙沙星的耐药率较高，分别为69.52%、56.88%、45.91%和56.88%。检出泛耐药铜绿假单胞菌28株占5.20%。绿脓杆菌的耐药性变迁Xu Yingchun,PUMCH ESBL：3 代头孢及酶抑制剂耐药代头孢及酶抑制剂耐药AmpC低产：低产：3代头孢敏感代头孢敏感高产：高产：3代头孢及酶抑制剂耐药代头孢及酶抑制剂耐药膜通透性低（膜通透性低（膜通透性低（膜通透性低（porinporin D2 D2）：亚胺培南耐药美罗培南亚胺培南耐药美罗培南生物被膜形成：生物被膜形成：生物被膜形成：生物被膜形成：泛耐且细菌难于清除泛耐且细菌难于清除主动外排系统（主动外排系统（主动外排系统（主动外排系统（MexAB-OprMMexAB-OprM）：）：）：）：美罗培南耐药亚胺培南美罗培南耐药亚胺培南 且多重耐药且多重耐药产产产产-内内内内酰胺酶酰胺酶酰胺酶酰胺酶PBPsPBPs改变：改变：改变：改变：泛耐泛耐 MBL、KPC：碳青霉烯类耐药：碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌耐药机制耐药机制鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌(acinetobacterbaumannii)在既往接受抗生素治疗的危重感染患者中较常见,在非发酵革兰阴性杆菌中居于第2位。鲍曼不动杆菌在健康人群中其定植率40%,而在住院患者中其定植率为75%。可在大多数环境表面存活较长时间,因此,可定植于所有实体表面,包括各种医疗设备、空调、湿化装置等。纽约最近一次暴发流行显示12%的鲍曼不动杆菌对所有抗生素耐药。深圳市第二人民医院2005年20007年对鲍曼不动杆菌进行分析统计，全耐药、高耐药、泛耐药不动杆菌占15.6%。鲍曼不动杆菌的耐药性变迁耐药Xu Yingchun,PUMC Hospital 耐药机制耐药机制 ESBL：3 代头孢耐药及酶抑制剂敏感代头孢耐药及酶抑制剂敏感Amp C高产：高产：3代头孢及酶抑制剂耐药代头孢及酶抑制剂耐药靶位突变：靶位突变：靶位突变：靶位突变：泛耐泛耐,多粘菌素耐药多粘菌素耐药,喹诺酮耐药喹诺酮耐药 主动外排系统（主动外排系统（主动外排系统（主动外排系统（six familiessix families）：四环素类（含替加环素）：四环素类（含替加环素）：四环素类（含替加环素）：四环素类（含替加环素）喹诺酮喹诺酮、染料、染料、染料、染料产产产产-内内内内酰胺酶酰胺酶酰胺酶酰胺酶 MBL、OXA、IMP：碳青霉烯类耐药：碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌膜通透性低（膜通透性低（膜通透性低（膜通透性低（OmpA）：亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南,-内酰胺类等耐药内酰胺类等耐药多种耐药机制并存多种耐药机制并存：“耐药岛耐药岛”，多重耐药或泛耐药、消毒剂多重耐药或泛耐药、消毒剂嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌(stenotrophomonasmaltophilia)感染多见于免疫抑制宿主或全身衰竭的患者,且感染发生率逐年升高，列第3位。嗜麦芽窄食单胞菌对临床常用的多种抗生素天然耐药,并且出现高水平耐药的泛耐药株。嗜麦芽窄食单胞菌可产生许多诱导酶如L1锌指依赖的碳青霉烯酶及L2头孢菌素酶,可水解碳青霉烯及头孢菌素类抗生素。同时细菌外膜孔通道的改变及外排机制均可导致多重耐药的发生。嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌感染多数是在使用碳青酶烯类后被选择出来,其处理首先是停用此类药物。甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(TMP-SMZ)可用于治疗嗜麦芽窄食单胞菌引起的感染,然而最近几年重症监护病房亦出现TMP-SMZ耐药的嗜麦芽窄食单胞菌。耐药机制（1）外排泵。细菌的外排泵通常分为4类，革兰氏阴性菌的多重药物泵为RND类，研究表明，嗜麦芽寡养单胞菌主要有Sme DEF和Sme ABC两个外排泵在耐药性上发挥着重要的作用。Sme ABC表达的菌株对氨基糖苷类、内酰胺类和氟喹诺酮耐药性增强，而Sme ABC缺失可使突变株对氨基糖苷类、内酰胺类和氟喹诺酮类耐药性下降。（2）水解酶。嗜麦芽寡养单胞菌对内酰胺类药物的耐药机制是主要由于产生有灭活活性的内酰胺酶。另有研究表明，一些临床株还可产生氨基糖苷类修饰酶-乙酰转移酶和-核苷转移酶，具有水解氨基糖苷类抗菌药物的作用，从而导致其对氨基糖苷类药物的耐药。（3）膜屏障。对氨基糖苷类的耐药机制中，膜屏障可能是最重要的。CHINET细菌耐药性监测2008年中国CHINET细菌耐药性监测，收集北京上海武汉等地多家医院临床菌株共36216株，非发酵革兰阴性杆菌10319株，占28.49%，各地区泛耐药菌的比率波动在0.6%10.9%之间。危害由于对这些泛耐药病原体可以采取的手段有限,泛耐药菌的出现几乎成为一种灾难。泛耐药菌在医院特别是重症监护室(ICU)中的暴发流行时有报道,因此如何控制、减少及治疗泛耐药菌感染就成为临床关注的重要问题。药物选择抗生素的应用需要考虑的因素抗生素使用前抗生素使用前使用中使用中使用后使用后宿主宿主感染部位感染部位可能的病原菌可能的病原菌基础疾病基础疾病脏器功能脏器功能年龄年龄是否使用过抗生素是否使用过抗生素院内外感染院内外感染给药途径给药途径剂量剂量间隔间隔疗效疗效安全性安全性价格价格质量质量二重感染二重感染感染复发感染复发细菌耐药性细菌耐药性脏器功能障碍脏器功能障碍多粘菌素由于耐多药革兰阴性菌院内感染在全世界广泛流行，目前尚无新的针对性抗菌药物被研发，所以多粘菌素B又被应用于临床。铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌，包括大部分泛耐药的菌株对其高度敏感，嗜麦芽窄食单胞菌部分菌株对其耐药，多黏菌素的毒性主要体现在肾毒性、神经毒性及过敏反应。多黏菌素主要有两种剂型:甲磺酸黏菌素钠及硫酸黏菌素,后者的毒性要高于前者。多粘菌素肾功能正常患者静脉注射多粘菌素B的推荐剂量为1.52.5mgkg/d，分2次给予，每次滴注1h，或持续静脉滴注。肾功能受损的患者，建议减少每日给药剂量，延长给药间隔。由于资料缺乏，对于不同患者群体，需要更多药代动力学研究和临床研究的结果才可能得到多粘菌素B的准确推荐剂量。酶抑制剂-内酰胺酶抑制剂舒巴坦对鲍曼不动杆菌有内源性抗菌活性,药敏实验显示敏感性达66.15%100%。且这种药物活性与抑制剂的浓度有关而并非与抑制剂和-内酰胺酶的比例有关,表明其抗菌活性并非因其对-内酰胺酶的抑制作用。回顾性研究结果显示与亚胺培南治疗耐药病原体感染疗效差异无显著性意义。联合用药对现有药物联合应用改善其抗菌活性也成为临床研究的目标之一。有研究联合多黏菌素及利福平治疗泛耐药铜绿假单胞菌感染的报道,结果显示,所有4例临床感染患者均成功治愈。多黏菌素作用于细菌细胞壁通过结合细胞壁脂质引起细胞溶解,可能利于利福平或其他抗生素进入细菌内,对于难治愈的泛耐药铜绿假单胞菌感染有一定作用。新的尝试替加环素(tigecycline)属甘氨酰环素类(glycylcy2cline),抗菌谱广,对肠杆菌及非发酵菌等革兰阴性杆菌有良好杀菌活性,对于多重耐药菌感染常能取得满意疗效,目前正进行级临床试验中。主要不良反应为恶心、呕吐、腹痛及肝功能异常。新的尝试CHINET研究结果显示，米诺环素对嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌有良好抗菌活性，敏感率均90%。建议米诺环素用于嗜麦芽窄食单胞菌的治疗。运用感染控制措施及抗生素干运用感染控制措施及抗生素干预策略预策略,有效减少泛耐药株出现。有效减少泛耐药株出现。抗生素干预措施限制头孢菌素类抗生素的应用可减少头孢菌素-头霉素-碳青霉烯对革兰阴性杆菌的耐药。监测抗生素的使用及在发展成耐药之前限制3、4代头孢菌素过量使用可阻止碳青霉烯耐药的发生。同时对于3代头孢菌素耐药的革兰阴性杆菌感染避免过多使用碳青霉烯类药物,严重后果之一是使对碳青霉烯耐药的铜绿假单胞菌出现。感染的控制措施一、多重耐药菌的预防首先是合理使用抗生素目前临床滥用抗生素的现象，对多重耐药菌的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生多重耐药菌菌株。二、早期检出带菌者,临床科室发现感染病例，应及时送检标本，及早明确病原学诊断，及州发现多重耐药菌，并做好消毒隔离与治疗等工作，以防止多重耐药菌传播与流行。三、检验科细菌室检出多重耐药菌时，须及时电话报告医院感染管理科，以便能及时指导临床开展预防控制工作；细菌室每季度负责对检出的多重耐药菌资料进行统计、汇总分析，上报医院感染管理科，由医院感染管理科整理审核后，将结果公布，供临床参考。感染的控制措施四、各病区主管医师发现多重耐药菌感染病例或定植病例，须及时报告本科室医院感染监控医生，同时填写“多重耐药菌感染病例报告卡”报医院感染管理科。监控医生应在医院感染管理手册的相应栏目内进行登记。发生多重耐药菌感染暴发时，应当按照医院感染管理办法和医院医院感染病例监测报告制度规定的时限报告医院感染管理科。五、各临床科室发现多重耐药菌感染病例时，应通知全科人员积极采取如下预防和控制多重耐药菌传播措施：感染的控制措施(一)加强医务人员的手卫生1医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中应当严格执行医院手卫生制度和手卫生实施规范。2医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。3手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。感染的控制措施(二)严格实施隔离措施1.将患者隔离于单间，同类多重耐药菌感染或定檀患者可安置在同一病房。不能将多重耐药菌感染与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一病房。2.病房和“患者览表”须设黄色隔离标志，并在病历夹封面粘贴黄色隔离标签。3.医务人员进入病室应戴口罩、帽子、穿工作服，实施诊疗护理操作中严格执行标准预防，有可能接触多重耐药菌感染患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和休液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，须戴手套，必要时穿隔离衣，完成对多重耐药菌感染患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣，并严格洗手或手消毒，妥善处置使用后隔离衣。4.减少患者的病房转换和转运，如必须转运时，应尽量减少对其他患者和环境表面的污染。5.减少不必要的人员出入病室和接触患者，严格限制探视人数，提醒进入者应注意预防隔离，在出病室前做好手卫生。6.当患者感染治愈，且连续3个标本(每次间隔24小时)培养均为阴性时，方可解除隔离。感染的控制措施(三)切实遵守无菌技术操作规程医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。(四)加强医院环境卫生消毒管理1、严格执行医院消毒灭菌膈离制度，对收治多重耐药菌感染患者的病房，应当使用专用的物品(如拖把、抹布)进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面。每天上、下午应进行清洁和擦拭消毒，出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。2、工作人员、诊疗物品及仪器设备应相对固定，诊疗物品及仪器设备用后应及时清洁、消毒或灭菌。送检标本应置于密闭容器内密闭运送。3、严格按照医院医疗废物管理制度要求处理患者的医疗废物，应单独收集。4、患者出院、转出或死亡后，病室及床单元应进行终末消毒。感染的控制措施六、加强抗菌药物的合理应用，预防多重耐药菌的产生认真贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知、卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知和医院抗菌药物临床应用管理制度与围手术期抗菌药物预防应用管理规范，合理使用抗菌药物，严格控制万古霉素、碳青霉烯类抗生素等“限制使用抗菌药物”的临床应用，减少或延缓多重耐药菌的产生。药剂科应加强对“限制使用抗菌药物”审批手续的监管，避免滥用。谢谢！谢谢！