芒康县人民医院医保培训课件.pptx

关于医保政策的学习关于医保政策的学习与疑点解读与疑点解读机构：芒康县人民医院科室：医保科 车卫江 时间：04 五月 2024目的目的1.更好的维护自己的合法利益，更好的为每一位患者服务。2.掌握医保、新农合的转院流程。3.掌握医保、新农合不予报销的情形。4.学习干部职工异地就医报销流程一、职工基本医疗保险二、居民基本医疗保险三、城镇基本医疗保险20种门诊特殊病病种目录四、定点机构违规行为处理五、城镇职工（居民）基本医疗保险参保职工不予报销的情形西藏自治区城镇基本医疗保险主要政策西藏自治区城镇基本医疗保险主要政策规定规定一、职工基本医疗保险（一）缴费比例（二）城镇职工基本医疗保险住院统筹基金起付线标准（三）在职和退休人员住院治疗费用报销标准（四）跨省安置退休人员住院治疗费报销标准（五）59328退休人员住院治疗费用报销标准（六）年门诊医疗费用包干标准（七）医疗保险住院床位费标准（八）用人单位参加基本医疗保险程序（九）住院医疗费用报销程序（十）大额医疗费商业补充保险费用报销程序（十一）转诊转院办理程序目录目录用人单位缴费：为在职职工工资总额的8%。在职职工个人缴费：为本人月全部工资收入的2%。退休职工：不缴费。（一）缴费比例（一）缴费比例定点医定点医疗机构机构级别起付起付线标准准首次住院第二次住院（首次住院起付线70）第三次住院（首第三次住院（首次住院起付次住院起付线5050）乡镇社区社区医院医院100元70元5050元元一一级医院医院200元140元100100元元二二级医院医院300元210元150150元元三三级医院医院400400元元280280元元200200元元（二）城镇职工基本医疗保险住院统筹（二）城镇职工基本医疗保险住院统筹基金起付线标准基金起付线标准注：我院结合实际情况，起付线统一为500元共付段共付段统筹基金支付比例筹基金支付比例起付起付线以上至以上至2 2万元万元93%93%2 2万元至万元至4 4万元万元96%96%4 4万元以上万元以上98%98%（三）在职和退休人员住院治疗费用报（三）在职和退休人员住院治疗费用报销标准销标准在藏在藏实际工作工作年限年限统筹基金支付比例筹基金支付比例2020年及以下年及以下85%85%2121年至年至3030年年90%90%3131年以上年以上95%95%5932859328跨省安置退休人跨省安置退休人员在上述在上述标准基准基础上分上分别提高提高5%5%（四）跨省安置退休人员住院治疗费报（四）跨省安置退休人员住院治疗费报销标准销标准共付段共付段统筹基金支付比例筹基金支付比例起付起付线以上至以上至2 2万元万元95%95%2 2万元至万元至4 4万元万元98%98%4 4万元以上万元以上100%100%（五）（五）5932859328退休人员住院治疗费用退休人员住院治疗费用报销标准报销标准注：年度内，参保人员住院治疗产生的费用按规定可由基本医疗保险统筹基金最高报销8万元，超出部分还可按规定享受最高22万元的大额医疗费商业补充保险。跨省安置退休人员：1500元。59328跨省安置退休人员：1700元。（六）年门诊医疗费用包干标准（六）年门诊医疗费用包干标准医院医院级别每天每天标准准三三级医院医院8080元元二二级医院医院6060元元一一级医院医院4040元元乡镇社区医院社区医院2020元元（七）医疗保险住院床位费标准（七）医疗保险住院床位费标准注：注：增加部分公务员住院床位补助费，县处级干部住院床位费调整为150元/天，地厅级干部住院床位费调整为300元/天。填写基本医疗保险登记表，并提供以下材料：1、营业执照、批准成立证件和其他核准执业证件；2、组织机构统一代码证书；3、单位名称、住所、经营地点、单位类型、法定代表人；4、单位职工上月工资表、开户银行及银行账号；5、经办机构规定的其他有关证件和材料。（八）用人单位参加基本医疗保险程序（八）用人单位参加基本医疗保险程序在统筹地区住院时，向定点医疗机构出示本人的医疗保险卡、身份证等有效身份证明办理入院手续，治疗终结时持医保卡到定点医疗机构医保办公室进行结算。参保人员只需支付个人支付部分（含个人自费及应由个人账户支付部分）即可。在统筹地区以外产生的住院医疗费用，由本人首先全额支付，然后将定点医疗机构出具的住院发票、出院诊断证明、费用清单，交与参保单位医疗保险专管员，到医疗保险经办机构审核报销。（九）住院医疗费用报销程序（九）住院医疗费用报销程序（1）住院的需提供出院证明、医疗收费票据、费用清单及统筹基金结算单据等。（2）门诊特殊病需提供诊断证明、门诊特殊病认定表、医药费用处方、收费票据及统筹基金结算单据等。（3）填写城镇职工补充医疗保险申报表并加盖公章。（十）大额医疗费商业补充保险费用报（十）大额医疗费商业补充保险费用报销程序销程序转诊转院必须具备下列条件之一：1、危重伤病员；2、未确诊的疑难病症；3、而定点医疗机构不具备检查治疗条件的；4、属疑难疾病，无条件、无能力继续诊治的。凡符合转诊转院条件的患者，必须在原住定点医疗机构结算自付费用后，由主治医师病历摘要，提出转诊转院理由，填写西藏自治区城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表，科主任签名同意，院医保办审核，业务主管院长审批并加盖公章，参保单位签署意见并加盖公章后，由参保职工提出书面转诊转院申请，经统筹地区医疗保险经办机构审批备案后方能转院。（十一）转诊转院办理程序（十一）转诊转院办理程序 转诊转院凭证只限于核实相关险种待遇报销使用，其他用途市医疗保险局一律不予办理和承认。芒康县人社局及芒康县人民医院授权转诊转院的以下医院：云南省德钦县人民医院、四川巴塘县人民医院、成都成办医院、昌都市人民医院、昌都市藏医院、昌都市日通藏医院、昌都市七.五医院除此以外芒康县人社局和芒康县人民医院开转院证到市定点医院，市里再转，去云南大理州人民医院及迪庆州人民医院的，芒康开德钦县人民医院，德钦县再转。转诊转院凭证转诊转院凭证用途用途答：参保职工出差、探亲、休假和退休人员长期居住在内地，因病需住院治疗的可在当地定点医疗机构治疗，所发生的医疗费用先由个人垫付，出院后将发票、清单、病情证明交所在单位，由单位出具证明，经办人员填写结算单交医疗保险经办机构，医保经办机构按规定办理结算、拨付参保职工出差、探亲、休假和退休人员参保职工出差、探亲、休假和退休人员长期居住在内地，因病住院所产生的医长期居住在内地，因病住院所产生的医疗费用如何报销？疗费用如何报销？有下列情形之一的参保人员，将纳入医疗保险黑名单，违规产生的医疗费用由本人自行承担，并在全市范围内给予通报，涉嫌违法犯罪的将依法追究责任。（1）拒不遵守转诊转院规定的；（2）未经统筹地区基本医疗保险经办机构备案同意而自行转诊、自找医院的；（3）不符合转诊转院条件而无礼要求转诊转院的；（4）住院期间未按规定进行刷卡结算的；（5）办理转诊转院手续后未在规定时间内（15日内）入院治疗的；（6）提交失效、作废、涂改、虚假的报销凭证的。转诊转院相关转诊转院相关规定规定二、居民基本医疗保险定点医疗机构级别起付线标准首次住院第二次住院（首次住院起付线70）第三次住院（首次住院起付线50）乡镇社区医院50元35元25元一级定点医疗机构100元70元元二级定点医疗机构200元140元100元三级定点医疗机构400元280元200元（一）住院统筹基金起付标准（一）住院统筹基金起付标准共付段统筹基金支付比例起付线以上至1万元80%1万元至3万元85%3万元以上90%注：年度内，参保人员住院治疗产生的费用按规定可由基本医疗保险统筹基金最高报销6万元，超出部分还可按规定享受最高14万元的大额商业补充医疗保险。（二）在职和退休人员住院治疗费用报（二）在职和退休人员住院治疗费用报销标准销标准符合参保条件的城镇居民（含单位职工的家属、子女）应持户口簿、身份证及其复印件、照片等相关材料，到户籍所在地街道办事处、社区（劳动保障工作站）申请登记，填写登记表，由街道办事处、社区（劳动保障工作站）审核汇总后统一向当地城镇居民基本医疗保险经办机构办理申报核定。每年的10月1日至12月31日为下一个年度城镇居民个人基本医疗费的缴费时间。参保人员从缴费的次年月日开始享受规定的城镇居民基本医疗保险待遇。城镇居民基本医疗保险服务规定参照城镇职工基本医疗保险制度有关规定执行。（三）参保程序和登记时间（三）参保程序和登记时间三、城镇基本医疗保险三、城镇基本医疗保险2020种种门诊特殊病病种门诊特殊病病种目录目录符合基本医疗保险规定的门诊特殊病统筹基金支付比例为：在职、退休人员80%。1959328退休人员85%。居民75%。1、恶性肿瘤化疗、放疗。2、慢性肾功能衰竭的透析。3、器官移植术后抗排异反应的治疗。4、精神分裂症、重型抑郁症、难治性强迫症。5、糖尿病及并发症。6、再生障碍性贫血。7、多血症。8、慢性高原性心脏病。9、高血压。10、脑血管意外恢复期的治疗。11、慢性肝硬化。12、类风湿性关节炎。13、系统性红斑狼疮。14、慢性阻塞性肺部疾病。15、痛风。16、慢性肝炎。17、冠心病。18、慢性肾小球肾炎。19、甲状腺功能亢进。20、心血管系统介入术后治疗。答：参保人员患有20个门诊特殊病之一并符合基本条件，可申请门诊特殊病种治疗。特殊病种门诊治疗由参保人员填写门诊特殊病认定表，附相关检查、化验报告单，由用人单位向基本医疗保险经办机构申请。门诊特殊病种治疗每次批准的治疗期最长不超过6个月。怎样申请门诊特殊病怎样申请门诊特殊病？四、定点四、定点机构违机构违规行为处理规行为处理定点机构违反以下规定要进行相应处罚：1、为未取得定点资格的机构提供基本医疗保险联网或刷卡的；2、为不符合规定的参保人员给予配药或者治疗的；3、套取基本医疗保险基金或者为个人骗取基本医疗保险基金提供便利条件的；4、弄虚作假骗取基本医疗保险基金的；5、与患者串通套取基本医疗保险基金的；6、采取以药易药、以药易物等不正当手段套取基本医疗保险基金的；7、提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取基本医疗保险基金的；8、擅自将定点机构承包、出租、转让给其他单位或者个人经营的；9、拒不配合监督检查的；10、其他违法违规行为。对以上违规行为视情节轻重予以通报、限期整改、暂停定点资格、取消定点资格、进入黑名单等处罚。对构成犯罪的，依法追究刑事责任（1）因犯罪、酗酒、打架斗殴、自残、自杀、吸毒等发生的医疗费用；（2）因美容、矫形、近视、不孕不育等治疗生理缺陷发生的医疗费用；（3）交通肇事、无第三方责任的意外伤害及医疗事故发生的医疗费用；（4）在国外或港、澳、台地区进行治疗的医疗费用；（5）未按昌都市城镇职工（城镇居民）基本医疗保险转诊转院管理办法异地就医德的；（6）属工伤保险或职工生育保险支付范围的；（7）未按规定及时足额缴纳保险费的。五、城镇职工（居民）基本医疗保险参五、城镇职工（居民）基本医疗保险参保职工有下列情形之一的，保险基金不保职工有下列情形之一的，保险基金不予支付予支付：关于新农合政策关于新农合政策的学习的学习与疑点与疑点解读解读科室：医保科一、农牧民合作医疗政策二、住院补偿方案三、农牧民就医注意事项四、芒康县人民医院新农合转诊注意事项五、医疗费用不予报销补偿的范围目录目录农牧民孕产妇在各级定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用，凭“西藏芒康县医疗服务就诊卡”、“西藏芒康县家庭医疗账户卡”、乡、县、市医疗机构转诊转院证明、医疗费用有效发票及医疗费用明细清单，在大病统筹基金中全额报销；参保人员本期保险期内，每一保险人发生的符合农牧区医疗制度统筹基金支付范围的合规医疗费用，若年度累计超过6万元起付线以上的，有保险公司予以赔付。每人每年最高支付限额7万元。一、农牧民合作医疗一、农牧民合作医疗政策政策新新农合合是否参合是否参合报销比例比例一次性一次性补助助是100%1000否0%1000新生儿出生当新生儿出生当年可随父母自年可随父母自动享受享受农牧区牧区医医疗政策，从政策，从第二年起按第二年起按规定自愿定自愿缴纳个个人筹人筹资注意事注意事项1 1岁以内，姓名：以内，姓名：XXXXXX之子之子/女，女，资料：医料：医疗保保险凭凭证、住院、住院发票、票、费用明用明细汇总单、小孩出、小孩出生医学生医学证明明/小孩小孩户口复印件口复印件1 1岁及以上，参合、按流程及以上，参合、按流程报销，不参合、全部自不参合、全部自费，不予，不予报销参合农牧民群众在定点医疗机构住院符合新农合医疗补偿范围二、住院补偿二、住院补偿方案方案就诊医疗机构缴纳个人筹资的报销比例（%）未缴纳个人筹资的报销比例（%）住院报销住院分娩报销封顶线住院报销住院分娩报销封顶线本县乡镇级定点医疗机构90100每人每年住院累计最高补偿限额为6万元7080每人每年住院累计最高补偿限额为4万元本县定点医疗机构8565本县级以上定点医疗机构7050特别提醒 非定点医院所产生的费用一律不予报销 报销期限为患者出院后三个月以内，逾期不予报销三、农牧民就医注意三、农牧民就医注意事项事项四、芒康县人民医院新农合转诊注意四、芒康县人民医院新农合转诊注意事事项项在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外;在非定点零售药店购药的;因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;按照国家和本市规定应当由个人自付的。五、医疗费用不予报销补偿的五、医疗费用不予报销补偿的范围范围