城镇职工基本医疗保险政策.pptx

城镇职工基本医疗保险政策城镇职工基本医疗保险政策主要内容一、城镇职工基本医疗保险相关政策一、城镇职工基本医疗保险相关政策二、业务经办流程二、业务经办流程三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇 四、社保法的有关规定四、社保法的有关规定 一、城镇职工基本医疗保险相关政策（一）基本概念（一）基本概念 基本医疗保险是政府为切实保障城镇职工基本医疗需求采取的一种强制性社会保险，任何单位和职工都必须按照政府的统一部署参加基本医疗保险。从2011年8月1日起，城镇基本医疗保险实行全市范围内的缴费标准、待遇标准、基金管理、经办模式、信息系统统一的市级统筹管理模式。（二）参保范围（二）参保范围 营口经济技术开发区行政区域内的以下用人单位及其人员：1、国家机关及其工作人员、事业单位及其职工；2、国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工；3、社会团体、民办非企业单位及其职工；4、中、省市直及外地驻区各级机关、企事业单位及其职工；5、依法参加基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休人员。（三）基本医疗保险费的征缴（三）基本医疗保险费的征缴 1、基本医疗保险基金的来源 （1）用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费；（2）基本医疗保险基金的利息和增值收入；（3）按规定收取的滞纳金；（4）法律、法规规定的其他收入。2、征集原则 以收定支，收支平衡，由单位和职工个人共同负担（四）参保单位缴费（四）参保单位缴费 1、凡参加基本医疗保险的用人单位和参保职工按下列规定缴纳基本医疗保险费：单位按本单位在职职工月工资总额的7%缴纳，职工按本人上月工资总额的2%缴纳，职工月工资总额低于当地上年度月社会平均工资60%的，按60%缴纳；职工月工资总额超过当地上年度月社会平均工资300%的，以300%作为缴费基数；职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴。参加基本医疗保险的用人单位中退休人员个人暂不缴纳基本医疗保险费。2、困难单位参加住院医疗费统筹（不建立个人帐户），按本单位职工工资总额4.5比例缴纳基本医疗保险费，工资总额低于统筹地区上年度社会年均工资60，以统筹地区上年度社会平均工资60%作为缴费基数。3、滞纳金滞纳金：参保单位逾期未缴纳基本医疗保险费，除补缴欠缴数额外，应按日加收欠缴金额的2滞纳金。对欠费单位发生的住院医疗费，从欠费次月1日起停止支付。停止支付期间的医疗费暂由本人垫付，待用人单位补缴欠费后，按规定予以审核支付基本医疗保险费。（五）职工工资总额的构成（五）职工工资总额的构成 基本医疗保险的缴费基数是用人单位以国家规定的职工工资总额为缴费基数，按国家统计局的有关规定，职工工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位职工的全部劳动报酬总额，包括6个部分，即：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。（六）社会统筹医疗保险基金（六）社会统筹医疗保险基金 参保单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费划入个人医疗帐户后，其余部分进入社会统筹医疗保险基金。社会统筹基金主要用于支付住院医疗费用和规定的部分病种的大额医疗费用。（七）（七）个人医疗帐户个人医疗帐户 个人帐户主要用于支付在定点医疗机构、定点药店就医购药发生的门诊费、药费及住院治疗费用中的个人自付部分。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费按下列比例按月划入：在职职工以本人缴费工资为基数，按年龄段按比例划入：45周岁以下（含45周岁）按3%（含个人缴费部分）划入；45周岁以上按3.5%（含个人缴费部分）划入；退休人员按本人退休金总额的4%划入。个人医疗账户的本金和利息归参保个人所有，可以结转使用和继承。（八）最高支付限额（八）最高支付限额 指基本医疗保险统筹基金支付参保职工年度内住院医疗费用的最高限额，超过最高限额以上部分由城镇职工高额补充医疗保险解决。参保缴费且等待期满达到享受待遇当年，按基本医疗保险统筹基金年度（指自然年度，下同）支付的范围和标准支付，支付限额为15000元；连续缴费的第二年，统筹基金支付限额为30000元；连续缴费的第三年，统筹基金支付限额为50000元。（九）（九）商业补充医疗保险：商业补充医疗保险：是指由医疗保险管理中心代理，为参保人员集体向商业保险公司投保，参保人员作为被保险人，年度内发生的住院或特殊病、慢性病门诊医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，由承保的商业补充医疗保险公司负责赔付的医疗保险。投保额：投保额：每人每年缴费100元。其中参保人个人承担60元，用人单位承担40元；无用人单位的参保人员年缴费100元。赔付额赔付额：年度内基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用同一按85比例赔偿，赔付最高限额为20万元。基本基本医疗医疗商业补充保险商业补充保险0 05 5万万2 25 5万万 二、业务经办流程 参保登记 缴费基数核定 人员增减变化 填写申报单 地税部门征缴 票据反馈 (到财务窗口做财务到帐)医疗保险证校验 享受待遇 （一）用人单位参保登记（一）用人单位参保登记 首次参加基本医疗保险的用人单位须向医保中心填报营口开发区单位参加基本医疗保险登记表、营口开发区在职职工参加基本医疗保险花名册、营口开发区退休人员参加基本医疗保险花名册，需携带如下材料：(1)税务登记证复印件 (2)组织机构代码证复印件 (3)企业法人营业执照复印件 (4)社保登记证或登记表复印件 (5)法人身份证复印件 (6)开户银行许可证复印件 (7)劳动用工备案表复印件 (8)二张一寸彩照 (9)工资表 (10)退休审批表复印件(须加盖社保退管科公章)（二）参保单位申报及人员增减变化（二）参保单位申报及人员增减变化 用人单位办理参保手续后，须按时向医疗保险管理中心申报，如实填写缴费人数、缴费基数、应缴金额等信息，如果单位参加养老、医疗两险时，申报社保后再申报医保，国家机关、事业单位和其他只参加医疗保险的单位直接到医保申报窗口办理。基本医疗保险每月15日前申报当月缴费额，申报时携带申报表和单位上月工资表，如有人员变动，须填写相应的增减变化表，增加人员的，需携带劳动用工备案表原件和复印件（复印件医保中心存档）。（三）票据反馈（三）票据反馈第一步第一步到综合业到综合业务科申报务科申报，确定缴，确定缴费数额费数额第二步第二步依照已核依照已核定的申报定的申报数到地税数到地税局申报缴局申报缴费费第三步第三步依据地税依据地税缴费单据缴费单据（或银行（或银行缴费单）缴费单）做财务到做财务到账账 （四）医疗保险证校验（四）医疗保险证校验 单位缴费后，可以申请办理医疗保险证、医疗IC卡，医疗保险证按要求填写完毕后，医保中心工作人员进行校验，盖章后由单位经办人员发放至参保人员手中。（1）职工医疗关系转移至个体的，需领取单位解聘职工转灵活就业人员医疗保险关系变更表，填写完毕后原参保单位盖章，医保中心确认后，关系转移至个体，并办理续保手续（说明）。（2）职工医疗关系转移至统筹范围外的，需填写辽宁省内医保关系转移申请表营口开发区医疗保险个人账户返还表，将医疗保险证、医疗IC卡收回，医疗卡注销，个人账户返还后，办理医疗关系转移。（3）区内各参保单位间调转的，可以随同养老保险一同转移，如只参加医疗保险，只转移医疗保险关系即可。（五）参保职工办理医疗保险关系转移手续（五）参保职工办理医疗保险关系转移手续1、单位转灵活就业人员变更单（单位及医保综合科需盖章）2、养老保险接续证明（养老保险必须个体科已经接收完成）3、身份证复印件 4、户口本复印件（首页、本人页）5、1寸彩色照片2张 单位转灵活就业人员接续时间及材料单位转灵活就业人员接续时间及材料（一）基本医疗保险就医购药流程（一）基本医疗保险就医购药流程 1、门诊就医购药流程 2、住院就医购药流程 3、转外就医购药流程 4、异地安置就医购药流程 5、异地急诊就医购药流程 6、特殊病门诊就医购药流程 7、慢性病门诊就医购药流程（二）待遇支付审核管理（二）待遇支付审核管理 三、城镇职工基本医疗保险待遇三、城镇职工基本医疗保险待遇（一）基本医疗保险就医购药流程（一）基本医疗保险就医购药流程1、门诊就医购药流程、门诊就医购药流程 （1 1）普通门诊）普通门诊：职工到定点药店购药应持IC卡刷卡结算，职工到定点医疗机构门诊就医时应持IC卡挂号，到相应诊室就医，最后持IC卡到收款处划卡结算，个人IC账户有余额时，可以从IC卡直接扣除，个人账户不足时，不足部分由本人现金支付。（2 2）特殊病门诊）特殊病门诊（3 3）慢性病门诊）慢性病门诊（4 4）异地安置人员门诊就医）异地安置人员门诊就医2、住院就医流程、住院就医流程 普通住院就医流程普通住院就医流程 区内定点医疗机构22家，定点社区门诊25家，定点药店98家。参保职工需要住院治疗时，需到上述定点医院住院就诊。经门诊医生开具基本医疗保险专用入院通知单，使用医疗保险证、IC卡，到住院处办理住院手续。3、转转外就医外就医（1）转外就医的条件转外就医的条件院内、外会诊不能确诊治疗的疾病；本院无条件开展治疗的疾病；急、危、重病人有必要转院抢救的疾病；甲类传染病、精神病、肺结核等须转专科医院治疗的疾病。（2）转外就医的办理医院转外就医的办理医院各种肿瘤放疗统一由开发区中心医院外转；本区参保人员统一由开发区中心医院负责外转；原熊岳地区参保人员由开发区第二人民医院负责外转。（3 3）转外就医的注意事项）转外就医的注意事项办理转外就医应经专家会诊，由主治医师以上医生填写异地转诊报告单，附专家会诊意见，由院医保办公室审核登记，主管院长审核签字，报医保中心签署转外就医协议书后方可转异地非营利医院（省内10家为转诊定点医疗机构，中国医大一院，盛京医院，省人民医院，省肿瘤医院，沈阳陆军总院，辽宁中医药大学附属医院，中国医大附属四院，中国医大附属口腔医院，何氏眼科，辽宁省血栓病中西医结合医院）。年度内首次转外就医确诊为恶性肿瘤等特殊疾病的患者，若需继续到该外转医院进行放化疗治疗，只需办理一次转诊转院手续，每次放化疗之前必须给医保中心医保监督科电话备案。在拟转医院仍需要转诊的凭医院开具的转诊单，到指定的医院继续治疗。转外就医只报销指定的转外医院住院医疗费用，未经批准自行到外地诊治的医疗费由本人自理。（4 4）转转外就医外就医报销报销经批准转往外地医疗机构住院的参保职工,转院后异地发生的医疗费用先由个人垫付。患者出院后一个月内必须持住院医疗费明细单,住院疾病诊断书,住院病历和医嘱复印件、IC卡复印件、医疗保险证复印件及有效报销单据,到医保中心申报审核。恶性肿瘤放、化疗属于一个治疗周期的只需在第一转院时办理转院审批，余下疗程只需到医保监督科备案。只收一次统筹基金起付标准。4、异地安置就医异地安置就医购药购药流程流程 （1）异地安置医异地安置医疗疗的条件的条件 符合下列条件之一的可办理异地医疗手续参保单位长期派驻外地工作的在职职工；长期在外地居住的退休人员。（2）办理异地安置医疗的程序办理异地安置医疗的程序异地定居人员，按照就近就医的原则，填写异地人员登记表，内容要具体真实；异地安置人员在当地选定两所非赢利性医院，做为本人的定点医院，并到选定医院医保科认证盖章；异地医疗保险经办机构认证盖章；所在单位或居住地社区街道办公室或异地个体人员当地单位认证盖单；近期免冠1寸照片3张，异地户口或暂住证原件、社区证明及复印件，到区医保中心审核备案。（3 3）异地安置医异地安置医疗疗的注意事的注意事项项参保单位长期派驻外地工作的在职职工,其所在单位在参加基本医疗保险的同时,须将人员名单报医保中心备案,单独管理；异地安置的参保人员应在所在地选定的定点医院就医，发生住院的,须在住院后三个工作日内（节假日顺延）通知医疗保险经办机构；异地人员只报销住院医疗费用、审批通过的特殊病门诊及慢性病门诊医疗费用；异地人员个人帐户余额每年一次以现金形式返还参保人；异地就医从办理之日起有一个月的等待期。（4 4）异地安置就医异地安置就医报销报销 经已批准办理异地人员安置的人员异地发生的住院医疗费用先由个人垫付，住院起付标准和报销比例按照区内同等级医院执行。出院后在医保中心规定的时间内，凭定点医疗机构出具的住院医疗费明细单，住院疾病诊断书，住院病历，医嘱复印件，门诊处方、报销单据、IC卡复印件、营口开发区城镇职工基本医疗保险异地人员登记表复印件及IC卡，到医保中心审核结算。5 5、异地急异地急诊诊就医流程就医流程 （1 1）异地急异地急诊诊的范的范围围因公出差期间因急病住院患者；退休人员外出探亲期间因急病住院患者；准假外出期间因急病住院患者。（2 2）急诊住非定点医院的注意事项）急诊住非定点医院的注意事项急诊住非定点医院参保职工必须在发生住院医疗行为三个工作日内（节假日顺延）本人或通过单位经办人通知医疗保险管理中心备案。异地发生的医疗费用先由个人垫付，治疗结束后30天内申请报销，否则不与报销。急诊住非定点医院起付标准为700元。报销时需携带住院医疗费收据，完整的病历医嘱复印件，疾病诊断书，医疗费明细单，处方底联及单位证明等。6、门诊门诊特殊病就医特殊病就医购药购药流程流程 特殊病种门诊医疗是指特定的一些需长期治疗，且医疗费用较高而不需住院治疗的疾病，其与治疗特殊病种有关的门诊医疗费可以由统筹基金支付。（1 1）特殊病门诊医疗病种（共计）特殊病门诊医疗病种（共计1212种）种）恶性肿瘤放化疗 尿毒症透析 器官移植抗排异治疗 帕金森 再生障碍性贫血 硬皮病 系统性红斑狼疮 重症肌无力 粘多糖贮积A型 丙型肝炎 骨髓增生异常综合症 骨髓增殖异常综合症（2 2）特殊病门诊医疗审批程序）特殊病门诊医疗审批程序 参保职工患有上述12种疾病需门诊医疗的，需向首诊的定点医疗机构申报，经专家组做出医疗鉴定，医保中心批准，附定点医院开具的特殊病种病历、诊断书、相关检查报告单到医保中心办理。（3 3）特殊病就诊定点医疗机构）特殊病就诊定点医疗机构营口开发区中心医院；营口开发区第二人民医院。（4 4）特殊病门诊医疗的注意事项）特殊病门诊医疗的注意事项 已办理特殊病门诊的患者到相应科室就医时，应持医疗保险证、IC卡、特殊病申请单、特殊病门诊医疗台帐。特殊病门诊医疗费用实行网络即时结算，对医院信息审核无误后，按月据拨付。7、门诊慢性病就医流程、门诊慢性病就医流程（1 1）慢性病门诊医疗病种（共计慢性病门诊医疗病种（共计1212种）种）高血压期(有心、脑、肾并发症之一者)糖尿病 冠心病(陈旧性心梗)脑血管疾病(脑出血、脑血栓、脑栓塞)肺结核 肝硬化 精神病(精神分裂症、抑郁症、燥狂症、双相障碍、强迫症)甲状腺机能亢进 类风湿性关节炎 慢性肾脏病 慢性病毒性肝炎 白塞氏病（2 2）慢性病慢性病门诊门诊医医疗审疗审批程序批程序 患有以上12种慢性病的参保患者需持参保者一年以上病史的病历复印件、IC卡复印件等材料由参保职工到定点医院医保科申报门诊慢性病。熊岳地区参保患者到二院医保科申报门诊慢性病病种，区内参保患者到医保中心监督科办理。每年于7月1日于7月30日申报，其余时间不予办理门诊慢性病申报。体检方式实行集中体检，检查认定时间在8月份，每年检查认定一次，经医疗专家组鉴定，医保中心审批通过的门诊慢性病患者年底前公布检查认定结果，发放慢性病证，并于次年的1月1日起享受门诊慢性病医疗待遇。符合门诊慢性病种医疗的参保患者需填写慢性病门诊医疗申报表，符合规定的患者，由医疗专家组鉴定，医保中心批准后，纳入门诊慢性病种支付范围。（3)3)门诊慢性病的年检门诊慢性病的年检 每年的12月1日至12月15日，门诊慢性病患者需携带医疗保险证、门诊慢性病医疗证、特殊病医疗台帐及年度内相关病历、检查报告单，到医疗保险管理中心进行年检，规定时间内未进行年检的，下一年度不再享受门诊慢性病补助待遇。（4 4）门诊慢性病医疗的定点医疗机构）门诊慢性病医疗的定点医疗机构营口经济技术开发区中心医院营口经济技术开发区第二人民医院（5 5）门诊慢性病医疗的注意事项）门诊慢性病医疗的注意事项门诊病种参保患者，年度内只能指定一所定点医疗机构，作为本人的定点医院(开药量一次不得超过一个月)，一个参保年度内不得变动。门诊病种实施动态管理，每个年度复核认定一次。门诊慢性病种门诊治疗时须出示医疗保险证、IC卡、特殊病医疗台帐，定点医疗机构负责为门诊慢性病种参保患者建立门诊病历并负责管理，治疗用药及诊疗项目按基本医疗保险有关规定执行。（二）待遇支付审核管理（二）待遇支付审核管理（二）待遇支付审核管理（二）待遇支付审核管理普诊医院等级起付标准职工比例备注在职退休1、二次或二次以上住院起付标准减半；2、年度内基本医疗保险最高支付限额5万；3、异地医疗报销比例按区内同等级医院执行，无结算标准；一级40092%97%二级50087%92%三级70082%87%转诊无分类100080%85%急诊无分类70080%85%特病无分类50080%85%慢病无分类50080%85%年度内住院一次的，其门诊费用只核销门诊定额的70%，住院二次的，其门诊费用只核销门诊定额的50%，出院三次及三次以上的不予核销门诊费用。慢病种年内限额慢病种年内限额高血压3级3500糖尿病型5500；型3500冠心病3500脑血管疾病3500肺结核2000肝硬化5000精神病4500甲状腺机能亢进1000类风湿性关节炎1500慢性肾脏病2500慢性病毒性肝炎2500白塞氏病3000四、社保法的有关规定 （一）用人单位不办理城镇职工基本医疗保险登记的，由人力资源和社会保障行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴城镇职工基本医疗保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元以上3000元以下的罚款。（二）如果用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，我们社会保险费征收机构将依法作出如下措施：1、责令限期缴纳或补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。2、逾期仍不缴纳的，由有关部门处欠缴金额一倍以上三倍以下的罚款。（三）用人单位逾期仍未缴纳或者补足社会保险费的，我们征收机构可以向银行和其他金融机构查询其存款账户；并可以申请县级以上有关行政部门作出划拨社会保险得的决定，书面通知其开户银行或者其他金融机构划拨社会保险费。（四）假如用人单位账户余额少于应当缴纳的社会保险费的，我们征收机构可以要求该用人单位提供担保，签订延期缴费协议。用人单位未足额缴纳社会保险费且又未提供担保的，我们征收机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应缴纳社会保险费的财产，以拍卖所得抵缴社会保险费。