《伤寒论》方研究方法--.ppt

中医临床基础研究进展中医临床基础研究进展伤寒学部分伤寒学部分l专业：中专业：中 医医 临床基础临床基础l主讲：谢主讲：谢 忠忠 礼礼1医学课件第一讲第一讲伤寒论伤寒论方研究方法方研究方法l张仲景与张仲景与伤寒论伤寒论l伤寒论伤寒论方研究方法方研究方法2医学课件张仲景与张仲景与伤寒论伤寒论 l仲景其人仲景其人l学术成就学术成就l代表著作及流传代表著作及流传l伤寒论伤寒论特点特点3医学课件仲景其人仲景其人l名机，仲景为字，生于东汉末年（公元名机，仲景为字，生于东汉末年（公元150219年）。年）。l关于仲景故里的记载，始见于唐代甘伯宗的关于仲景故里的记载，始见于唐代甘伯宗的名医录名医录：南阳人，名机，仲景乃其字也。：南阳人，名机，仲景乃其字也。举孝廉，官到长沙太守，始受术于同郡张伯祖。举孝廉，官到长沙太守，始受术于同郡张伯祖。时人言，识用精微过其师。时人言，识用精微过其师。医林列传医林列传：张：张机，字仲景，南阳人也，受业于同郡张伯祖，机，字仲景，南阳人也，受业于同郡张伯祖，善于治疗，尤精经方。举孝廉，官至长沙太守。善于治疗，尤精经方。举孝廉，官至长沙太守。l近年有人对张仲景的故里东汉南郡涅阳近年有人对张仲景的故里东汉南郡涅阳人（今河南南阳邓县穰东公社张寨村人（今河南南阳邓县穰东公社张寨村）4医学课件学术成就学术成就l1.总结了汉代以前的医学成果，著成我国总结了汉代以前的医学成果，著成我国第一部理、法、方、药俱备的医学典籍，第一部理、法、方、药俱备的医学典籍，为临床医学的发展奠定了基础。为临床医学的发展奠定了基础。l2.创立了六经与八纲相结合的辨证体系，创立了六经与八纲相结合的辨证体系，揭示了具体分析的辨证方法。揭示了具体分析的辨证方法。l3.制定了许多带有普遍意义的治疗原则和制定了许多带有普遍意义的治疗原则和方法以及历验有效的方剂，从而形成我国方法以及历验有效的方剂，从而形成我国医学所独有的医学所独有的“辨证论治辨证论治”理论体系。理论体系。5医学课件代表著作及流传代表著作及流传l伤寒杂病论伤寒杂病论原书共十六卷，内容包原书共十六卷，内容包括伤寒和杂病两部分，是论述外感疾病括伤寒和杂病两部分，是论述外感疾病和内科杂病辨证论治的专著。和内科杂病辨证论治的专著。l伤寒杂病论伤寒杂病论成书于东汉末年（公元成书于东汉末年（公元200219年），成书后由于各种原因，年），成书后由于各种原因，秘而不传，从而造成本书不能广泛流传。秘而不传，从而造成本书不能广泛流传。孙思邈孙思邈千金要方千金要方上卷有：上卷有：“江南江南诸师，秘仲景药方而不传诸师，秘仲景药方而不传”的记载。的记载。6医学课件l晋晋太医令王叔和将伤寒残本加以整理，太医令王叔和将伤寒残本加以整理，而命名为而命名为伤寒论伤寒论，使本书复显于世，使本书复显于世，这就是这就是伤寒论伤寒论的来源。的来源。l皇甫谧在皇甫谧在针灸甲乙经针灸甲乙经序中指出：序中指出：“伊尹以亚圣之才，撰用伊尹以亚圣之才，撰用神农本草神农本草，以为以为汤液汤液，汉张仲景论广，汉张仲景论广汤液汤液，为十数卷，用之多验，近世太医令王叔为十数卷，用之多验，近世太医令王叔和，撰次仲景遗论甚精，皆可施用。和，撰次仲景遗论甚精，皆可施用。”7医学课件l北宋开宝（公元北宋开宝（公元968976年）中，荆年）中，荆南国末主高继冲亡国后（被贬为刺史）南国末主高继冲亡国后（被贬为刺史）进献了一本书进献了一本书伤寒论伤寒论，直到，直到治平年间（公元治平年间（公元1065年），国家设立年），国家设立校正医书局，校正医书局，林亿等人奉朝廷之命整理林亿等人奉朝廷之命整理医书，在较定医书，在较定伤寒论伤寒论序序中云：中云：“百百病之急，无急于伤寒，今先校定张仲景伤病之急，无急于伤寒，今先校定张仲景伤寒论十卷，总二十二篇，证外合三百九十寒论十卷，总二十二篇，证外合三百九十七条，除重复、定有一百一十二方，今请七条，除重复、定有一百一十二方，今请颁行。颁行。”这就是宋版这就是宋版伤寒论伤寒论。8医学课件l明万历二十七年（明万历二十七年（1599年）赵开美的按年）赵开美的按宋版本复刻宋版本复刻伤寒论伤寒论，从而保存了宋，从而保存了宋版版伤寒论伤寒论的真面目。又称为的真面目。又称为“赵刻赵刻本本伤寒论伤寒论。l赵刻本现存有六部，分别存于日本国立赵刻本现存有六部，分别存于日本国立公文图书馆内阁文库、台湾省台北市故公文图书馆内阁文库、台湾省台北市故宫博物院图书文献馆、北京中国中医研宫博物院图书文献馆、北京中国中医研究院图书馆、中国科学院图书馆、中国究院图书馆、中国科学院图书馆、中国医科大学图书馆、中山医科大学图书馆医科大学图书馆、中山医科大学图书馆各一部。各一部。9医学课件l在公元在公元1144年，成无己全文注解了伤寒论，年，成无己全文注解了伤寒论，名为名为注解伤寒论注解伤寒论又称为又称为“成注本成注本”。l南宋绍兴十四年（公元南宋绍兴十四年（公元11441144年），成无己全文注年），成无己全文注解了伤寒论，名为解了伤寒论，名为注解伤寒论注解伤寒论，称为，称为“成注成注本本”。本版由明代嘉靖年间汪济川校定并复刻而。本版由明代嘉靖年间汪济川校定并复刻而流行于世，又称为汪校本。流行于世，又称为汪校本。目前，国内流行的目前，国内流行的伤寒论伤寒论版本有：版本有：l宋版本（治平本、赵刻本）宋版本（治平本、赵刻本）l成注本（成无己成注本（成无己注解伤寒论）注解伤寒论）10医学课件伤寒论伤寒论特点特点l变、辨、严、活、简变、辨、严、活、简l变变伤寒论伤寒论中的内容言变多而言常中的内容言变多而言常少，对于常规的六经病的主证及主方论少，对于常规的六经病的主证及主方论述不多，绝大部分是探讨非典型的、证述不多，绝大部分是探讨非典型的、证情疑似的、病势不定的复杂证候。通过情疑似的、病势不定的复杂证候。通过对这些复杂病情的讨论，从而揭示诊察对这些复杂病情的讨论，从而揭示诊察的规律和方法。的规律和方法。11医学课件l辨辨每个病篇都以每个病篇都以“辨辨”字冠首，如字冠首，如“辨辨病脉证并治病脉证并治”。全书都贯穿着。全书都贯穿着“辨辨”的精神，不但要辨病在何经，而且要辨病的精神，不但要辨病在何经，而且要辨病性的阴阳，辨病位的表里，辨病性的寒热，性的阴阳，辨病位的表里，辨病性的寒热，辨邪正的虚实（也就是八纲辨证）。不但辨邪正的虚实（也就是八纲辨证）。不但要能辨简单的证候，而且要能辨复杂的疑要能辨简单的证候，而且要能辨复杂的疑似的证候。似的证候。l严严指方药的配伍极其严谨，其中一味药指方药的配伍极其严谨，其中一味药的变动，或仅仅是药量的增减，作用就是的变动，或仅仅是药量的增减，作用就是显著不同，而且都有一定的规律。显著不同，而且都有一定的规律。12医学课件l活活是指具体分析的方法。辨证上很少固是指具体分析的方法。辨证上很少固定证型，强调具体分析，治疗上不是刻板定证型，强调具体分析，治疗上不是刻板呆法，主张呆法，主张“随证治之随证治之”；方药上反对执；方药上反对执方治病，重视加减变化。方治病，重视加减变化。l简简伤寒论伤寒论六经病篇连同霍乱，劳复六经病篇连同霍乱，劳复等篇在内共等篇在内共398条条文（宋本条条文（宋本397条），只条），只有有13404个字（赵开美复刻宋本），的确个字（赵开美复刻宋本），的确十分简要，有些条文只提出一个症状或一十分简要，有些条文只提出一个症状或一种脉象，作为辨证论治的依据，然后就出种脉象，作为辨证论治的依据，然后就出治法。这是举主略次，举变略常，举脉略治法。这是举主略次，举变略常，举脉略证，学习时切不可独立看待。证，学习时切不可独立看待。13医学课件伤寒论伤寒论方研究方法方研究方法 l总方：总方：114方方l有名无药：有名无药：2方方(禹余粮丸、土瓜根方禹余粮丸、土瓜根方)l单味药：单味药：4方方 两味药：两味药：8方方l三味药：三味药：23方方 四味药：四味药：23方方l五味药：五味药：17方方 六味药：六味药：8方方l七味药：七味药：17方方 八味药：八味药：6方方l九味以上：九味以上：6方方14医学课件l由于选药确切，配伍非常严谨，一味药的增减，由于选药确切，配伍非常严谨，一味药的增减，以至于药物用量的多少，往往都有法度可以遵循，以至于药物用量的多少，往往都有法度可以遵循，因此因此伤寒论伤寒论被后人誉为被后人誉为“方书之祖方书之祖”，其方，其方剂被称为剂被称为“经方经方”。l历代的历代的伤寒论伤寒论注家对注家对伤寒论伤寒论中的方剂都中的方剂都有专门的解释，而临床家又对有专门的解释，而临床家又对伤寒论伤寒论方剂的方剂的运用积累了大量的临床验案，所有这些都是研究运用积累了大量的临床验案，所有这些都是研究伤寒论伤寒论方剂的宝贵资料。方剂的宝贵资料。l然而，由于仁者见仁，智者见智，各家主张不一然而，由于仁者见仁，智者见智，各家主张不一致，所以又给学习致，所以又给学习伤寒论伤寒论方剂带来了较多的方剂带来了较多的麻烦，让人有无所适从的感觉。关于麻烦，让人有无所适从的感觉。关于伤寒论伤寒论方的研究方法，古今医家都有不少的论述，今天方的研究方法，古今医家都有不少的论述，今天就个人的一些看法和体会和大家共同探讨：就个人的一些看法和体会和大家共同探讨：15医学课件怎样研究怎样研究伤寒论伤寒论方方l1.理论研究理论研究l2.临床研究临床研究l3.实验研究实验研究16医学课件理论研究理论研究l1.方药类比方药类比l1.1以主方为主的类比法以主方为主的类比法l1.1.1加味加味(以桂枝汤为例以桂枝汤为例)l1.1.2加量与加减加量与加减(以桂枝汤为例以桂枝汤为例)l1.2据方药作用归类的类比法据方药作用归类的类比法l2.方证互勘方证互勘17医学课件1.方药类比方药类比l所谓类比，就是求同析异，归类比较的方法。所谓类比，就是求同析异，归类比较的方法。把许多具有共性的方剂先进行归类，再就同类把许多具有共性的方剂先进行归类，再就同类方剂进行比较，从中找出各个方剂的特点与配方剂进行比较，从中找出各个方剂的特点与配伍规律伍规律。l最早使用本法研究最早使用本法研究伤寒论伤寒论的医家是唐初的的医家是唐初的孙思邈，使用的是孙思邈，使用的是方证同条，比类相附方证同条，比类相附的的方法。方法。l把太阳病篇方证条文，按法归类，分为：用桂把太阳病篇方证条文，按法归类，分为：用桂枝汤法，用麻黄汤法，用青龙汤法，用柴胡汤枝汤法，用麻黄汤法，用青龙汤法，用柴胡汤法，用陷胸汤法，杂疗法七大类，同类方剂附法，用陷胸汤法，杂疗法七大类，同类方剂附例于后。例于后。18医学课件l宋宋朱肱朱肱类证活人书类证活人书中的中的“药证药证”l明明施沛的施沛的祖剂祖剂，都使用的是类比法。，都使用的是类比法。l清清徐灵胎徐灵胎伤寒论类方伤寒论类方l全部方剂归纳为十二类。做法是：全部方剂归纳为十二类。做法是：l“每类先定主方，即以同类诸方附焉。其方之精每类先定主方，即以同类诸方附焉。其方之精义妙用，又复一一注明，条分而缕析之。随以论义妙用，又复一一注明，条分而缕析之。随以论中用此方之证列于方后，而更发明其所以然之故中用此方之证列于方后，而更发明其所以然之故，使读者于病情药性，一目了然。，使读者于病情药性，一目了然。”l优点优点如徐灵胎所说：如徐灵胎所说：“见证施治，无不吻合，见证施治，无不吻合，岂非至便之法乎！岂非至便之法乎！”l所以方证同条，比类相附的方法颇受许多医家的所以方证同条，比类相附的方法颇受许多医家的赞赏，到目前已发展成为赞赏，到目前已发展成为伤寒论伤寒论注家中的一注家中的一大流派。大流派。19医学课件1.1以主方增减的类比法：以主方增减的类比法：l1.1.1加味加味l1.1.2加量与加减加量与加减 20医学课件桂枝汤桂枝汤葛根葛根桂枝加葛根汤桂枝加葛根汤麻黄麻黄葛根汤葛根汤半夏半夏葛根加半夏汤葛根加半夏汤麻黄杏仁麻黄杏仁桂枝麻黄各半汤桂枝麻黄各半汤两方各两方各1/3量量桂枝二麻黄一汤桂枝二麻黄一汤桂枝汤桂枝汤5/12 麻黄汤麻黄汤2/9石膏易杏仁石膏易杏仁桂枝二越婢一汤桂枝二越婢一汤去芍药加大量去芍药加大量大青龙汤大青龙汤麻黄汤麻黄汤附子附子桂枝加附子汤桂枝加附子汤厚朴杏仁厚朴杏仁桂枝加桂枝加厚朴杏子汤厚朴杏子汤芍药生姜各芍药生姜各一两，人参三两一两，人参三两桂枝新加汤桂枝新加汤加味21医学课件桂枝汤桂枝汤加桂枝加桂枝桂枝加桂汤桂枝加桂汤倍芍药倍芍药桂枝加芍药汤桂枝加芍药汤加大黄加大黄桂枝加大黄汤桂枝加大黄汤加胶饴加胶饴小建中汤小建中汤去生姜，加当归、细辛、木通去生姜，加当归、细辛、木通当归四逆汤当归四逆汤用生姜加吴萸用生姜加吴萸当归四逆加当归四逆加吴茱萸生姜汤吴茱萸生姜汤去桂加茯苓白术去桂加茯苓白术桂枝去桂加茯苓白术汤桂枝去桂加茯苓白术汤去芍药去芍药桂枝去芍药汤桂枝去芍药汤加附子加附子桂枝去芍药加附子汤桂枝去芍药加附子汤加桂一两，加附二枚加桂一两，加附二枚桂枝附子汤桂枝附子汤去桂加白术去桂加白术去桂加白术汤去桂加白术汤加蜀漆、牡蛎、龙骨加蜀漆、牡蛎、龙骨桂枝去芍药加蜀漆桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤牡蛎龙骨救逆汤加量与加减加量与加减22医学课件1.2据方药作用归类的类比法据方药作用归类的类比法l例如麻黄杏仁甘草石膏汤、栀子豉汤、例如麻黄杏仁甘草石膏汤、栀子豉汤、黄芩汤、葛根芩连汤、小陷胸汤、大黄芩汤、葛根芩连汤、小陷胸汤、大黄黄连泻心汤等都具有清热作用，适黄黄连泻心汤等都具有清热作用，适用于热证，但由于药物的性味不同，用于热证，但由于药物的性味不同，加上配伍药物有别，就存在很大的差加上配伍药物有别，就存在很大的差异，临床应用中绝对不能混淆。异，临床应用中绝对不能混淆。23医学课件方名组成作用主治病证麻杏甘石汤麻杏甘石清热宣肺，降气平喘邪热壅肺之喘证栀子豉汤栀子豆豉清宣郁热热郁胸膈的烦证黄芩汤芩芍草枣清热坚阴，和中止利阴伤有热，腹痛下利轻证，也治胆火上炎的热证葛根芩连汤葛芩连草清热止利，兼以解表肠热较重而阴未伤的下利证小陷胸汤黄连半夏瓜蒌清热涤痰开结小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者大黄黄连泻心汤大黄黄连黄芩泄热消痞心下痞，按之濡，其脉关上浮者24医学课件苓桂术甘汤与真武汤苓桂术甘汤与真武汤l苓桂术甘汤与真武汤，两方均有温阳利水作用，苓桂术甘汤与真武汤，两方均有温阳利水作用，两方都用茯苓白术以运脾利水，前者伍以桂枝、两方都用茯苓白术以运脾利水，前者伍以桂枝、甘草，则温脾阳以化饮，治脾阳虚而饮邪上逆，甘草，则温脾阳以化饮，治脾阳虚而饮邪上逆，表现为心下逆满，气上冲胸，起则头眩等证；表现为心下逆满，气上冲胸，起则头眩等证；真武汤伍以附子、芍药、生姜，则温肾阳而散真武汤伍以附子、芍药、生姜，则温肾阳而散水，治肾阳虚而水泛，心下悸，头眩，身瞤动，水，治肾阳虚而水泛，心下悸，头眩，身瞤动，或四肢沉重疼痛，腹痛下利。真武汤这两条反或四肢沉重疼痛，腹痛下利。真武汤这两条反应的是两组症状，不能相加。应的是两组症状，不能相加。25医学课件苓苓桂桂术术甘甘汤汤真真武武汤汤温阳健温阳健脾利水脾利水白术茯苓白术茯苓伍以桂枝甘草伍以桂枝甘草温脾阳以化饮温脾阳以化饮治脾阳虚饮邪上逆治脾阳虚饮邪上逆心下逆满心下逆满气上冲胸气上冲胸起则头眩起则头眩伍以附子伍以附子芍药生姜芍药生姜温肾阳温肾阳而散水而散水治肾阳虚而水泛治肾阳虚而水泛心下悸，头心下悸，头眩，身瞤动眩，身瞤动 四肢沉重疼四肢沉重疼痛，腹痛下利痛，腹痛下利26医学课件三泻心汤与乌梅丸三泻心汤与乌梅丸三三泻泻心心汤汤乌乌梅梅丸丸寒寒热热并并用用辛辛开开苦苦降降寒热夹杂证寒热夹杂证乌梅为君乌梅为君酸苦既能泻热酸苦既能泻热酸甘又能柔肝酸甘又能柔肝为厥阴病寒热为厥阴病寒热错杂证的主方错杂证的主方中虚热结的痞证中虚热结的痞证甘草人参大枣甘草人参大枣可建运中焦可建运中焦27医学课件2.方证互勘方证互勘l研究研究伤寒论伤寒论的方剂的另一方面是必须的方剂的另一方面是必须要联系证候，丢开证候去研究方剂是没有要联系证候，丢开证候去研究方剂是没有用的，也就不可能获得正确的认识。因为用的，也就不可能获得正确的认识。因为伤寒论伤寒论它突出的特点是变、辨、严、它突出的特点是变、辨、严、活、简。文字非常简略，总共只有活、简。文字非常简略，总共只有397条。条。所以有时只提出一个症状或脉象，就出方所以有时只提出一个症状或脉象，就出方药。如：药。如：l“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”（51条）这里就是举脉略证，如果没有条）这里就是举脉略证，如果没有风寒束表的表实证，单纯根据脉浮，怎么风寒束表的表实证，单纯根据脉浮，怎么能用麻黄汤？能用麻黄汤？28医学课件茯苓四逆汤茯苓四逆汤l“发汗，若下之，病仍不解，烦燥者，茯苓四逆发汗，若下之，病仍不解，烦燥者，茯苓四逆汤主之。汤主之。”（69条）这里是突出主证，省略了一条）这里是突出主证，省略了一般的脉证，如果不作全面的了解，仅仅根据烦燥般的脉证，如果不作全面的了解，仅仅根据烦燥一证，怎么能用茯苓四逆汤？通常我们往往采用一证，怎么能用茯苓四逆汤？通常我们往往采用“以方测证以方测证”的方法来探求它的脉证，然而就目的方法来探求它的脉证，然而就目前而言，对茯苓四逆汤作用的理解很不一致，有前而言，对茯苓四逆汤作用的理解很不一致，有的认为是的认为是“回阳益阴回阳益阴”，有的认为是，有的认为是“温阳利水温阳利水”，究竟哪一个对呢？那只有用，究竟哪一个对呢？那只有用“方证互勘方证互勘”的的方法。我们不但可以以方来测证，并且可以就证方法。我们不但可以以方来测证，并且可以就证析方，这样才有可能得到比较符合实际的结论，析方，这样才有可能得到比较符合实际的结论，从而收到相得益彰的效果。从而收到相得益彰的效果。29医学课件l那么，怎样来互勘呢？首先应该对茯苓那么，怎样来互勘呢？首先应该对茯苓四逆汤中的用药有概括的了解，茯苓四四逆汤中的用药有概括的了解，茯苓四逆汤的组成是：茯苓四两，人参一两，逆汤的组成是：茯苓四两，人参一两，附子一枚，甘草二两，干姜一两半。它附子一枚，甘草二两，干姜一两半。它含有干姜附子汤、四逆汤、四逆加人参含有干姜附子汤、四逆汤、四逆加人参汤三方，那么它应当具有与上述三方主汤三方，那么它应当具有与上述三方主治证候性质相近的证候，然后就证析方，治证候性质相近的证候，然后就证析方，就可以得到要领。就可以得到要领。30医学课件茯苓四逆汤的烦燥茯苓四逆汤的烦燥干干姜姜附附子子汤汤干姜附子干姜附子迅复阳气迅复阳气阳气乍虚阳气乍虚昼烦夜静，脉沉微昼烦夜静，脉沉微加加甘甘草草四逆汤四逆汤回阳救逆回阳救逆阴盛阳虚阴盛阳虚脉微肢厥下利脉微肢厥下利再再加加人人参参四逆四逆加参汤加参汤回阳益阴回阳益阴阴阳两虚阴阳两虚脉微利止脉微利止再再加加茯茯苓苓茯苓茯苓四逆汤四逆汤宁心安神宁心安神心神烦扰心神烦扰烦燥烦燥31医学课件l由此可见，茯苓四逆汤中用茯苓的目的是由此可见，茯苓四逆汤中用茯苓的目的是宁心安神。许多药物都具有多方面的作用，宁心安神。许多药物都具有多方面的作用，茯苓自然也不例外，它既有利水作用，也茯苓自然也不例外，它既有利水作用，也有宁心作用，常随配伍药物而异，现代临有宁心作用，常随配伍药物而异，现代临床用于安神的主要用茯神。床用于安神的主要用茯神。l本方所伍为四逆加人参汤，我们认为其主本方所伍为四逆加人参汤，我们认为其主要作用不是利水，当然也不能完全排除利要作用不是利水，当然也不能完全排除利水作用。至于益阴作用主要指人参而言，水作用。至于益阴作用主要指人参而言，绝对不是茯苓。就人参而言，也是通过补绝对不是茯苓。就人参而言，也是通过补气以益阴，所谓人参补益气阴，与一般滋气以益阴，所谓人参补益气阴，与一般滋阴药是有区别的，如麦冬、生地等。阴药是有区别的，如麦冬、生地等。32医学课件方后加减法方后加减法l对于对于伤寒论伤寒论方后的加减法，有的症方后的加减法，有的症状虽然相同，但所加药物不同，对这一状虽然相同，但所加药物不同，对这一点我们也应该用点我们也应该用“方证互勘方证互勘”的方法，的方法，才能透彻理解，掌握运用。才能透彻理解，掌握运用。l以口渴与腹痛为例，来看看随证加减的以口渴与腹痛为例，来看看随证加减的意义。意义。33医学课件口渴口渴理中汤理中汤小青龙汤小青龙汤小柴胡汤小柴胡汤重用白术重用白术运脾生津运脾生津去半夏，加瓜去半夏，加瓜蒌根清热生津蒌根清热生津重用人参，去半夏重用人参，去半夏加栝蒌根清热生津加栝蒌根清热生津因脾虚而因脾虚而津液不布津液不布因邪有化热因邪有化热伤津的趋势伤津的趋势因热伤津气因热伤津气34医学课件腹痛腹痛理中汤理中汤四逆散四逆散小柴胡汤小柴胡汤重用人参重用人参益气以行滞益气以行滞因气虚不运因气虚不运不荣则痛不荣则痛加附子通加附子通阳而散郁阳而散郁因阳郁不伸因阳郁不伸去黄芩，加芍去黄芩，加芍药制肝以和脾药制肝以和脾因木邪乘土因木邪乘土35医学课件l从以上可以看出，由于病机的不同，所以所加从以上可以看出，由于病机的不同，所以所加药物也不一样，临证必须辨证用药，才能收到药物也不一样，临证必须辨证用药，才能收到预期的效果。预期的效果。l有人认为使用经方不可加减，所以这是极其片有人认为使用经方不可加减，所以这是极其片面的说法。其实张仲景本身就非常重视强调随面的说法。其实张仲景本身就非常重视强调随证加减，证加减，伤寒论伤寒论中的很多方剂都是加减方，中的很多方剂都是加减方，一些方后又附有加减法。一些方后又附有加减法。l只有随证加减，才能使方药更切合病机，从而只有随证加减，才能使方药更切合病机，从而提高临床疗效。朱肱曾指出提高临床疗效。朱肱曾指出“古人用药，如斗古人用药，如斗运转，故攻病的而取效速，一服知，二服愈。运转，故攻病的而取效速，一服知，二服愈。”又说又说“然后知不可执方疗病，须是随证加减然后知不可执方疗病，须是随证加减”，确实是经验之谈。当然也有专病用专方的。，确实是经验之谈。当然也有专病用专方的。36医学课件临床研究临床研究l是研究是研究伤寒论伤寒论最为重要的一环。最为重要的一环。其方法就是临床验证，或者说临床试其方法就是临床验证，或者说临床试验。验。l对对伤寒论伤寒论方的研究，必须联系临方的研究，必须联系临床实际，实践是检验真理的标准。临床实际，实践是检验真理的标准。临床不仅能验证方剂的效果优劣，而且床不仅能验证方剂的效果优劣，而且能加深对配伍意义的理解，有助于解能加深对配伍意义的理解，有助于解决一些疑难的、有争议的问题。决一些疑难的、有争议的问题。37医学课件l例如桂枝甘草汤治例如桂枝甘草汤治“叉手自冒心，心下悸，欲得按，叉手自冒心，心下悸，欲得按，”桂枝去芍药汤治桂枝去芍药汤治“脉促胸满脉促胸满”。l传统的解释有心阳虚与胸阳虚之分，似乎二者毫无传统的解释有心阳虚与胸阳虚之分，似乎二者毫无关联，实则病机是一致的。关联，实则病机是一致的。l临床上心病患者大多有心动过速，脉象的至数必然临床上心病患者大多有心动过速，脉象的至数必然偏快，如果伴有歇止，就是偏快，如果伴有歇止，就是“脉促脉促”。心气虚而心。心气虚而心阳失展，往往自觉胸部满闷。阳失展，往往自觉胸部满闷。l由此可见这两条内容只是从不同角度来描述这一内由此可见这两条内容只是从不同角度来描述这一内容。容。l再就两方比较，主药都是桂枝甘草，后方仅多姜枣再就两方比较，主药都是桂枝甘草，后方仅多姜枣和中而已。和中而已。l本方可作为治疗心律不齐的基本方，辨证只要属于本方可作为治疗心律不齐的基本方，辨证只要属于心阳虚证，用之皆有较好的疗效，这就是有力的证心阳虚证，用之皆有较好的疗效，这就是有力的证明。明。38医学课件l又如葛根芩连汤，向来有专清里热与两又如葛根芩连汤，向来有专清里热与两解表里之争，直到目前认识仍不一致。解表里之争，直到目前认识仍不一致。l我们从临床来看，该方用于肠热下利，我们从临床来看，该方用于肠热下利，其使用标准是舌红苔黄，脉数口渴，发其使用标准是舌红苔黄，脉数口渴，发热，一般没有恶寒，在疾病初起的时候热，一般没有恶寒，在疾病初起的时候偶尔可见到恶寒，但也很轻微。偶尔可见到恶寒，但也很轻微。l这说明本方主治证是以里热为主，即使这说明本方主治证是以里热为主，即使兼有表证，也是表热证，决不是表寒证。兼有表证，也是表热证，决不是表寒证。如果是外兼表寒证，葛根芩连汤是不能如果是外兼表寒证，葛根芩连汤是不能用的。用的。39医学课件l实践也是我们认识问题的源泉，通过临实践也是我们认识问题的源泉，通过临床实践，又可以不断取得新的认识和经床实践，又可以不断取得新的认识和经验。验。l比如说柴胡桂枝汤，过去只知用于少阳比如说柴胡桂枝汤，过去只知用于少阳兼表证，而日本的医家报道本方重用芍兼表证，而日本的医家报道本方重用芍药治疗癫痫收到满意疗效，用于自主神药治疗癫痫收到满意疗效，用于自主神经功能失调症也收到效果，从而现代临经功能失调症也收到效果，从而现代临床广泛用于哮喘、美尼尔氏病、帕金森床广泛用于哮喘、美尼尔氏病、帕金森氏病、荨麻疹、溃疡性结肠炎、失眠等氏病、荨麻疹、溃疡性结肠炎、失眠等二十几种病证，大大扩充了本方的运用二十几种病证，大大扩充了本方的运用范围。范围。40医学课件l又如真武汤，通过临床的广泛运用，发现不又如真武汤，通过临床的广泛运用，发现不管是管是消化系统疾病消化系统疾病（如萎缩性胃炎、胃（如萎缩性胃炎、胃下垂、胃用十二指肠溃疡病、便泌、腹泻、下垂、胃用十二指肠溃疡病、便泌、腹泻、胃切除后的倾倒症候群）；胃切除后的倾倒症候群）；l还是还是循环系统循环系统疾病（风湿性心脏病、高血疾病（风湿性心脏病、高血压并发心衰）或者压并发心衰）或者泌尿系统泌尿系统疾病（慢性肾疾病（慢性肾炎高度浮肿、低热）或者炎高度浮肿、低热）或者呼吸系统呼吸系统疾病疾病（慢性支气管炎、肺气肿）以及（慢性支气管炎、肺气肿）以及妇女的虚妇女的虚寒带下病寒带下病等，只要病机符合心肾阳虚、水等，只要病机符合心肾阳虚、水气泛溢，用之皆有较好的疗效。气泛溢，用之皆有较好的疗效。41医学课件l已故的陈亦人教授曾用芍药甘草加覆盆子，已故的陈亦人教授曾用芍药甘草加覆盆子，略佐桂枝，治愈一个女孩子多尿及尿失禁症；略佐桂枝，治愈一个女孩子多尿及尿失禁症；用麻黄附子细辛汤加味治愈喑痱危证（脑干用麻黄附子细辛汤加味治愈喑痱危证（脑干脑炎），前者据芍药甘草合用，缓急舒挛，脑炎），前者据芍药甘草合用，缓急舒挛，后者据麻附相伍，发中有温，均收到显著的后者据麻附相伍，发中有温，均收到显著的效果。效果。l本人也用麻黄附子细辛汤加味治愈类风湿性本人也用麻黄附子细辛汤加味治愈类风湿性关节炎风寒湿痹好几例。可见认识永无止境，关节炎风寒湿痹好几例。可见认识永无止境，只有通过实践，才能不断提高。只有通过实践，才能不断提高。42医学课件实验研究实验研究43医学课件l自从自从1959年国内将实验研究的手段引年国内将实验研究的手段引入中医药研究领域以来，对入中医药研究领域以来，对伤寒论伤寒论中的病、证、方、药以及煎服的方中的病、证、方、药以及煎服的方法等都进行了大量的研究，以揭示法等都进行了大量的研究，以揭示伤寒论伤寒论辨证论治的特点和规律，辨证论治的特点和规律，阐明阐明伤寒论伤寒论方药的作用机理等，方药的作用机理等，并产生了许多有价值的成果。在将实并产生了许多有价值的成果。在将实验方法引入验方法引入伤寒论伤寒论研究的过程中，研究的过程中，主要是从主要是从 以下几个方面展开的：以下几个方面展开的：44医学课件l1.伤寒论伤寒论方单味药的药理研究方单味药的药理研究l2.伤寒论伤寒论方配伍机理研究方配伍机理研究l3.伤寒论伤寒论方整体的药理作用研究及拆方研方整体的药理作用研究及拆方研究究l4.伤寒论伤寒论方证的动物模型建立等方面展开方证的动物模型建立等方面展开的。的。l并主要在系统、器官、细胞及分子水平上对上并主要在系统、器官、细胞及分子水平上对上述内容进行研究，所以说实验研究的对象、方述内容进行研究，所以说实验研究的对象、方法、手段及结果与一般的中医药研究有相通之法、手段及结果与一般的中医药研究有相通之处，但又独具特点。是中医药现代化研究的切处，但又独具特点。是中医药现代化研究的切入点。我们回顾近入点。我们回顾近50年来的研究，对大家作一年来的研究，对大家作一简单介绍，下面首先来看研究现状：简单介绍，下面首先来看研究现状：45医学课件1.研究现状研究现状l1.1伤寒论伤寒论方单味药的药理研究方单味药的药理研究 l1.2伤寒论伤寒论方配伍的药理研究方配伍的药理研究l1.3伤寒论伤寒论方整体的药理研究方整体的药理研究l1.4“证证”的动物模型研究的动物模型研究46医学课件伤寒论伤寒论方单味药的药理研究方单味药的药理研究l对单味药的药理研究，日本人是走在我们前面，对单味药的药理研究，日本人是走在我们前面，伤寒论伤寒论方是由若干味中药组成的，运用现方是由若干味中药组成的，运用现代药理学的方法和手段，来研究单味药的药理代药理学的方法和手段，来研究单味药的药理作用，对阐明作用，对阐明伤寒论伤寒论方的作用机理是有益方的作用机理是有益的。这类研究与中药药理学相似，但因中药作的。这类研究与中药药理学相似，但因中药作用的多样性，而本类研究的目的主要是为了阐用的多样性，而本类研究的目的主要是为了阐明某种中药在某明某种中药在某伤寒论伤寒论方中所起作用的机方中所起作用的机理，因此上也有其特殊性。这种研究方法当然理，因此上也有其特殊性。这种研究方法当然存在着缺陷存在着缺陷就是中药研究的单体化。就是中药研究的单体化。47医学课件如桂枝含桂皮醛，可刺激汗腺分泌，扩张皮肤血如桂枝含桂皮醛，可刺激汗腺分泌，扩张皮肤血管，有解热作用，事实上也可以作用在中枢。管，有解热作用，事实上也可以作用在中枢。麻黄的成分主要有生物碱（麻黄碱，伪麻黄碱）麻黄的成分主要有生物碱（麻黄碱，伪麻黄碱）和挥发油，其中麻黄碱是平喘的有效成分，其特和挥发油，其中麻黄碱是平喘的有效成分，其特点是显效较慢而作用温和持久，挥发油有发汗作点是显效较慢而作用温和持久，挥发油有发汗作用。用。石膏的重要成分为含水硫酸钙、内服经胃酸作用，石膏的重要成分为含水硫酸钙、内服经胃酸作用，一部分变为可溶性钙盐，在小肠吸收，可抑制神一部分变为可溶性钙盐，在小肠吸收，可抑制神经性应激（包括体温调节中枢），对神经肌肉的经性应激（包括体温调节中枢），对神经肌肉的活动有抑制作用，所以大青龙汤中用石膏有清热活动有抑制作用，所以大青龙汤中用石膏有清热除烦的效果。除烦的效果。四逆汤的回阳救逆攻效与方中主药附子的心血管四逆汤的回阳救逆攻效与方中主药附子的心血管系统药理作用密切相关。系统药理作用密切相关。48医学课件l伤寒论伤寒论方的组成，并非由同类功效方的组成，并非由同类功效的药物简单叠加，更不是任意的堆砌，的药物简单叠加，更不是任意的堆砌，而是根据病情的需要，按照一定的配伍而是根据病情的需要，按照一定的配伍原则构成的，其中最具典型意义的就是原则构成的，其中最具典型意义的就是“药对药对”。药对是临床药证辨证的基础，药对是临床药证辨证的基础，是仅次于方证的辨证单元。是仅次于方证的辨证单元。l运用实验研究方法，阐明运用实验研究方法，阐明伤寒论伤寒论药药对组合的科学性、互补性和不可替代性对组合的科学性、互补性和不可替代性等，对于在单味药药理作用研究的基础等，对于在单味药药理作用研究的基础上，研究经方的拆方药理和经方中起主上，研究经方的拆方药理和经方中起主要作用的药物与药物之间相互配伍机制，要作用的药物与药物之间相互配伍机制，进一步深入研究配伍规律有着十分重要进一步深入研究配伍规律有着十分重要的意义。的意义。伤寒论伤寒论方配伍的药理研究方配伍的药理研究 49医学课件l如桂枝汤的主要作用是调和营卫，适如桂枝汤的主要作用是调和营卫，适应证十分广泛，方中核心即是等量的应证十分广泛，方中核心即是等量的桂枝和芍药。研究表明，桂枝与芍药桂枝和芍药。研究表明，桂枝与芍药同用具有多方面的调节作用，基于营同用具有多方面的调节作用，基于营卫不和这一特定病机，其调节作用可卫不和这一特定病机，其调节作用可体现在这几个方面：体现在这几个方面：50医学课件l1.能使体温偏低或偏高的病理状态趋向正常。能使体温偏低或偏高的病理状态趋向正常。l2.既能发汗又能止汗。既能发汗又能止汗。l3.对心阳虚所致疾病的调节作用。对心阳虚所致疾病的调节作用。l4.对心脾阳虚所致血压异常的调节。对心脾阳虚所致血压异常的调节。l5.对大肠功能失调所致久利与便秘的调节。对大肠功能失调所致久利与便秘的调节。l有关内容我们在后面的教学中还要讲到。有关内容我们在后面的教学中还要讲到。51医学课件l如白虎汤，具有辛寒清热作用而治疗阳明如白虎汤，具有辛寒清热作用而治疗阳明里热证，实验研究表明对内毒素所致发热里热证，实验研究表明对内毒素所致发热家兔有明显的解热作用；实验同时表明，家兔有明显的解热作用；实验同时表明，单用知母或单用石膏作用较弱，两者同用单用知母或单用石膏作用较弱，两者同用则体温下降明显。则体温下降明显。52医学课件伤寒论伤寒论方整体的药理研究方整体的药理研究l伤寒论伤寒论方的组成，除其核心药对外，方的组成，除其核心药对外，还有其他药物，其配伍后构成的整体效还有其他药物，其配伍后构成的整体效应往往会超过各药物作用的算术和，并应往往会超过各药物作用的算术和，并能起到补偏纠弊、扬长避短的效果，研能起到补偏纠弊、扬长避短的效果，研究并证实科学性是实验研究的主要内容。究并证实科学性是实验研究的主要内容。也许有同学会说，经方在临床都用了上也许有同学会说，经方在临床都用了上千年了，还有必要这样做么？我的回答千年了，还有必要这样做么？我的回答是：至少在目前的国内国际形势下是需是：至少在目前的国内国际形势下是需要的。要的。53医学课件茵陈蒿汤茵陈蒿汤l如作为阳明湿热发黄的茵陈蒿汤，研究如作为阳明湿热发黄的茵陈蒿汤，研究表明，其药物组成从药理学的角度而言表明，其药物组成从药理学的角度而言是十分精当的。茵陈有明显的利胆作用，是十分精当的。茵陈有明显的利胆作用，但不能使胆囊收缩，山栀只能轻度收缩但不能使胆囊收缩，山栀只能轻度收缩胆囊，大黄没有收缩胆囊的作用。茵陈胆囊，大黄没有收缩胆囊的作用。茵陈配山栀只表现为山栀的作用，当再加入配山栀只表现为山栀的作用，当再加入大黄，胆囊则发生强烈收缩，从实验的大黄，胆囊则发生强烈收缩，从实验的角度证实了本方必须三药同用，才有最角度证实了本方必须三药同用，才有最佳疗效。佳疗效。54医学课件吴茱萸汤吴茱萸汤l吴茱萸汤有明显的止吐作用，通过正交实吴茱萸汤有明显的止吐作用，通过正交实验对方中各药镇吐作用的对比分析，证实验对方中各药镇吐作用的对比分析，证实吴茱萸作用最强，配伍生姜效果可得到增吴茱萸作用最强，配伍生姜效果可得到增强，并可减少吴茱萸毒性。人参、大枣可强，并可减少吴茱萸毒性。人参、大枣可增加全方的镇吐作用，四药都用按原比例增加全方的镇吐作用，四药都用按原比例配伍镇吐效果最强，毒性最小。说明本方配伍镇吐效果最强，毒性最小。说明本方配伍的科学性。配伍的科学性。55医学课件四逆汤四逆汤l四四逆逆汤汤有有升升压压和和强强心心作作用用，附附子子不不仅仅能能加加强强心心肌肌收收缩缩且且有有升升压压作作用用，干干姜姜无无明明显显作作用用，甘甘草草仅仅有有升升压压作作用用（也也有有其其他他作作用用），但但三三味味药药合合方方则则可可使使心心肌肌收收缩缩的的强强度度和和持持续续时时间间超超过过单单味味附附子子，升升压压效效应应也也大大于于各各单单味味药药，而而且且可可以以使使附附子子引引起起异异位位心心律律失失常常的的副副作作用用减减小小，表表明明辅辅佐佐药药与与主主要要间间存存在着协同增效和监制毒性的配伍关系。在着协同增效和监制毒性的配伍关系。56医学课件“证证”的动物模型研究的动物模型研究 l伤寒论伤寒论辨证论治的核心是辨证论治的核心是“证证”，它既是特定病因作用于机体所产生病理它既是特定病因作用于机体所产生病理反应的概括，也是确定治法方药的依据。反应的概括，也是确定治法方药的依据。因此运用现代实验方法，模拟复制某些因此运用现代实验方法，模拟复制某些“证证”的动物模型，既有利于揭示的动物模型，既有利于揭示“证证”的客观本质，又能为验