精神病学诊断和分类进展(江西郭中孟).ppt

ClassificationandDiagnosisofPsychiatricDisorder郭中孟精神科医师的能力培养“精神科医生需具有两种不同性质的能力。第一种能力是能通过病史采集和精神检查客观而准确地收集临床资料，并能将这些资料系统而均衡地加以组织；另一种能力是能把每个病人视为独特的个体并能有直觉的理解。第一种能力有赖于医生的临床技能和具备的相关临床知识的学习（教科书）。第二种能力则有赖于医生对人性的理解和在临床实践中得到的经验，医生凭此能力洞察眼前病人的感受和行为，以及病人的既往生活经历对病人产生的影响”。摘自OxfordTextbookofPsychiatry(2019)精神障碍的分类与诊断系统n重点内容：n1、熟悉精神障碍的分类目的和分类原则(基轴）n2、熟悉ICD-10、DSM-、CCMD-3分类系统的特点思考题1、精神障碍分类的特点及意义?2、诊断标准中有哪些主要指标?3、五轴诊断包括哪些方面？4、国际国内有哪些分类系统?CCMD-3有哪些主要分类类别?第一节基本概念n一、精神障碍分类的目的疾病分类学的目的是把种类繁多的不同疾病按各自的特点和从属关系，划分为类、种、型，以便归成系统。精神障碍的分类是将纷繁复杂的精神现象，根据拟定的标准加以分门别类的过程。其意义在于：促进相互交流、合理的治疗与预防及预测疾病的转归。二、精神障碍分类的基轴n分类就是按某种规则将事物纳入一种类目系统的方法。疾病分类的基轴有多种，对疾病按病因、病理改变进行诊断与分类，是医学各科所遵循的基本原则。n在精神医学实践工作中，只有10左右的精神障碍病例的病因、病理改变比较明确，而90左右的病例则病因不明。n目前精神障碍分类的基轴主要是依据症状表现。症状学分类有利于目前的对症治疗。三、精神障碍的诊断标准n制定诊断标准的意义由于大部分精神障碍缺乏客观的诊断指标，不同的医师对同一疾病的理解和认识又有差异，导致临床医师对同一病人的诊断一致性差；而诊断不一致使研究结果无法比较和难以解释，这一直是困扰功能性精神病研究的重要因素之一。因此，制定统一的精神障碍诊断标准意义重大。n诊断标准是将疾病的症状按照不同的组合，以条理化形式列出的一种标准化条目。n诊断标准包括内涵标准和排除标准两个主要部分。内涵标准又包括症状学、病情严重程度、功能损害、病期、特定亚型、病因学等指标，其中症状学指标是最基本的，又分必备症状和伴随症状。下面以我国目前的精神分裂症的诊断标准为例，说明各种标准的意义。例：精神分裂症的诊断标准n（一）症状标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另有规定；1反复出现的言语性幻听；2明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏；3思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；4被动、被控制或被洞悉体验；5原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想；6思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；7情感倒错，或明显的情感淡漠；8紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；9明显的意志减退或缺乏。n（二）严重程度标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损，或无法进行有效交谈。n（三）病程标准：1符合症状标准和严重程度标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。2若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍的症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。n（四）排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，若又罹患前述两类疾病，应并列诊断。四、多轴诊断n所谓多轴诊断是指采用不同层面或维度来进行疾病诊断的一种诊断方式。n1975年Rutter首先提出儿童精神障碍的多轴诊断，Ottessen提出四轴诊断，即症状学、严重程度、病程、病因（躯体的、心理的、多种因素、原因未明）诊断精神障碍。在DSM系统中，从DSM-III开始使用多轴诊断，目前使用的DSM-IV共有5个轴，分别为：DSM-IV五轴诊断n轴I：临床障碍，可能成为临床注意焦点的其他情况轴II：人格障碍，精神发育迟滞轴III：躯体情况轴IV：社会心理和环境问题轴V：全面功能评估（最近1年最高功能水平，GAF）第二节常用的精神障碍分类系统n一、国际常用精神障碍分类系统随着精神病学事业的发展，尤其在第二次世界大战以后，许多国家的学者都认识到必须改变过去分类上的混乱状态，他们迫切要求制定一个为多数人所能接受的和统一的分类系统，并认为这样一个分类系统将对比较不同地区精神疾病的流行情况、提高诊疗和科研水平、加强国际间的学术交流起到积极的推动作用。现今国际上影响最大、且为很多国家所采用的有世界卫生组织（WHO）国际疾病分类中的第五章和美国精神病学会的精神障碍诊断和统计手册，分述如下：（一）疾病及有关健康问题的国际分类（ICD)nWHO公布的疾病及有关健康问题的国际分类（InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems，ICD），简称国际疾病分类，最早为法国的Bertillon提出的疾病死亡原因统计分类为ICD-1的雏形。先后共出版了五版。n1948年由WHO接手更名为国际疾病、外伤与死亡统计分类第六版，首次在第五章介绍了精神病。以后每十年修改一次，目前已出版到第10版（1992年），简称ICD-10，包括各科疾病，第5章是关于精神障碍的分类，为欧亚多数国家采用。ICD-10第五章精神与行为障碍分类（10大类）nF00-F09器质性（包括症状性）精神障碍F10-F19使用精神活性物质所致的精神及行为障碍F20-F29精神分裂症、分裂型及妄想性障碍F30-F39心境（情感性）障碍F40-F49神经症性、应激性及躯体形式障碍F50-F59伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征F60-F69成人的人格与行为障碍F70-F79精神发育迟滞F80-F89心理发育障碍F90-F98通常发生于儿童及少年期的行为及精神障碍F99待分类的精神障碍美国精神障碍分类系统（DSM）n美国的精神障碍分类系统称为精神障碍诊断与统计手册（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,DSM），1952年出版DSM-I，为在ICD-6基础上的补充。n1968年出版DSM-与ICD-8相似。1980年DSM-III对精神疾病诊断分类改变颇大，引起国际重视：该标准以描述性诊断为特点，摆脱了不同学派的干扰。每种病均有具体的诊断条目，且进行了12667人的临床测试。使用多轴诊断。1987年的DSM-III-R、1994年的DSM-IV，已渐向ICD-10靠拢。DSM-IV将精神障碍分为17大类n1通常在儿童和少年期首次诊断的障碍2谵妄、痴呆、遗忘及其他认知障碍3由躯体情况引起、未在他处提及的精神障碍4与成瘾物质使用有关的障碍5精神分裂症及其他精神病性障碍6心境障碍7焦虑障碍8躯体形式障碍9做作性障碍（factitiousdisorder）10分离性障碍（dissociativedisorder）n11性及性身份障碍12进食障碍13睡眠障碍14未在他处分类的冲动控制障碍15适应障碍16人格障碍17可能成为临床注意焦点的其他情况中国精神障碍分类系统（CCMD）n中国精神障碍分类与诊断标准（ChineseClassificationandDiagnosticCriteriaofMentalDisorders,CCMD）目前临床上使用的为第三版（CCMD-3）。n1958年南京会议推出第一个分类方案，1978年归纳为十类（CCMD-1）。n1989年推出CCMD-2，1994年推出CCMD-2-R。n根据CCMD上两版的应用，特别是CCMD-2-R使用过程中存在的一些争议以及与国际接轨的需要，中国精神障碍分类与诊断标准第3版工作组在2019年召开黄山会议，并于20192000年期间，对17种成人精神障碍及部分儿童有关精神障碍的分类与诊断标准，开展现场测试与前瞻性随访观察，完成了CCMD-3编制。nCCMD-3兼用症状分类和病因病理分类方向，例如器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、应激相关障碍中的某些精神障碍按病因病理分类，而“功能性精神障碍”则采用症状学的分类。CCMD-3主要分类类别(10大类）n0器质性精神障碍F00-F09，表示ICD-10编码，以下均与此相同1精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍F10-F19；F552精神分裂症（分裂症）和其它精神病性障碍F20F293情感性精神障碍（心境障碍）F30-F394癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症F44，F43，F40-495心理因素相关生理障碍F50-F59n6人格障碍、习惯与冲动控制障碍和性心理障碍F60-F697精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍F70F79；F80F898童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍F90F989其它精神障碍和心理卫生情况F09；F29；F99的特点n1以前瞻性现场测试结果为依据，同时参考以前的CCMD版本和ICD-10、DSM-IV。例如，通过对同性恋51例完成了现场测试和至少1年的随访观察，本组同性恋者在个体成长过程中，均存在不和谐同性恋阶段，部分同性恋者需要医学帮助。ICD-10将非和谐性同性恋归属性指向障碍，CCMD-3也做了相似处理。n2分类更进一步向ICD-10靠拢。n3保留某些精神障碍或亚型，如神经症、反复发作躁狂症、同性恋等。n4根据我国的社会文化特点和传统，某些精神障碍暂不纳入CCMD-3，如ICD-10的F52.7性欲亢进、F64.2童年性身份障碍、F66与性发育和性取向有关的心理及行为障碍的某些亚型、F68.0出于心理原因渲染躯体症状、F93.3同胞竞争障碍等。n5CCMD-3编写时，注意了文字表达和写作格式的规范，要求条目分明、规范，以增强可操作性。精神障碍分类史简介n人类在同精神疾病的长期斗争中，早已尝试进行不同的分类。n公元前32世纪，我国内经中即有癫、狂、痫的划分。n公元前4世纪，难经中沿用内经的分类，提出“重阳者狂，重阴者癫”的分类原则。n隋巢元方（公元605-616）著诸病源候论和明王肯堂（17世纪初）著证治准绳中，也记载有精神疾病的分类。王肯堂最主要的贡献是把癫与痫两证明确划分，改变了以往精神病分类的混乱状况。n清代陈士铎在石室秘录中将精神病划分为狂病、癫病、花癫和呆病四类。他们最主要的贡献是把混乱的症状描述分成大类小类，为以后的临床归纳提供了范例。n在西方，希波克拉底（约公元前460-377）的著作中记载着伴有发热的急性精神障碍、不伴有发热的急性精神障碍、不伴有发热的慢性精神障碍、癔病和Scythian病。nSydenham（1624-1633）认为每个疾病都有它的特殊原因，他的分类着重于区分其特殊性。Pinel（1745-1826）反对Sydenham的特殊疾病单元，而又回到希波克拉底的简单分类系统。他描述了4种精神病：忧郁症（智力功能的障碍）、躁狂症（无或有谵妄的剧烈躁动）、痴呆（思维过程的障碍）和白痴（智能和情感的缺失）。n德国克雷丕林Kraepelin（1856-1926）从临床症状描述、躯体检查所见和疾病的病程三方面考虑，从事精神疾病的分类探索，其基本分类研究是根据临床症状结合疾病结局。他以严谨的科学态度积累临床资料，第一次将早发性痴呆作为疾病单元来描述，并认为青春痴呆、紧张症和早发性痴呆的表现虽然不同，但是同一疾病的不同亚型；躁狂症和抑郁症外表上虽然完全相反，本质上却是同一疾病的不同表现，合称躁狂抑郁性精神病；并根据此病有缓解期而将其与慢性进行性衰退的早发性痴呆区分开来。他还认识到偏执狂和早发性痴呆的不同，并将谵妄和痴呆区分开。在他的分类系统中，还第一次包括心因性神经症和病态人格概念在内。n克雷丕林所建立的分类系统改变了过去精神疾病分类混乱的状态，他的思想推动了精神病学理论的发展，为精神疾病的分类学打下了基础。目前的国际分类、美国分类和中国分类也都包括了克雷丕林的基本概念。现场测试题n第1题精神疾病的分类原则是nnA症状学分类原则nB病因学分类原则nC病因学和症状学兼顾的分类原则nD症状学分类为主，病因学分类为辅nE病因学分类为主，症状学分类为辅n第2题CCMD-3关于癔症分类的说法下列错误的是nnA取消癔症nB将癔症从神经症中分出来单列nC根据我国实际情况，保留癔症nD将癔症分为癔症性精神障碍和癔症性躯体障碍nE癔症与神经症分离，使神经症总的诊断标准与亚型的一致性更高n第3题按照ICD-10分类，心境障碍不包括nnA躁狂发作和抑郁发作nB双相情感障碍nC复发性躁狂症nD复发性抑郁障碍nE持续性心境障碍n第7题关于ICD下列说法错误的是nnA采用拉丁字母数字混合编码制nB主要按症状将精神障碍分为10类nC采用神经症与精神病的二分法nD根据主要的共同特征或相似的描述性特征将这些障碍进行分类nE对每种精神障碍都列出了诊断标准和鉴别诊断要点n第8题未纳入CCMD-3的精神障碍有nnA性欲亢进nB边缘性人格障碍nC童年性身份障碍nD出于心理原因渲染躯体症状nE同胞竞争障碍n第43题患者男，30岁，因“受惊吓后不语、不动、拒食1周”入院。既往曾有1次精神病发作史，表现为疑人议论、疑人加害、冲动，住院治疗后获得缓解，出院后服药情况不详。此次病情复发，再次入院。nn第1问最可能的诊断是nnA脑器质性精神障碍nB抑郁性木僵nC分裂样精神病nD紧张型精神分裂症nE急性心因性反应n第43题患者男，30岁，因“受惊吓后不语、不动、拒食1周”入院。既往曾有1次精神病发作史，表现为疑人议论、疑人加害、冲动，住院治疗后获得缓解，出院后服药情况不详。此次病情复发，再次入院。nn第2问入院后宜先采取的治疗措施是nnA利培酮口服液nB利培酮口腔崩解片nC肌内注射氟哌啶醇nD无抽搐电休克治疗nE无抽搐电休克治疗及支持治疗nn第43题患者男，30岁，因“受惊吓后不语、不动、拒食1周”入院。既往曾有1次精神病发作史，表现为疑人议论、疑人加害、冲动，住院治疗后获得缓解，出院后服药情况不详。此次病情复发，再次入院。nn第3问经过2个月的住院治疗，患者病情缓解，出院后还要服药的时间nnA6个月1年nB12年nC23年nD35年nE终生服药n