医务人员职业暴露的预防及处1理(2016-08-07-20.35.53).ppt

职业暴露职业暴露的的预防及处理预防及处理 自1984年世界上报道了首例由职业暴露而引起的HIV感染以来,医务人员与具有感染性疾病的患者接触而被感染的危险，已成为医疗领域中一个引人关注的职业性问题。由于乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)、梅毒螺旋体(TP)等等，经血液传播疾病出现蔓延趋势，医务人员职业暴露风险日益增加。o 20022003年在全球报告的“非典”病例中，职业分布以医务人员居首位，所占比例高达22.3%，并以青壮年医务人员（2549岁）为主，约占80%，无论是发病人数或死亡人数，都是医务人员感染性职业暴露史上前所末有的，并且相当一部分是高学历、高职称的医学精英遭受了非典感染性职业暴露而发病，或献出自己宝贵的生命。医院感染学界认为这是医院感染史上的一场悲剧，这一血的教训足以引起医务人员对感染性职业暴露的高度重视。但是，“非典”暴发后，截止目前，我国出现了很多感染性职业暴露的事例，并有增多趋势。北京地坛医院就曾先后收治过名护士，她们都是在工作中不慎因针刺伤和皮肤无保护措施，而暴露于艾兹病感染者的血液后发生艾兹病毒感染。又如又如：某医院在一次意外伤急诊抢救中，6名医护人员均因无保护措施参加抢救，在抢救中均直接接触血液频率最多的那位重伤员，后经检测证实是艾滋病人，致使6名医务人员全部遭受艾兹病毒职业暴露。半年后有2名血液检出艾兹病毒抗体阳性，造成一起医务人员艾兹病毒职业暴露的悲剧。经经各种资料证实：实验室人员、医护人各种资料证实：实验室人员、医护人员、预防保健人员以及有关的监管工作人员，员、预防保健人员以及有关的监管工作人员，护工等被认为是职业暴露的护工等被认为是职业暴露的高危人群高危人群。其中。其中以以护士位居首位护士位居首位。主主 要要 内内 容容一、医务人员职业暴露的定义及分类医务人员职业暴露的定义及分类二二、医务人员职业暴露的、医务人员职业暴露的因素因素三、医务人员职业暴露的预防三、医务人员职业暴露的预防四、医务人员职业暴露的处理四、医务人员职业暴露的处理一、医务人员职业暴露的定义及分类一、医务人员职业暴露的定义及分类 医医务人员职业暴露务人员职业暴露是指医务人员在从事临床诊疗、护理及科学实验等职业活动过程中被物理、化学或生物等有害因素影响，直接或间接地对人体健康造成损害甚至危及生命的情况。医务人员医务人员职业暴露职业暴露感染性感染性职业暴露职业暴露放射性放射性职业暴露职业暴露化学性化学性职业暴露职业暴露其他其他职业暴露职业暴露医院感染性职业暴露医院感染性职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理活动时意外地被患者的血液等体内物质污染，或被患者血液等体内物质污染的针头、手术刀等锐利器械刺破自己的皮肤，而有可能导致感染性疾病发生的一类职业暴露。感染性职业暴露必须具备两个两个要素要素：一、要有接触感染性暴露源的职业从事者；二、要有感染性暴露源。感染性职业暴露的评估感染性职业暴露的评估分型分型(艾滋病):轻轻度类型暴露度类型暴露：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳 性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状。重重度类型暴露度类型暴露：经检验，暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状.暴暴露源不明型暴露露源不明型暴露：不能确定暴露源者。1.暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医 疗器械、物品等；2.暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘 膜，暴露量小且暴露时间较短。1.暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医 疗器械、物品等；2.暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘 膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型 为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较 轻，为表皮擦伤或者针刺伤。1.暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医 疗器械、物品等；2.暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤 程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见 的血液。一级暴露一级暴露二级暴露二级暴露三级暴露三级暴露分分级级二、医务人员职业暴露的因素二、医务人员职业暴露的因素（一）防护意识淡薄（二）针、刀刺伤与割伤（三）皮肤粘膜暴露（四）空气污染（五）其它相关因素 医务人员对使用后锐器放置不当,接触患者血液等体液不戴手套,手术中对于易发生血液喷溅情况未作有效防护措施,处理使用过的注射器及针头时违反操作规程。这些都是医务人员对职业暴露的防护意识欠缺防护意识欠缺所至。种种资料表明，医务人员职业暴露中锐器锐器损伤损伤居首位,是医务人员职业暴露最常见的途径,其次是意外直接接触血液。医务人员最危险的职业暴露是针刺伤。护士是发生针刺伤及感染经血液传播疾病的高危职业群体。80%80%的护士有被针刺伤的经历，医生、检验人员也有针刺伤的危险。被污染的HBV的利器刺伤受感染率达18%18%，针刺伤时只需0.004ml0.004ml带有HBV的血液就足以使受伤者感染HBV；被HCV污染的利器刺伤受感染率为5.6%5.6%；被HIV污染的利器刺伤或接触污染的血液而感染HIV的概率为0.4%0.4%。暴露于含HBV的血液，感染率为6%6%30%30%。医务人员在医疗护理工作中，如果没有采取正确有效的防护措施，有被经血液、体液、呕吐物、排泄物传播疾病感染的风险。患者的血液、体液、呕吐物、排泄物有可能污染医务人员的手、眼、鼻、口。当医务人员的手部皮肤有破损时，接触具有传染性血液、体液、呕吐物、排泄物就有被感染的可能；当带病原体的血液、体液、呕吐物、排泄物溅到医务人员的口腔粘膜、鼻粘膜、眼粘膜均有可能造成感染。针刺伤常见暴露原因针刺暴露发生于：针刺暴露发生于：注射注射抽血抽血静脉穿刺或拔除静脉穿刺或拔除锐器处理锐器处理废弃物处理废弃物处理外科手术缝合外科手术缝合常 见 原 因将血标本放入试管内将血标本放入试管内双手盖上针帽双手盖上针帽常 见 原 因手术中传递剪刀及刀片手术中传递剪刀及刀片缝合中缝合中常 见 原 因收拾手术污物收拾手术污物在患者或其他人员在患者或其他人员突然移动时注射突然移动时注射分离输液器时分离输液器时安全操作方法安全操作方法禁止双手重新盖帽禁止双手重新盖帽应用重新盖帽装置应用重新盖帽装置禁止将针头放置在床边、禁止将针头放置在床边、小车顶部小车顶部禁止用手移禁止用手移去注射器针头去注射器针头使用后，应立即丢使用后，应立即丢入锐器盒入锐器盒锐器收集箱锐器收集箱应放在使用处应放在使用处安全操作方法安全操作方法洗手戴手套洗手戴手套整个过程中应从整个过程中应从容不迫容不迫如患者抵抗或慌张，如患者抵抗或慌张，可寻求帮助可寻求帮助将输液导管与无针系将输液导管与无针系统连接统连接在手术室中，使用消在手术室中，使用消毒盘传递器械毒盘传递器械 -不不要直接传递要直接传递使用真空采血系统使用真空采血系统三、医务人员职业暴露的预防三、医务人员职业暴露的预防（一）加强医务人员职业暴露防护知识的教 育，强化自我防护意识，增强职业暴 露防护的自律性；（二）严格执行各种操作规程及标准，贯彻 标准预防原则，加强自我防护；（三）医院加强职业暴露预防资金的投入，提供有力的职业安全保障，为医务人 员提供安全的工作环境。职业暴露的预防原则职业暴露的预防原则1.医务人员应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的物质，医务人员接触上述物质时，必须采取防护措施。2.医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。职业暴露的预防原则职业暴露的预防原则3.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。职业暴露的预防原则职业暴露的预防原则4.医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。5.医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝针、刀片等锐器刺伤或者划伤。标准预防标准预防 标准预防的概念：标准预防的概念：认定所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，必须采取防护措施。标准预防既强调防止疾病从医务人员传至病人，也强调疾病从病人传至医务人员。因此，标准预防既保护病人又保护医务人员，故又称为双向防护。标准预防的措施标准预防的措施 1.洗手：接触每个病人前后，每次操作前后都要洗手,接触血液、体液、排泄物、分泌物后可能污染时，脱手套后，要洗手或使用快速手消毒剂。2.戴手套：当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损的皮肤黏膜时应戴手套；医务人员皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理操作时必须戴双层手套；在两个病人之间一定要更换手套；手套不能代替洗手。3.口罩、面罩、护目镜和隔离衣：有可能发生血液、体液飞溅污染时，医务人员应当戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜/面罩、隔离衣或者围裙等，减少通过破损皮肤和粘膜感染的危险性。4.可重复使用的设备：(1)可复用的医疗用品和医疗设备，在用于下一病人时根据需要进行消毒或灭菌处理。(2)处理被血液、体液、分泌物、排泄物污染的仪器设备时，要防止工作人员皮肤和黏膜暴露，工作服的污染，以致将病原微生物传播给病人和污染环境。(3)需重复使用的利器，应放在防刺的容器内，以便运输、处理和防止刺伤。(4)一次性使用的利器，如针头等使用后即刻放置在锐器盒内，避免刺伤他人。6.物体表面、环境、衣物与餐饮具的消毒：(1)对医院普通病房的环境、物体表面包括床栏、床边、床头桌、椅、门把手等经常接触的物体表面定期清洁，遇污染时随时消毒。(2)在处理和运输被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物时，要防止医务人员皮肤暴露、污染工作服和环境。(3)可重复使用的餐饮具应清洗、消毒后再使用，对隔离病人尽可能使用一次性餐饮具。(4)复用的衣服置于专用袋中，运输至指定地点进行清洗、消毒，并防止运输过程中的污染。7.急救场所可能出现需要复苏时，用简易呼吸囊(复苏袋)或其他通气装置以代替口对口人工呼吸方法。8.医疗废物应按照国家颁布的医疗废物管理条例及其相关法律法规进行无害化处理。标准预防的隔离措施标准预防的隔离措施 标准预防的隔离措施是根据各种疾病的主要传播途径而建立的，实行隔离系统包括3种即接触隔离接触隔离、空气隔离空气隔离和飞沫隔离飞沫隔离。实际上就是对血液和体液实施全面屏障隔离。隔离的对象为“所有所有”的病人。对医护人员而言，不管对象是已知或未知血液或体液感染的病人，都应采用屏障隔离措施。抽血本底调查用安尔碘、0.5%碘伏或75%乙醇等反复消毒、包扎时间、地点、污染物、伤口部位与深浅、有无出血等冲洗报告消毒科室主任护士长报告报告医务科未接种乙肝疫苗HBsAb(-)HBsAg(-)接种后无抗体产生HBsAb(-)HBsAg(-)HBsAg乙肝定量10IU/ml或HBsAg(+)肌注HBIG200u(24h内)同时完成乙肝疫苗全套注射肌注HBIG200u(24h内)强化肌注乙肝疫苗一次不需要进一步处理皮肤用肥皂水或流动水清洗污染的皮肤粘膜用生理盐水冲洗粘膜，反复冲洗干净伤口在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂水和流动水冲洗，禁止进行伤口的局部挤压医务人员暴露于乙肝污染血液定期追踪监测乙肝两对半及肝功能，6周、12周及半年复查。在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂水和流动水冲洗，禁止进行伤口的局部挤压预防用药用安尔碘、0.5%碘伏或75%乙醇等反复消毒、包扎时间、地点、污染物、伤口部位与深浅、有无出血等冲洗报告消毒科室主任护士长报告报告医务科目前尚无统一预防用药标准（胸腺肽、或干扰素预防）定期追踪肝功能、丙肝抗体即刻、1、3、6个月皮肤用肥皂水或流动水清洗污染的皮肤粘膜用生理盐水冲洗粘膜，反复冲洗干净伤口医务人员暴露于丙肝污染血液在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂水和流动水冲洗，禁止进行伤口的局部挤压预防用药用安尔碘、0.5%碘伏或75%乙醇等反复消毒、包扎时间、地点、污染物、伤口部位与深浅、有无出血等冲洗报告消毒科室主任护士长报告报告医务科长效青霉素120万U/次，肌注，1次/周，连续3周定期追踪梅毒抗体即刻、3个月后皮肤用肥皂水或流动水清洗污染的皮肤粘膜用生理盐水冲洗粘膜，反复冲洗干净伤口医务人员暴露于梅毒污染血液在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂水和流动水冲洗，禁止进行伤口的局部挤压风险评估用安尔碘、0.5%碘伏或75%乙醇等反复消毒、包扎时间、地点、污染物、名称、伤口部位、病种冲洗报告消毒科室主任护士长报告报告医务科暴露级别二级暴露暴露源级别一级暴露暴露源轻度评估预防用药方案三级暴露暴露源轻度或重度皮肤用肥皂水或流动水清洗污染的皮肤粘膜用生理盐水冲洗粘膜，反复冲洗干净伤口暴 露 源重度暴露源不明一级暴露三级暴露一级暴露暴露源重度二级暴露暴露源轻度暴露级别不明暴露源级别不明二级暴露暴露源重度不使用预防性用药使用基本用药程序强化用药程序医务人员暴露于HIV污染血液一般采用二联（4h内）AZT（双泰脂）200mg/次，tid,连用28天3TC(拉米氟啶)150mg/次,tid,连用28天在基本用药方案上，加用茚地那韦800mg，tid，连用28天检测HIV抗体（即刻、4、8、12周及6个月和12月）暴露源轻度四、医务人员职业暴露的处理四、医务人员职业暴露的处理（一）紧急处理（一）紧急处理 1.1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2.2.如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3.3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。（二）登记和报告（二）登记和报告 职业暴露后要将暴露情况及时进行登记和报告，登记的内容包括：职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和患者的姓名、性别、年零、诊断、祥细通迅、住址，包括亲属的姓名及祥细通迅及住址；暴露处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；定期检测及随访情况。天祝县人民医院工作人员职业暴露情况登记表天祝县人民医院工作人员职业暴露情况登记表填表日期：年 月 日 姓名：性别：年龄：科室：电话：工作类别：（1）医生（正式 合同 进修 实习）（2）护士（正式 合同 进修 实习）（3）医技人员（4）行管人员（5）保洁员（6）护工暴露时间：年 月 日 时 暴露部位：暴露地点：暴露发生经过：。暴露方式：（1）接触暴露：无破损皮肤 破损皮肤 黏膜（2）针刺或锐器割伤（3）其他方式抓伤 咬伤 致破损出血 无破损出血暴露锐器种类：（1）空心针 （2）实心针 （3）刀片 （4）其他器械 暴露锐器是否有病人血液、体液污染：有 无 不知道暴露发生时正在执行何种操作：拔针 清理废物 手术缝合 穿刺 抽血 其他 暴露时是否戴手套：是 否 暴露发生时有无不正确的操作：有 无 不知道暴露程度：（1）一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）（2）二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）（3）三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：知道 不知道暴露后局部处理：（1）挤血 （2）冲洗 （3）消毒 （4）未处理暴露前是否接种过乙肝疫苗：是 否 是否产生抗体：是 否接种时间：年 月 日 最后一次复查抗体阳性时间：年 月 日既往传染病病史：（1）HIV 感染或携带 有 无 （2）乙肝感染或携带 有 无 （3）丙肝感染或携带 有 无暴露源情况：病人姓名 科室 床号 住院号 暴露源:不明 病人患血源传播性疾病情况：（1）艾滋病（2）乙肝（3）丙肝 （4）梅毒（5）不清楚（6）其他 是否接受预防治疗：（1）是 （2）否科室负责人意见：。科室负责人签名：20 年 月 日医务科意见建议：。院感工作人员签名：医务科主任签名：20 年 月 日院领导意见建议：。院领导签名：20 年 月 日 结结 论：论：暴露后未感染 暴露后感染：1.艾滋病 2.乙肝 3.丙肝 4.梅毒暴露人员签名：年 月 日 医院感染管理人员签名：年 月 日医务科主任签名：年 月 日院领导签名：年 月 日 （三）预防性用药 1.免疫预防：根据某种感染的危险程度和发生感染的频率进行预防接种，使用疫苗应尽量在医务人员进入高危区工作之前进行。2.预防性用药：根根卫生部制订的医务人员艾兹病职业暴露防护指导原则，医务人员发生感染性职业暴露属艾兹病职业暴露者，要根据暴露级别和暴露源病毒载量水平实施预防性用药方案。预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药基本用药程序：程序：两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药强化用药程序：程序：在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。预防性用药应当尽早开始，最好在暴露后4 4小时小时内实施，最迟不得超过2424小时小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，可以不使用预防性用药不使用预防性用药；发生一级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度时，使用基本用药程序使用基本用药程序；发生二级暴露且暴露源的病毒载量水平为重度或者发生三级暴露且暴露源的病毒载量水平为轻度或者重度时，使用强化用药序使用强化用药序；暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基使用基本用药程序本用药程序。（四）追踪（四）追踪 根根据接触疾病的性质据接触疾病的性质定期检测及随访。定期检测及随访。如：艾滋病即在暴露后的当天、4周、8周、3个月、6个月、1年定期追踪，对艾滋 病病毒抗体进行检测，对用药的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。乙肝：暴露后当天、3个月、6个月追踪丙肝：暴露后当天、4周、3个月、6个月追踪梅毒：暴露后当天、3个月追踪