急性杀虫剂农药中毒.ppt

急性杀虫剂中毒急性杀虫剂中毒 现场救治现场救治我国农药工业的现状与问题我国农药工业的现状与问题我国农药的年产量为世界前三位，其中我国农药的年产量为世界前三位，其中40%以上以上出口出口100多个国家，也是出口大国多个国家，也是出口大国,但利润低但利润低.农药品种结构与以前相比有了很大改善，杀虫农药品种结构与以前相比有了很大改善，杀虫剂比重不断下降剂比重不断下降(降到了降到了50%以下以下)，而杀菌剂和，而杀菌剂和除草剂逐渐上升。生物农药增加。除草剂逐渐上升。生物农药增加。杀虫剂：除草剂：杀菌剂的产量比大概为杀虫剂：除草剂：杀菌剂的产量比大概为50:40:10。而而 发达国家比值为发达国家比值为 30:50:20发展方向：低毒、低残留、绿色环保发展方向：低毒、低残留、绿色环保我国农药工业的现状与问题我国农药工业的现状与问题 2000年以来，我国加快了年以来，我国加快了高毒有机磷农药的高毒有机磷农药的替代和转换，替代和转换，着重研发了一些新型农药：着重研发了一些新型农药：（1）杂环类杀虫剂）杂环类杀虫剂：吡虫啉、吡虫腈、溴虫腈、：吡虫啉、吡虫腈、溴虫腈、氟虫腈、噻虫嗪、噻虫胺等氟虫腈、噻虫嗪、噻虫胺等；（2）生物农药）生物农药：阿维菌素、甲胺基阿维菌素；：阿维菌素、甲胺基阿维菌素；（3）新型低毒有机磷）新型低毒有机磷杀虫剂：毒死蜱、二嗪磷、杀虫剂：毒死蜱、二嗪磷、硝虫硫磷、氯甲胺磷、甲基毒虫畏、甲基噁唑硝虫硫磷、氯甲胺磷、甲基毒虫畏、甲基噁唑磷和吡唑硫磷等磷和吡唑硫磷等2007年年1月月1日起，我国全面禁用甲胺磷、甲日起，我国全面禁用甲胺磷、甲基对硫磷、对硫磷、久效磷、磷胺基对硫磷、对硫磷、久效磷、磷胺5种高毒有种高毒有机磷杀虫剂。占我国农药总用量的机磷杀虫剂。占我国农药总用量的1/4。氧化乐果等氧化乐果等60多个品种也在国际公约禁用之列多个品种也在国际公约禁用之列将面临淘汰；乳油剂型农药逐步淘汰。将面临淘汰；乳油剂型农药逐步淘汰。我国农药工业的发展方向我国农药工业的发展方向通过资源整合，强强联合通过资源整合，强强联合,建造我国农药国际建造我国农药国际”品牌品牌”加大投入加大投入,加强加强新工艺新工艺、新农药新农药和和新剂型新剂型的研究开发的研究开发.调整农药产品结构，加快杀菌剂、除草剂的开发调整农药产品结构，加快杀菌剂、除草剂的开发.从工艺改革入手，彻底改善农药生产环境从工艺改革入手，彻底改善农药生产环境.按照现代化企业标准按照现代化企业标准,防治职业病危害防治职业病危害,保护职工健康保护职工健康.治理生产过程的三废，保护社会环境治理生产过程的三废，保护社会环境,造福人类造福人类.我国农药中毒发病情况我国农药中毒发病情况目前农药中毒仍是我国最重要的职业卫生问题目前农药中毒仍是我国最重要的职业卫生问题.据推测据推测,我国急性有机磷中毒超过我国急性有机磷中毒超过10万人万人/年年.据流调资料据流调资料1,生产性中毒发病率约生产性中毒发病率约9.91%.我省是农药大省我省是农药大省,县级医院年救治县级医院年救治100200人次人次.口服农药中毒是我国当前重大公共卫生问题之一口服农药中毒是我国当前重大公共卫生问题之一。严重的致死病例多数是口服中毒严重的致死病例多数是口服中毒.农药中毒也是突发事件和化学恐怖袭击的常见原因农药中毒也是突发事件和化学恐怖袭击的常见原因.除草剂中毒逐渐增多除草剂中毒逐渐增多,百草枯多见百草枯多见.病死率高病死率高.（口服（口服多见）多见）其他新型农药中毒病例渐有报道其他新型农药中毒病例渐有报道,需要摸索经验需要摸索经验.农药杀虫剂分类农药杀虫剂分类1）有机磷酸酯类）有机磷酸酯类2）氨基甲酸酯类）氨基甲酸酯类3）拟除虫菊酯类）拟除虫菊酯类4）杂环类）杂环类5）生物制剂）生物制剂剧毒剧毒3911;3911;甲胺磷、甲基对硫磷、对硫磷、久甲胺磷、甲基对硫磷、对硫磷、久效磷、磷胺、效磷、磷胺、氧化乐果、敌敌畏氧化乐果、敌敌畏 、辛硫磷、辛硫磷、丙溴磷、马拉硫磷、灭线磷丙溴磷、马拉硫磷、灭线磷 。新型低毒：毒死蜱、二嗪磷、硝虫硫磷、氯甲新型低毒：毒死蜱、二嗪磷、硝虫硫磷、氯甲胺磷、甲基毒虫畏、甲基噁唑磷和吡唑硫磷等胺磷、甲基毒虫畏、甲基噁唑磷和吡唑硫磷等剧毒剧毒 涕灭威；涕灭威；高毒呋喃丹高毒呋喃丹 ；中等毒；中等毒中等毒性：溴氰菊酯、氰戊菊酯、氯氰菊酯中等毒性：溴氰菊酯、氰戊菊酯、氯氰菊酯 氟氯氰菊酯氟氯氰菊酯 (功夫功夫););低毒低毒.吡虫啉、吡虫腈、溴虫腈、氟虫腈、噻虫嗪、吡虫啉、吡虫腈、溴虫腈、氟虫腈、噻虫嗪、噻虫胺等噻虫胺等阿维菌素、甲胺基阿维菌素等阿维菌素、甲胺基阿维菌素等急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒(AOPP)(AOPP)我国农药中毒我国农药中毒-仍然以仍然以AOPP最常见最常见.80S我国每年农药中毒我国每年农药中毒10余万人，病死率近余万人，病死率近20%；1992-1996年年26省市省市5年间报告农药中毒年间报告农药中毒:247349例，例，病死率病死率9.95%，生产性，生产性61102例例(24.7%)，89.5%是因是因使用杀虫剂引起的，又以高毒类有机磷杀虫剂甲基使用杀虫剂引起的，又以高毒类有机磷杀虫剂甲基对硫磷和甲胺磷为主；对硫磷和甲胺磷为主；1997-2003年报告农药中毒年报告农药中毒:108372例，例，生产性生产性27511例，仅占例，仅占25.39%，病死率，病死率0.72%;非生产性非生产性80861例，占例，占74.61%，病死率病死率8.95%.现在现在AOPP的救治成功率已达的救治成功率已达95%以上。以上。急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒(AOPP)(AOPP)2007年山东省共报告年山东省共报告AOPP2096例，例，其中生产性中毒其中生产性中毒186例（例（8.87%），死亡），死亡1例；非生产性中毒例；非生产性中毒1910例（例（91.12%），死），死亡亡186例，总病死率例，总病死率8.92%，非生产性中毒，非生产性中毒病死率病死率9.74%。近年来我省百草枯中毒增多，多数为口服。近年来我省百草枯中毒增多，多数为口服。中毒死亡率高。中毒死亡率高。2010-2012年近三年年近三年 农药中毒情况农药中毒情况急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒 (一一)机制研究进展机制研究进展以往以往:对对AOPP发病机理认识局限于对发病机理认识局限于对乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶的抑制的抑制.临床仅限于急性胆碱能危象（临床仅限于急性胆碱能危象（ACC)三组征候群三组征候群:中中枢神经症状群枢神经症状群 C、毒蕈碱样症状群、毒蕈碱样症状群M、烟碱样症状群、烟碱样症状群 N研究表明研究表明：有机磷还影响丁酰胆碱酯酶有机磷还影响丁酰胆碱酯酶羧酸酯酶羧酸酯酶;影响胆碱能神经受体影响胆碱能神经受体兴奋性谷氨酸受体兴奋性谷氨酸受体(NMDA)影响神经肌肉接头影响神经肌肉接头;抑制神经病靶酯酶；等抑制神经病靶酯酶；等临床病例观察到另外两组特征和其它并发症临床病例观察到另外两组特征和其它并发症.*中间期肌无力综合征（中间期肌无力综合征（IMS）*有机磷诱导的迟发周围神经病变（有机磷诱导的迟发周围神经病变（OPIDP）M2 M M1 1 M M5 5-有机磷有机磷急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒 (二二)AOPP)AOPP临床表现临床表现1 潜伏期潜伏期:皮肤吸收一般皮肤吸收一般2-6h;口服数分钟口服数分钟-1h;2急性胆碱能危象急性胆碱能危象(ACC)表现表现A毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状:多汗多汗 流涎流涎 肺水肿肺水肿;呼吸困难呼吸困难;腹痛腹痛 恶恶心心 呕吐呕吐;大小便失禁大小便失禁;瞳孔缩小瞳孔缩小;B烟碱样症状烟碱样症状:血压升高血压升高,心动过速心动过速,肌肉震颤肌肉震颤,肌肉痉肌肉痉挛挛.C中枢神经症状中枢神经症状:头痛头痛 头晕头晕 烦燥烦燥;脑水肿脑水肿;意识障碍意识障碍;中枢呼吸麻痹中枢呼吸麻痹急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒 (三三)AOPP)AOPP临床诊断分级临床诊断分级诊断分级主要参照急性胆碱能危象的三大症状群诊断分级主要参照急性胆碱能危象的三大症状群,预后判定要结合并发症预后判定要结合并发症:轻度轻度:毒蕈碱样症状群毒蕈碱样症状群;中度中度:毒蕈碱样症状群毒蕈碱样症状群+烟碱样症状群（肌颤）烟碱样症状群（肌颤）;重度重度:严重毒蕈碱样症状群严重毒蕈碱样症状群+烟碱样症状群烟碱样症状群+中枢神经症状群中枢神经症状群(有肺水肿有肺水肿 脑水肿脑水肿 昏迷昏迷 呼吸衰竭呼吸衰竭 四项之一四项之一).死亡者多合并致死并发症：心脏并发症，中间综合征，死亡者多合并致死并发症：心脏并发症，中间综合征，急性坏死性胰腺炎等急性坏死性胰腺炎等(四四)AOPP)AOPP严重并发症严重并发症1中间期肌无力综合征中间期肌无力综合征(IMS)发生时间介于发生时间介于ACC与与OPIDP之间，主要特点是头颈部、之间，主要特点是头颈部、肢体近端肌肉无力肢体近端肌肉无力,重者呼吸肌无力症状群重者呼吸肌无力症状群.临床报道发生率临床报道发生率510%，病死率，病死率19%。IMS是以往报道的是以往报道的“致死性反跳致死性反跳”的主要原因之一。的主要原因之一。目前发病机理不清楚目前发病机理不清楚,可能与可能与N-M接头抑制有关。接头抑制有关。临床表现临床表现:中毒后中毒后2-4天天,一般一周内一般一周内,ACC症状好转后症状好转后,病人又呼病人又呼吸困难加重吸困难加重,吞咽困难、声音嘶哑吞咽困难、声音嘶哑,抬头抬头耸肩困难，眼球耸肩困难，眼球活动受限等症状活动受限等症状;此时应注意密切观察此时应注意密切观察;1 中间期肌无力综合征中间期肌无力综合征(IMS)重者来势凶险重者来势凶险,突然呼吸困难突然呼吸困难,继之呼吸肌麻痹继之呼吸肌麻痹.经呼吸机等综合抢救经呼吸机等综合抢救,多于多于37日恢复日恢复,慢者可持续慢者可持续2周周以上以上.常见毒物常见毒物:对硫磷对硫磷 甲胺磷甲胺磷 乐果乐果 氧化乐果氧化乐果 敌敌畏敌敌畏久效磷等久效磷等2心脏并发症：心脏并发症：是恢复期死亡的主要原因之一。主要表现：心率加快是恢复期死亡的主要原因之一。主要表现：心率加快或过缓，心肌病变，心律失常等。加强心电监护。或过缓，心肌病变，心律失常等。加强心电监护。常见毒物：常见毒物：3 迟发周围神经病变（迟发周围神经病变（OPIDP）潜伏期潜伏期560天天,多在多在26周周.属于中枢属于中枢-外周远端型轴外周远端型轴索病索病.发生率发生率252.7%.一般一般9-12%。与中毒程度与中毒程度:越重发生率高越重发生率高,但轻、中度也有发生但轻、中度也有发生.品种选择性强品种选择性强:磷酸三磷甲苯酯磷酸三磷甲苯酯磷酸三磷甲苯酯磷酸三磷甲苯酯(TOCP)(TOCP)甲胺磷、敌甲胺磷、敌敌畏、敌百虫、乐果、马拉硫磷、敌畏、敌百虫、乐果、马拉硫磷、EPN、对硫磷、对硫磷?国内报道国内报道TOCPTOCP事件事件:3 迟发周围神经病变（迟发周围神经病变（OPIDP）临床表现：先感腓肠肌酸痛，数日后出现下肢进行性临床表现：先感腓肠肌酸痛，数日后出现下肢进行性无力无力,呈迟缓性麻痹呈迟缓性麻痹,上肢较轻。伴远端浅感觉减退。有上肢较轻。伴远端浅感觉减退。有自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱.可有深感觉障碍可有深感觉障碍.检查检查:肌力下降肌力下降,肌肌张力减弱张力减弱,跟腱反射跟腱反射消失等。消失等。12月后，肌肉萎缩。恢月后，肌肉萎缩。恢复过程中，可出现上运动神经元麻痹的体征：肌张力复过程中，可出现上运动神经元麻痹的体征：肌张力增高，反射亢进。病理征阳性可持续数年。增高，反射亢进。病理征阳性可持续数年。恢复期临床演变过程恢复期临床演变过程:软瘫软瘫硬瘫硬瘫终生残疾终生残疾(上运动神经轴索远端变性不能再生上运动神经轴索远端变性不能再生,表现表现脊髓侧索综合征脊髓侧索综合征)恢复DDV中毒性周围神经病中毒性周围神经病 病例一，张XX 女21岁工人1992年1月10日入院。(一)主诉：四肢无力，进行性加重半月。(二)现病史；1个月前患者误服个月前患者误服DDV后即出现昏迷后即出现昏迷，经当地医院切开洗胃及肌注阿托品等抢救8h后清醒，肢体活动正常。半个月后出现四肢无力，以远端为著，但无肢体的麻木和疼痛，大小便功能正常，在当地医院按阿托品过量治疗症状无好转，为进一步治疗来诊。我院急诊检查一般情况尚好、颅神经未见异常、四肢近端肌力正常、远端肌力较差。病后患者无头痛、恶心、呕吐，无发热、腹痛、腹泻及其它感染性疾病史。(三)既往史：无特殊疾患。(四)家族史：无类似疾病。(五)入院体检：Bp 14.00/9.33kPa(105/70mmHg)，R 18/min P70/min，一般情况好，发育正常，营养中等；眼、耳、鼻、咽喉、口腔未见异常；心、肺、腹正常；神志清楚，精神及智能正常，言语流利，脑膜刺激征阴性；颅神经未见异常；四肢无肌肉萎缩，双腕关节肌力4级，双侧足趾和踝关节肌力4级，肌张力低，其它部位肌力及肌张力正常；(六)经治医师诊疗经过：1定位诊断：根据患者四肢远端无力，双侧膝腱反射减弱，双定位诊断：根据患者四肢远端无力，双侧膝腱反射减弱，双侧侧跟腱反射消失，无病理反射，故病变之部位在周围神经。跟腱反射消失，无病理反射，故病变之部位在周围神经。附记：11992年1月16日脑脊液化验常规和生化正常。21992年1月21日肌电图示：有自发电位，运动单位减少；运动神经传导速度右腓及双侧胫神经失神经传导，余传导速度减慢，以双正中神经为著；感觉神经传导速度右正中及双胫神经稍减慢。提示周围神经损害。病倒二：朱XX 男21岁中学生1993年8月12日入院。(一)主诉：自服DDV后四肢无力17天。(二)现病史：患者于入院前17天因高考落榜而自服DDV约20ml，当时即出现恶心及呕吐，继之神志不精、口吐白沫，遂到当地卫生院行洗胃、输液和静注阿托品等抢救治疗。于病后第4天神志清醒，但发现言语不利、表情呆滞、四肢不能活动，大小便正常，经当地医院治疗四肢无力无好转，为进一步治疗来至我院。门诊检查头颅CT及腰穿脑脊液化验均未见异常，以“DDV中毒性脑病，四肢无力原因待查”收住院。发病前、后患者无发热、肢体抽搐、腹痛、腹泻及其它感染性疾病史。(三)既往史：既往身体健康。(四)家族史：无类似疾病。(五)入院体检：T 36.7，Dp 16.00/10.67kPa(120/80mmHg)，R 20/min，P 80/min，发育正常，营养中等；眼、耳、鼻、咽、口腔未见异常,肺、腹未见异常；神志清楚；精神及智能正常，言语不清；颈稍有抵抗，四肢肌肉轻度萎缩，四肢近端肌力o1级，远端肌力2级，肌张力减低；无不自主运动；双上肢肘关节以下和双下肢膝关节以下浅感觉减退，深感觉正常；腹壁反射上、中、下均消失，足跖反射存在，四肢腱反射减弱，踝阵挛阴性；(六)经治医师诊疗经过：1定位诊断：根据患者四肢肌力在02级之间，四肢腱反射减弱，以及四肢远端的浅感觉减退，而锥体束征阴性。故考虑为下运动神经元受损。2定性诊断：DDV中毒性周围神经病：患者有明确的DDV中毒史，经抢救后发现四肢无力、四肢远端的浅感觉减退等周围神经损害的表现，故考虑为DDV中毒性周围神经病。附记：1993年8月26日肌电图检查：所检查肌肉均有自发电位，肌肉均无力收缩。所检查肌肉运动神经传导速度部分有失神经传导，部分有传导减慢。提示神经原性损害。磷酸磷酸3邻甲苯酯中毒性神经病邻甲苯酯中毒性神经病病倒一：尹XX 女39岁农民1990年7月3日入院。(一)主诉：双侧小腿酸、胀痛8天，双下肢无力1天。(二)现病史：患者于入院前8天不明原因地自觉双小腿酸胀样疼痛,无烧灼样感觉。未经特殊治疗。入院前1天患者双小腿胀痛减轻，但出现双下肢无力，以踝关节以下明显，以至行走困难，门诊以“多发性周围神经病”收住院。患者病后无发热、意识丧失、肢体抽搐、呕吐、腹泻、胸闷、气短等症状；进食、睡眠及大小便正常。患者该村同期有约50人患类似疾病，病前1月均食用过有“机油味”的面粉：否认农药接触史。(三)既往史：既往身体健康。(四)家族史：与其同餐的患者之公爹、公婆也有类似症状，但较轻；患者之一子有类同症状。(五)入院体检：T 36.8,Bp 14.67/10.67kPa(110/80mmHg)，R 20/min，P 82/min，一般情况好，营养中等：头颅无畸形；心、肺、腹检查未见异常；神志清楚。精神及智能检查正常；言语流利；跨越步态；四肢肌肉无萎缩。双侧肩及肘关节肌力5级，双手握力4级，双髋关节肌力5级，双膝关节肌力5级弱，双侧踝关节及趾关节肌力0级，无不自主运动，指鼻和跟膝胫试验稳准，轮替试验灵活；经治医师诊疗经过：定位诊断：根据患者表现为双侧小腿酸、胀疼痛，然后出现双手和双下肢的无力，并以双侧踝关节以远为重，病变呈对称性分布,无感觉障碍，故考虑病变在周围神经和肌肉。附记：1.1990年7月24日全血胆碱酯酶测定为1.1m/0.01ml/30，(正常值2.4 0.5 m/0.02ml/30)，提示可能为有机磷中毒。2.1990年7月27日北京市卫生防疫站报告已从有“机油味”的面粉中测出“磷酸-3-邻甲苯酯”。3.1990年7月28日肌电图检查：有自发电位，运动单位减少；双侧上下肢运动神经传导速度均减慢，提示神经原性损害。(八)诊断分析：本例病情符合周围神经病。进一步问病史，到1990年7月29日止，该村已有90余人40余家发病。北京市卫生防疫站已查明有“机油味”的面粉中有磷酸一3一邻甲苯酯，故本例为该化学物质中毒。磷酸一3一邻甲苯酯中毒后主要损害周围神经和脊髓传导束的轴束，而产生变性改变，临床上可分为轻、中、重三型。本患者有双侧跟腱反射减轻，双膝关节肌力5级弱，双侧踝关节及趾关节肌力2级，无感觉障碍，双手肌力4级，符合中型的诊断。对此病目前尚无有效的治疗方法，对阿托品和解磷定无效；可试用小剂量的地塞米松。对症处理和加强功能锻炼对肢体功能的恢复有帮助。磷酸-3-邻甲苯酯是一种工业用原料，而不是农药。它具有迟发性神经毒作用，可经口、呼吸道或皮肤吸收而引起中毒。经口中毒者多在12天内有恶心、呕吐等消化道症状，8-1.2天出现神经症状。本批病人没有消化道症状，而且潜伏期多在1040天之间，此乃与长期低浓度进入体内致蓄积性中毒有关。本批病人中毒的原因是：该村的面粉机用了被磷酸一3一邻甲苯酯污染的机油(机油盛在曾经被用来装磷酸一3一邻甲苯酯的空容器内)，而该面粉机漏油而污染了面粉。在进食被污染的面粉后发病。4 其它并发症其它并发症1）急性胃肠炎和消化道出血急性胃肠炎和消化道出血2）肝脏损害、肾脏损害）肝脏损害、肾脏损害3）急性出血性坏死性胰腺炎急性出血性坏死性胰腺炎4）猝死猝死:早期中枢性早期中枢性(呼衰呼衰脑疝脑疝)恢复期心源性、外周性呼衰恢复期心源性、外周性呼衰5）其它：精神障碍、癫痫发作、哮喘发作、其它：精神障碍、癫痫发作、哮喘发作、低低T3、T4综合征等。综合征等。(五五)诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断确切确切OP接触史接触史:吸入吸入 皮肤皮肤 自杀自杀 误服误用误服误用;投毒投毒特征性临床表现特征性临床表现:多汗多汗 流涎流涎 瞳孔缩小瞳孔缩小 肌颤肌颤 肺水肿肺水肿辅助检查辅助检查:1生物标志物生物标志物:AChE/op测定测定/尿代谢产物尿代谢产物2电生理电生理:EMG:皆有纤颤和正锐波皆有纤颤和正锐波.MCVSCV减慢减慢.MEP反映脊髓病变反映脊髓病变.SSEP反映深感觉障碍反映深感觉障碍.3诊断治疗实验诊断治疗实验:_阿托品实验阿托品实验阿托品阿托品2mgiv,(1)出现阿托品反应出现阿托品反应(口干口干 眼花眼花 心悸面红心悸面红)排排除除;(2)无阿托品反应无阿托品反应,则中毒较重则中毒较重;(3)注射后症状减轻注射后症状减轻,则轻度中毒则轻度中毒.关于AChE测定测定 测定红细胞胆碱酯酶活力或全血胆碱酯酶活力测定红细胞胆碱酯酶活力或全血胆碱酯酶活力.“便携式生化测定仪便携式生化测定仪”可在可在5min5min内半定量测定红细内半定量测定红细胞胆碱酯酶活力胞胆碱酯酶活力.仪器体积小仪器体积小,携带方便，可床边测携带方便，可床边测定定,适用于临床快速诊断或现场调查适用于临床快速诊断或现场调查.基层多用分光基层多用分光光度法测定全血光度法测定全血ChE;临床表现常与胆碱酯酶活力不平行临床表现常与胆碱酯酶活力不平行，原因：，原因：1 1 全血全血ChE含有一定量的含有一定量的BuChE,后者抑制快后者抑制快,恢复恢复慢慢;2 2 外周血外周血ChE与神经内与神经内ChE不一定平行不一定平行;3临床症状与临床症状与ChE抑制速度也有关抑制速度也有关,个体耐受差个体耐受差异大异大;4异常与异常与ChE抑制无关的机理抑制无关的机理.其它机制其它机制.临床表现常与胆碱酯酶活力不平行临床表现常与胆碱酯酶活力不平行例如例如:中等度接触有机磷数周的工人一般在中等度接触有机磷数周的工人一般在AChE活活性抑制至接触前性抑制至接触前85%90%水平时才出现症状水平时才出现症状;而从未接触者在意外接触后而从未接触者在意外接触后AChE活性迅速下降不到活性迅速下降不到30%即可出现症状。即可出现症状。反复接触有机磷反复接触有机磷,AChE活性与中毒的严重度不一定活性与中毒的严重度不一定平行平行:甚至甚至AChE活性很低却无症状活性很低却无症状.RBC-AChE的再生是有骨髓中红细胞生成细胞来完的再生是有骨髓中红细胞生成细胞来完成的。成的。RBC-AChE每日大约可恢复每日大约可恢复1%。神经组织中神经组织中AChE恢复时间约恢复时间约3周周.所以不能只看化所以不能只看化验结果验结果,而盲目用阿托品而盲目用阿托品.关于关于OP测定测定OP测定测定:已建立生物材料中常用有机磷、氨基甲已建立生物材料中常用有机磷、氨基甲酸酯、拟除虫菊酯、毒鼠强、百草枯等农药酸酯、拟除虫菊酯、毒鼠强、百草枯等农药的气相色谱（的气相色谱（GCGC）、高效液相色谱（）、高效液相色谱（HPLCHPLC）和色质联机（和色质联机（GC-MSGC-MS或或 HPLC-MSHPLC-MS）测定方法。）测定方法。高效薄层检测方法简便快速测定乐果高效薄层检测方法简便快速测定乐果 敌敌畏敌敌畏 甲胺磷甲胺磷 对硫磷对硫磷.OP代谢产物测定代谢产物测定:如对硫磷如对硫磷-尿中对硝基酚等尿中对硝基酚等.关于鉴别诊断关于鉴别诊断_很重要很重要!急性胃肠炎急性胃肠炎/食物中毒食物中毒中暑中暑心脑血管疾病心脑血管疾病病毒性脑炎病毒性脑炎安眠药中毒安眠药中毒案例分析案例分析(六六)AOPP)AOPP的治疗的治疗 治疗原则治疗原则1清除毒物清除毒物2特效特效“解毒解毒”药物药物3对证支持治疗对证支持治疗4保护脏器功能保护脏器功能,及时控制并发症及时控制并发症院外治疗院外治疗是院内治疗成功的前提是院内治疗成功的前提院外抢救院外抢救院院前前抢抢救救高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧高浓度吸氧建立经脉通道（有条件尽量使用留置针）建立经脉通道（有条件尽量使用留置针）建立经脉通道（有条件尽量使用留置针）建立经脉通道（有条件尽量使用留置针）应用长托宁和氯解磷定应用长托宁和氯解磷定应用长托宁和氯解磷定应用长托宁和氯解磷定 呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引 有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸 心跳呼吸骤停者给予心跳呼吸骤停者给予心跳呼吸骤停者给予心跳呼吸骤停者给予CPRCPR 烦躁不安患者给予地西泮烦躁不安患者给予地西泮烦躁不安患者给予地西泮烦躁不安患者给予地西泮10mg10mg静注静注静注静注 1 清除毒物清除毒物清洗皮肤清洗皮肤:-注意几点！注意几点！1脱去衣物脱去衣物,彻底清洗彻底清洗;注意头发注意头发 阴部阴部;2清洗液清洗液:最好小苏打水最好小苏打水(2-3%)或肥皂水或肥皂水,温度温度37-40。3眼睛眼睛:用用1-2%小苏打或小苏打或NS彻底冲洗彻底冲洗;口服吸收口服吸收-“清洗消化道清洗消化道”：吸附吸附，催吐，洗胃，导泻，催吐，洗胃，导泻1）轻者：口服活性炭水（轻者：口服活性炭水（15-20克克+200-300ml）,催吐催吐半小时后甘露醇导泻。半小时后甘露醇导泻。2）重者：胃管罐服活性炭水重者：胃管罐服活性炭水200-300ml，20%甘露醇甘露醇250-500ml导泻。导泻。6小时后可重复；小时后可重复；2-3%苏打水或苏打水或NS反复洗胃，每次液体不超过反复洗胃，每次液体不超过300ml,抽吸干净，再给抽吸干净，再给；洗至抽出物无味；洗至抽出物无味,再给予一再给予一次次,保留胃管，保留胃管，6小时后可重复；尽量避免对黏膜的损伤。小时后可重复；尽量避免对黏膜的损伤。1 清除毒物清除毒物-血液净化技术血液净化技术 (1)(1)血液灌流（血液灌流（HPHP）治疗作用治疗作用:对吸附对吸附OPOP效果肯定效果肯定;对对AOPPAOPP阿托品过量或中毒阿托品过量或中毒有双重治疗作用有双重治疗作用.特点：特点：简单易行简单易行;方便方便,可床边做可床边做.目前基层应用已很普遍目前基层应用已很普遍.常用活性炭及常用活性炭及树树脂脂灌流器灌流器。树脂对脂溶性清除好，副反应小，可逆性吸附。树脂对脂溶性清除好，副反应小，可逆性吸附。活性炭吸附是不可逆性，活性炭吸附是不可逆性，包裹不好活性炭微粒脱落包裹不好活性炭微粒脱落。缺点是不能维持机体水、电解质及酸碱平衡。缺点是不能维持机体水、电解质及酸碱平衡。血液灌流（血液灌流（HPHP）应用体会应用体会每个灌流器透析时间一般每个灌流器透析时间一般 1-21-2 h；（实验观察到活性炭；（实验观察到活性炭对敌敌畏的吸附作用：对敌敌畏的吸附作用：20分钟可吸附总量的分钟可吸附总量的80%，饱和，饱和后延长时间无益。一般用量后延长时间无益。一般用量10：1）。）。灌流速度：开始灌流速度：开始5 50-100ml/min0-100ml/min逐渐增加到逐渐增加到150-200ml/min150-200ml/min;抗凝抗凝:首先首先4%肝素盐水肝素盐水冲洗灌流器及血路冲洗灌流器及血路,上下上下左右旋转左右旋转,使肝素与吸附颗粒均匀混合使肝素与吸附颗粒均匀混合；肝素首剂肝素首剂20-40 mg,追加量追加量：5mg/30min iv.对有出血倾向者用低分子肝素钙对有出血倾向者用低分子肝素钙;恒温：体外血路置恒温：体外血路置38恒温；恒温；病情重或病情反复者病情重或病情反复者:可重复，可串联或可重复，可串联或连续血液净化连续血液净化HP对血小板也有吸附作用，可致血小板减少对血小板也有吸附作用，可致血小板减少HP对解毒药物有吸附作用，但应用对解毒药物有吸附作用，但应用HP后阿托品总量减后阿托品总量减少，注意减量。少，注意减量。(2)(2)血液灌流（血液灌流（HP)+HP)+血液透析（血液透析（HDHD）HD 适用于分子量较小的毒物适用于分子量较小的毒物,不能单独用于不能单独用于OP;但但HD可可代代替替肾肾脏脏功功能能，维维持持体体内内代代谢谢环环境境，在在抢抢救救AOPP危危重重病病人人特特别别是是合合并并急急性性肾肾功功不不全全病病人人时时，可与可与HP并联或序贯应用，起协同作用。并联或序贯应用，起协同作用。目前目前“HP+HD”是最常用的复合血液净化方法是最常用的复合血液净化方法,成成功功用用于于治治疗疗砷砷及及砷砷化化氢氢、升升汞汞、有有机机磷磷、百百草草枯枯、氟乙酰胺、毒鼠强等。氟乙酰胺、毒鼠强等。(3)(3)序序贯贯性性血血液液净净化化：先先采采用用血血液液灌灌流流迅迅速速降降低低血血液液浓浓度度,再再采采用用连连续续性性动动静静脉脉血血液液滤滤过过(CVVH)(CVVH)持持续不断清除毒物。续不断清除毒物。2 特效特效“解毒解毒”药物药物1）抗胆碱药）抗胆碱药-以阿托品为代表以阿托品为代表药理作用药理作用:对抗毒蕈硷样症状和中枢神经症状对抗毒蕈硷样症状和中枢神经症状,解除解除OP引起的引起的急性肺水肿急性肺水肿和和中枢呼吸抑制中枢呼吸抑制.用药原则用药原则:“早期、早期、适量适量、迅速阿托品化、迅速阿托品化”用药关键用药关键:“用量用量-完全个体化完全个体化,不强调固定模式不强调固定模式”:“适适”:-:-控制控制M M症状而又不发生中毒的状态症状而又不发生中毒的状态:肺水肿消失肺水肿消失 神志好转神志好转 皮肤干燥无汗皮肤干燥无汗 瞳孔略大瞳孔略大 心心率率100/min 100/min 用法：用法：首剂首剂iv:iv:轻度轻度1-2mg,1-2mg,中度中度2-5mg,2-5mg,重度重度5-10mg 5-10mg 微量泵微量泵ivdripivdrip,通过通过控制滴速控制滴速,达到治疗达到治疗 “三个阶段三个阶段”“快速阿托品化快速阿托品化维持阶段维持阶段恢复阶段恢复阶段”关于关于“阿托品过量或中毒阿托品过量或中毒”我国普遍存在我国普遍存在阿托品阿托品过量或中毒现象过量或中毒现象.增加了增加了AOPPAOPP病病死率死率.阿托品阿托品中毒中毒:高热烦躁高热烦躁 心率心率120min,120min,瞳孔散大瞳孔散大,腹胀腹胀,肠鸣音消失肠鸣音消失,尿潴留尿潴留,严重者持续或再度昏迷严重者持续或再度昏迷,肺水肿肺水肿,呼吸中枢麻呼吸中枢麻痹而死亡痹而死亡.阿托品阿托品中毒处理中毒处理:停药停药 利尿剂利尿剂 血液灌流血液灌流阿托品耐受和逆转现象阿托品耐受和逆转现象分分值值肛温肛温心率心率皮肤干皮肤干燥程度燥程度瞳瞳孔孔意识意识肺部肺部湿罗音湿罗音1 分分 37.5 80湿或湿或有出汗有出汗 3意识清意识清或稍烦躁或稍烦躁无无3分分 38.5 120干燥且干燥且发烫发烫-极烦躁极烦躁或抽搐或抽搐无无关于“阿托品化”-量表注注:评分评分 9 分考虑阿托品不足分考虑阿托品不足;912 分考虑已达到阿托品化分考虑已达到阿托品化,1316 分考虑阿托品过量或中毒分考虑阿托品过量或中毒.选自王辉选自王辉.Chin J Crit Care Med,2005,25(16).盐酸戊乙喹盐酸戊乙喹 醚（长效托宁醚（长效托宁)药理特点药理特点:为新型有选择性的抗胆碱药为新型有选择性的抗胆碱药,该药主要对该药主要对M受体受体中中3个亚型个亚型M1、M3、M4,能和乙酰胆碱争夺胆碱能和乙酰胆碱争夺胆碱受体受体,其主要作用部分是其主要作用部分是脑、腺体和平滑肌脑、腺体和平滑肌等等,而对而对心脏或神经元突触前膜心脏或神经元突触前膜M2受体无明显作用。受体无明显作用。优点优点:(1)对中枢作用强对中枢作用强,M样与中枢症状消失快样与中枢症状消失快.(2)长效长效:用药次数少用药次数少,药物总量小药物总量小;(3)无心脏等不良反应无心脏等不良反应,毒性低毒性低;(4)治愈时间缩短治愈时间缩短,减少并发症减少并发症;提高抢救成功率提高抢救成功率;盐酸戊乙喹盐酸戊乙喹 醚（长效托宁醚（长效托宁)长效托宁长效托宁(1mg/支支)用法用法:轻度轻度:1-2mg,重复重复 1-2mg;中度中度:2-4mg,重复重复 1-2mg;重度重度:4-6mg,重复重复 2-3mg;“化量化量”指标指标:主要观察肺水肿和神志主要观察肺水肿和神志,不能观察心率不能观察心率其它抗胆碱药其它抗胆碱药:山莨菪碱山莨菪碱(654-2)，东莨菪碱：对中枢抗胆碱作用强，东莨菪碱：对中枢抗胆碱作用强，外周弱；有改善微循环作用。外周弱；有改善微循环作用。复方制剂复方制剂:解磷注射液：含氯磷定、苯那辛解磷注射液：含氯磷定、苯那辛复方复方HI-6:含双吡啶单肟、阿托品、地西泮、胃含双吡啶单肟、阿托品、地西泮、胃复康复康苯克磷：含苯甲托品、开马君、双复磷等苯克磷：含苯甲托品、开马君、双复磷等2 2）肟类复能剂）肟类复能剂药理作用药理作用:对抗对抗N N样作用样作用,复活复活ChE,ChE,非胆碱酯酶重活化作用非胆碱酯酶重活化作用,对对IMS有预防作用。有预防作用。首选首选氯磷定氯磷定:毒性低毒性低 疗效高疗效高 用药方便用药方便治疗原则治疗原则:“早期、足量、足疗程早期、足量、足疗程”用法用法:一般先给予冲击量一般先给予冲击量1-2g iv1-2g iv，再给予，再给予1-2g 1-2g+500ml+500ml液体液体ivdripivdrip，可反复用，可反复用,一般一般5-10g/24h5-10g/24h，不超过不超过12g/24h.12g/24h.可用可用5-7天。根据病情减量。天。根据病情减量。WHOWHO对肟类的推荐方案：对肟类的推荐方案：30mg/kg30mg/kg负荷量，负荷量，然后然后8mg/kg.h8mg/kg.h静脉连续给药静脉连续给药。2 2）肟类复能剂）肟类复能剂复能剂突击疗法：防治复能剂突击疗法：防治AOPP致致RMP（呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 氯磷定氯磷定0.5-1.0g iv0.5-1.0g ivq1h-q2hq1h-q2h，氯磷定每天用，氯磷定每天用量量10g10g12g12g（解磷定（解磷定12g12g15g15g）直至自主呼）直至自主呼吸恢复减量。吸恢复减量。氯磷定氯磷定1.0 im qlh x 31.0 im qlh x 3；q2hx3;q4hq2hx3;q4h至至24h24h。24h24h后，后，q46hq46h，连用，连用23d23d。脱机后仍需按。脱机后仍需按q6hq6h维维持持2 23d3d。WHOWHO对肟类的推荐方案：对肟类的推荐方案：30mg/kg30mg/kg负荷量，负荷量，然后然后8mg/kg.h8mg/kg.h静脉连续给药静脉连续给药。3 对证支持治疗对证支持治疗纳洛酮纳洛酮:对昏迷不醒对昏迷不醒 中枢呼吸麻痹中枢呼吸麻痹,有协同治疗作用有协同治疗作用.应减少阿托品用量应减少阿托品用量.安定：安定：10-20mg/dim镇静镇静 控制肌颤控制肌颤保护保护N-M接头接头.激素激素:防治肺防治肺脑水肿脑水肿;七叶皂甙七叶皂甙:20:2030mg,ivdrip730mg,ivdrip710d,10d,治疗肺治疗肺 脑水肿脑水肿 药理作用药理作用:消炎、抗渗出、改善血液循环消炎、抗渗出、改善血液循环,能刺激能刺激肾肾上腺皮上腺皮质质分泌分泌,提高血提高血浆浆激素水平激素水平.黄芪黄芪40ml丹参丹参16-20ml:防治心脏病变防治心脏病变;还原型还原型谷胱甘肽谷胱甘肽(GSH)(GSH)乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（NACNAC）4 保护脏器功能保护脏器功能,及时控制并发症及时控制并发症其它疗法其它疗法:换血与输血换血与输血;心电监护心电监护;呼吸机治疗呼吸机治疗心脏并发症心脏并发症:心肌收缩力减弱、冠脉供血不足，严重者心肌收缩力减弱、冠脉供血不足，严重者可发生中毒性心肌炎可发生中毒性心肌炎;各种类型的心律失常等各种类型的心律失常等,其机制可其机制可能与抑制能与抑制ChE，从而影响心脏的传导功能；或，从而影响心脏的传导功能；或OP直接直接对心肌细胞的毒性作用对心肌细胞的毒性作用;或由于心肌广泛缺氧、二氧化或由于心肌广泛缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、低钾等综合因素碳潴留、酸中毒、低钾等综合因素.防治防治：1)1)纠正电解质及酸碱平衡紊乱，改善缺血、纠正电解质及酸碱平衡紊乱，改善缺血、缺氧，预防心搏骤停的发生。缺氧，预防心搏骤停的发生。2)2)频发性室性早搏多因低频发性室性早搏多因低血钾所致，经补钾后可自行消失；血钾所致，经补钾后可自行消失；Q-TQ-T间期延长一尖端间期延长一尖端扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速(TaP)(TaP)，Q-TQ-T间期延长不需特殊治疗，间期延长不需特殊治疗，一般给予钾盐即可，但发生一般给予钾盐即可，但发生TaPTaP则需紧急处理，包括纠则需紧急处理，包括纠酸补钾，静滴异丙肾上腺素及食道心房调搏，提高心率酸补钾，静滴异丙肾上腺素及食道心房调搏，提高心率至至120120次次minmin以上；引起室颤者应即除颤。以上；引起室颤者应即除颤。3)3)中毒性心中毒性心肌炎可用大剂量糖皮质激素治疗。肌炎可用大剂量糖