教学查房妊高症.ppt

妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征徐玲病史病史n22床，胡琴芳，床，胡琴芳，26岁，住院号：岁，住院号：7193，该妇于，该妇于2012年年5月月25号，因孕号，因孕40+2周，下腹痛周，下腹痛4+小时入院。小时入院。T36.5，P90次次分，分，R20次次分，分，BP160 100mmHg。查体，水肿。查体，水肿（），尿蛋白（），尿蛋白4.483mg(0-124)入院诊断：入院诊断：G1P0,40+2周，周，ROA,重度子痫前期。入院后协助完善相关检查，给重度子痫前期。入院后协助完善相关检查，给予吸氧，嘱左侧卧位，自数胎动，监测生命体征、胎心及予吸氧，嘱左侧卧位，自数胎动，监测生命体征、胎心及宫缩情况，并给予解痉降压治疗。因血压控制不理想，于宫缩情况，并给予解痉降压治疗。因血压控制不理想，于5月月27号在连硬外麻醉下剖宫产术，术后给予抗炎补液降号在连硬外麻醉下剖宫产术，术后给予抗炎补液降压对症治疗。术后压对症治疗。术后24h出血出血770ml。月日出院。月日出院。定义定义n妊娠高血压综合征又称妊高征，是指妊娠妊娠高血压综合征又称妊高征，是指妊娠20周以后出现高血压、水肿、糖尿病三大周以后出现高血压、水肿、糖尿病三大征候群，严重时刻出现抽搐、昏迷、心肾征候群，严重时刻出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至出现母婴死亡。目前它是功能衰竭，甚至出现母婴死亡。目前它是导致我国孕导致我国孕 产妇死亡的第二位原因。产妇死亡的第二位原因。基本病理变化外周阻力增加高血压肾小动脉痉挛肾小球缺血缺氧，通透性增加全身小动脉的痉挛蛋白尿肾小球滤过率下降水肿肾血流量降低肾小管重吸收增加临床表现临床表现n高血压、水肿、蛋白尿以及患者的自觉症高血压、水肿、蛋白尿以及患者的自觉症状，如头晕眼花，严重的抽搐昏迷状，如头晕眼花，严重的抽搐昏迷妊高征的妊高征的临床诊断标准临床诊断标准高血压尿蛋白水肿轻度140/90mmHg或较基础血压升高30/15mmHg轻度蛋白尿或超过0.5g/24小时尿。伴有水肿中度进一步升高，但160/110mmHg尿蛋白（+）或超过0.5g/24小时尿。伴有水肿重度160/110mmHg尿蛋白（+）-（+）或超过5g/24小时尿。伴有水肿妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压先兆子痫 轻度 重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压先兆子痫 轻度 重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（），患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压先兆子痫 轻度 重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压BP 140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白（+）或 300mg/24h；患者可伴有上腹部不适、头痛、恶心、呕吐等症状。妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压先兆子痫 轻度 重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压BP 160/110mmHg，尿蛋白（+）或 2g/24h；持续性头痛、恶心、呕吐或其它脑神经或视觉障碍，持续性上腹不适，随时发生抽搐可能。妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压先兆子痫 轻度 重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压先兆子痫 轻度 重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白尿蛋白（+）或 0.3g/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L。妊娠期高血压疾病分类分类临床表现妊娠期高血压先兆子痫 轻度 重度子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周首次诊断高血压并持续到产后12周后。水肿的分类 n隐性水肿 妊娠后期每周体重增加超过0.5Kg。n显性水肿nI 度 “+”：膝以下；n II 度 “+”：整个下肢；nIII 度 “+”：外阴、腹部；nIV 度 “+”：全身甚至腹水n先兆子痫n自觉症状 头痛、眼花、胸闷、恶心、烦燥n子痫n出现：抽搐、昏迷n分类：产前、前时、产后子痫n发作过程：侵入期 颜面部、颈、眼部肌肉收缩，持续约10秒强直期 两臂及全身肌肉屈曲，约20秒抽搐期 全身肌肉抽动，约12分钟。昏迷期 可长可短，一般23次抽搐者即可出现昏迷。处理原则处理原则n一般处理n子痫前期n子痫门诊治疗并适当增加孕期检查次数。方法休息 左侧卧位饮食 摄取足够的蛋白质、维生素、铁、钙，一般不必限盐。药物 苯巴比妥0.030.06mg 或安定 2.5mg 每日3次。处理原则处理原则n一般处理一般处理n子痫前期子痫前期n子痫子痫住院治疗；解痉、降压、镇住院治疗；解痉、降压、镇静、合理扩容及必要时利尿，适静、合理扩容及必要时利尿，适时终止妊娠。时终止妊娠。方法方法 一般治疗一般治疗 药物治疗药物治疗 适时终止妊娠适时终止妊娠 子痫的处理子痫的处理（一）一般治疗（一）一般治疗n加强休息；n左侧卧位；n注意饮食：摄入足够的蛋白质、维生素，补足铁及钙剂，严重水肿者应限制食盐。（二）药物治疗（二）药物治疗n解痉n镇静n降压n利尿n扩容首选硫酸镁首选硫酸镁.作用机理：镁离子能抑制运动神经末梢对乙作用机理：镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的传导，从而酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的传导，从而使骨骼肌松弛。使骨骼肌松弛。.中毒现象血清镁离子浓度超过中毒现象血清镁离子浓度超过3mmol,首先首先为膝反射消失，随着血镁浓度增加可出现尿量为膝反射消失，随着血镁浓度增加可出现尿量减少，全身肌张力减退及呼吸抑制，心跳骤停。减少，全身肌张力减退及呼吸抑制，心跳骤停。3.处理解毒剂处理解毒剂，10%的葡萄糖酸钙的葡萄糖酸钙10ml iv推推。4.注意事项：用药前及用药过程中监测血压，注意事项：用药前及用药过程中监测血压，同时膝腱反射存在，呼吸不少于同时膝腱反射存在，呼吸不少于16次分，次分，24尿量不少于尿量不少于600ml或者每小时不少于或者每小时不少于25ml（二）药物治疗（二）药物治疗n解痉n镇静n降压n利尿n扩容地西泮冬眠灵（二）药物治疗（二）药物治疗n解痉n镇静n降压n利尿n扩容血压过高时用；药物：甲基多巴、肼苯达嗪、硝苯吡啶、利血平。（二）药物治疗（二）药物治疗n解痉n镇静n降压n利尿n扩容仅用于严重水肿。如脑水肿、肺水肿时。药物：速尿、甘露醇等。（二）药物治疗（二）药物治疗n解痉n镇静n降压n利尿n扩容指征：血细胞比容0.35，全血粘度3.6，血浆粘度比值1.6，尿比重1.020。禁忌症 心脏负荷过重，肺水肿、全身水肿、肾功能不全及未达上述扩容指征的具体指标。常用药物 全血、血浆、清蛋白、平衡液及低右。（三）适时终止妊娠（三）适时终止妊娠n指征n方式仅先兆子痫孕妇经积极治疗2448小时无明显好转者；子痫控制6 12小时；先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，经治疗明显好转或胎龄未满36周，但胎盘功能减退而胎儿已成熟者。（三）适时终止妊娠（三）适时终止妊娠n指征n方式引产适用于宫颈条件较成熟者剖宫产适用于宫颈条件不成熟、短时间内不能经阴道分娩者；引产失败者；胎盘功能减退或胎儿宫内窘迫者子痫的紧急处理子痫的紧急处理 暗室单处，避免不良刺激等。专人监护，挡好床栏，防止外伤，准备好抢救器材。护士的治疗等操作尽可能集中进行，以减少对孕妇的刺激。严密观察孕妇病情，并详细记录。按医嘱及时、准确用解痉、降压等药物，同时注意疗效。做好孕妇及家属的宣教工作，让其了解本病的基本知识，积极配合治疗。定时送检血、尿常规等各项检查。一旦发生抽搐，可选用硫酸镁静滴，持续给氧，平卧位，防止误吸及病人自伤，必要时可行气管插管。护理评估护理评估n病史n身体评估n心理社会评估既往有无高血压史，妊娠后血压变化；有无蛋白尿、水肿；有无高血压的家族史，有无妊高征的易患因素。护理评估护理评估n病史n身体评估n心理社会评估症状：三大表现及有无自觉症状及抽搐体征：判断水肿的程度，测量血压、全身器官有无异常等。辅助检查：眼底检查、尿液检查、血液检查：Hb、红细胞压积、血粘度、二氧化碳结合力以及有关凝血功能的检查等。肝肾功能，其他：心电图、胸透、胎盘功能检查、胎儿成熟度检查。护理评估护理评估n病史n身体评估n心理社会评估 评估孕妇及家属对妊高征认识程度，应对机制、治疗时否合作。护理诊断护理诊断1.体液过多、水肿：与各种因素引起水钠潴留有关2.组织灌注量不足：与全身小动脉痉挛有关3.有受伤的危险（母亲）：与硫酸镁治疗或子痫抽搐有关4.有受伤的危险（胎儿）：与全身小动脉痉挛使胎盘血流量减少致胎儿宫内缺氧有关。5.焦虑：与担心本病对母儿的影响有关。6.知识缺乏：缺乏本病的相关知识。7.潜在的并发症：胎盘早剥、凝血功能障碍、脑溢血、急性肾功能衰竭。护理目标护理目标n孕妇住院期间病情得到有效控制，无并发症发生。n孕妇情绪稳定，积极配合治疗。n母婴顺利度过妊娠期、分娩期、产褥期。护理措施n体液过多、水肿体液过多、水肿1.饮食指导孕妇进富含蛋白质、维生素、铁、钙及含锌等微量元素的食品，禁食咸、油腻的食物，减少动物脂肪的摄入，但不必限制盐和液体，因为长期低盐饮食可引起低纳血症，易发生产后血液循环衰竭，而且影响食欲，减少蛋白质摄入会对母儿不利，只有全身水肿者应限制食盐。n2.指导左侧卧位，左侧卧位可减轻右旋的子宫对腹主动脉的下腔静脉的压力，增加回心血量，改善肾血流量增加尿量，并有利于维持正常的子宫胎盘血液循环。所以嘱中晚期的孕妇在休息及睡眠时宜坚持取左侧卧位，注重休息，防止疲惫，避免久坐久站。n3.保持皮肤清洁干燥，避免使用刺激性的洁肤品。4.活动时候注意安全，防止皮肤破损。n5.每天或隔天测量体重。组织灌注量不足组织灌注量不足1.给予硫酸镁解痉对症治疗,注意观察呼吸、尿量、膝反射情况.2.嘱左侧卧位,也可降低血压.3.定时检查眼底，直接评估小动脉的痉挛程度。有受伤的危险（母亲）有受伤的危险（母亲）1.创造安静、清洁的休息环境，避免各种不良刺激。2.嘱孕妇卧床休息，减少活动，体位改变应缓慢，避免突然改变体位姿势而致头晕跌倒。在休息或睡眠时以左侧卧位为宜，在必要时也可换成右侧卧位，但要避免平卧位，其目的是解除妊娠子宫对下腔静脉的压迫，改善子宫胎盘的循环。3.治疗中注意观察药物不良反应，如硫酸镁及降压药的使用。有受伤的危险（胎儿）有受伤的危险（胎儿）1.数胎动、听胎心，用胎儿监护仪监护；2.给予间断给氧，10的葡萄糖液加维素C静滴，增加胎儿对缺氧的耐受能力。焦虑：焦虑：1.评估孕妇的言语和行为，鼓励诉说心理的不悦，针对性的进行疏导。2.耐心讲解治疗方法与治疗效果，解除其思想顾虑，增强信心，积极配合治疗。3.采取必要的手段减轻和转移孕妇的焦虑和恐惧，各种检查和操作之前向孕妇解释、提供指导，告知全过程及注意事项。4.经济方面的担忧。5.鼓励家属多关心，给予亲情支持。6.对患者提出的问题给予及时的、有效的答复。知识的缺乏1.向产妇及家属讲解疾病的病因，治疗及预后的知识。2.担心疾病对胎儿的影响，害怕影响胎儿健康。担心对下一次的怀孕有影响.潜在并发症1.严密观察病情变化，监测血压，特别是舒张压。2.记录24h出人量，定时送检尿常规及24小时尿蛋白定量检查。3.复测肝肾功能，二氧化碳结合力等。4.注意胎心变化，以及胎动、子宫肌张力有无改变。护理评价护理评价n孕妇住院期间血压平稳，病情得到有效控制。n孕妇生命体征稳定，没有发生胎盘早剥、脑溢血、急性肾功能衰竭等并发症。n孕妇情绪平稳，配合治疗。n母婴健康出院指导出院指导n（1）注意休息，食物富有营以满足供养婴儿的需要。（2）注意个人卫生，及时更换卫生垫及衣服，防止产褥期感染发生。（3）加强产褥期康复指导，嘱产后42天来医院全面检查一次，如有不适症状随时就诊。（4）进行母乳喂养知识宣教和喂养方法指导，乳房护理指导。（5）耐心向产妇及其家属进行解释和宣教，使其懂得精神、情绪等对疾病的影响，注意休息和彻底治疗的重要性，使产妇及家属主动配合治疗，促进疾病的康复。n（6）教会产妇与疾病有关的家庭护理知识，学会自我监测血压，让病人了解病情变化的特点，如出现血压增高或急性感染等情况时应及时就医。