心血管活性药物的使用简述.ppt

心血管活性药物的量化使用心血管活性药物的量化使用充足的血容量充足的血容量维持组织灌流量的因素维持组织灌流量的因素心泵心泵毛细血管的舒缩功能毛细血管的舒缩功能血管活性药物血管活性药物心血管功能调节心血管系统:血流动力学因素平均动脉压平均动脉压(灌注压）灌注压）)心输量心输量外周阻力外周阻力X心率心率每搏量每搏量前负荷前负荷心肌收缩力心肌收缩力后负荷后负荷XFrank-Starling血容量渗透性静脉张力心肌本质强心药电解质O2交感神经系统CIPCCISVRISVIITBVISVVCVPCFI血管活性药物分类肾上腺能受体药物胆碱能受体药物磷酸二酯酶抑制剂控制性降压药物肾上腺素受体肾上腺素受体1受体激动剂拮抗剂生理效应平滑肌舒张血压降低哌唑嗪酚妥拉明妥拉唑林甲氧明去甲肾肾上腺素去氧肾生理效应平滑肌收缩血压升高糖原异生2受体激动剂拮抗剂可乐定去甲肾肾上腺素育亨宾酚妥拉明妥拉唑林同抑制交感神经末梢释放肾上腺素，抑制胰岛素分泌抑制肾素分泌肾上腺素受体肾上腺素受体1受体激动剂拮抗剂负性肌力作用美托洛尔艾司洛尔多巴酚丁胺肾上腺素异丙肾上腺素生理效应增加心肌收缩力，增快心率，增加房室传导，增加肾素分泌2受体激动剂拮抗剂特布他林异丙肾上腺素普萘洛尔布他沙明松弛血管、气管、子宫平滑肌，增加心肌收缩力和心率心血管功能调节心血管受体效应器肾上腺能神经胆碱能神经效应器肾上腺能神经受体效应受体效应受体效应窦房结窦房结2心率心率 M1心率心率 冠脉冠脉12收缩收缩舒张舒张1心率心率 心房心房1收缩收缩M2舒张舒张骨骼肌骨骼肌2舒张舒张2收缩收缩1收缩收缩房室结房室结1传导传导 M2传导传导 内脏内脏1收缩收缩房室束房室束浦纤维浦纤维1传导传导 M2传导传导 皮肤粘膜皮肤粘膜 1收缩收缩心室心室1快收缩快收缩 M2舒张舒张静脉静脉12收缩收缩舒张舒张11慢收缩拟肾上腺素药受体激动药药物对受体作用比较作用方式12直接间接去甲肾上腺素+间羟胺+去氧肾上腺素+拟肾上腺素药,和受体激动药药物对受体作用比较作用方式12DA直接间接肾上腺素+多巴胺+麻黄素+异丙肾上腺素-+多巴酚丁胺+肾上腺素激动剂对受体的激动强度 受体 甲氧明 去甲肾上腺素 去氧肾上腺素 间羟胺 肾上腺素 麻黄碱 多巴胺 多巴酚丁胺 异丙肾上腺素 受体 磷酸二酯酶抑制剂 洋地黄类钙剂 钙增敏剂去甲肾上腺素去甲肾上腺素（norepinephrine）药理作用药理作用:强兴奋强兴奋 1 1受体，弱兴奋受体，弱兴奋 1 1受体受体临床效应：强烈的缩血管和正性肌力临床效应：强烈的缩血管和正性肌力常规剂量：常规剂量：0.03-00.03-0.2.2ug/kg/minug/kg/min，可用到1-1.5ug/kg.min。去甲肾上腺素去甲肾上腺素（norepinephrine）临床应用临床应用:1.1.感染性休克，感染性休克，2.2.应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗。应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗。副作用：副作用：1.1.长期大量使用可导致重要脏器和组织血长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭能衰竭2.2.局部组织缺血坏死局部组织缺血坏死对去甲肾上腺素的认识：多年前，去甲肾上腺素被认为是升高血压的有效药物。但人们发现，这种血压升高是由于外周血管收缩，循环阻力增加所致，它将引起组织缺氧进一步恶化。由此，去甲肾上腺素在休克治疗中的应用受到了明显限制。对去甲肾上腺素的认识近年来，对休克认识的深入，监测技术的进步，可以更好监测休克时循环系统的变化规律，明了去甲肾上腺素对循环的作用效果，使去甲肾上腺素可以较准确地用于改善休克时某些血流动力学指标。在分布性休克时，如果休克的主要原因是循环阻力降低，为了增加外周阻力，便有很强的应用去甲肾上腺素的指征。如休克是因为心输出量的减少，外周阻力已明显升高，（如心源性休克）则不应使用去甲肾上腺素。还有一些报道提出，在感染性休克时，去甲肾上腺素在增加灌注压及内脏器官氧输送的同时，并不引起氧耗量的增加，可明显改善组织灌注，增加尿量。肾上腺素肾上腺素(Epinephrine)药理作用药理作用:强烈兴奋强烈兴奋 受体和受体和 受体受体临床效应：正性肌力和缩血管临床效应：正性肌力和缩血管肾上腺素的药理机制肾上腺素的药理机制剂量依赖性小剂量小剂量中等中等剂量剂量（0.7g/kg.min）使用时，仍扩张阻力血管，）使用时，仍扩张阻力血管，而使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增而使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，提高心排量。加，提高心排量。较大较大剂量剂量（0.3g/kg.min）使用时，扩张阻力血管，）使用时，扩张阻力血管，降低心脏后负荷，从而改善心肌作功。降低心脏后负荷，从而改善心肌作功。兴奋兴奋-受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量；兴奋压均明显升高，改善冠状动脉血流量；兴奋1-受体，使冠状动脉扩张，心肌供血、供氧受体，使冠状动脉扩张，心肌供血、供氧改善，从而提高心脏复苏成功率改善，从而提高心脏复苏成功率肾上腺素临床应用肾上腺素临床应用1 1，心肺复苏，心肺复苏,静脉注射静脉注射2 2，对有症状的心动过缓，当阿托品和经皮起搏失败，对有症状的心动过缓，当阿托品和经皮起搏失败后，紧急情况下可考虑应用。肾上腺素后，紧急情况下可考虑应用。肾上腺素1mg1mg加入加入500ml500ml液体持续静滴，速率液体持续静滴，速率2-102-10 g/ming/min。3 3过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状。一般状。一般0.5-1mg0.5-1mg皮下或肌注，紧急情况下可稀释皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。后静脉推注。4 4支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。作用使其能较快控制支气管哮喘发作。5 5粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。粘膜等出血。异丙肾上腺素异丙肾上腺素isoproterenol isoproterenol 药理作用：药理作用：强烈的强烈的1 1受体激动剂受体激动剂+2 2作用作用临床效应：正性肌力和正性频率，舒张支气临床效应：正性肌力和正性频率，舒张支气管管常规剂量：起始剂量为常规剂量：起始剂量为2 2 g/ming/min，可逐渐增，可逐渐增至至1010 g/ming/min。临床应用临床应用1主要用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓病人。2可用于迷走反射或阿-斯综合征导致的心搏骤停的抢救，但禁用于心肌梗塞所致心搏骤停。3.房室传导阻滞4.支气管哮喘 舌下、喷雾间羟胺（间羟胺（Metaraminat）直接兴奋-受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱。间羟胺与去甲肾上腺素比较间羟胺与去甲肾上腺素比较1.升压作用弱而持久2.对心律影响较小，较少引起心律失常3.对肾脏血管的收缩作用较弱，但仍能减少肾脏血流量4.可肌肉注射去氧肾上腺素纯-肾上腺能受体激动剂，引起外周血管收缩，使收缩压和舒张压升高，心率反射性减慢，对-肾上腺能受体的作用比去甲肾上腺素弱得多。临床应用：1、全麻期间的低血压，它能够使血压升高，保证心肌的灌注压，但并不使心率增快及心肌氧耗量增加。2、冠脉搭桥手术或瓣膜置换手术后的高排低阻状态。3、阵发性室上性心动过速多巴胺多巴胺（dopamine）0.52ug/kg/min多巴胺受体25ug/kg/min多巴胺受体（80%100%）1受体（5%20%）510ug/kg/min 1受体作用为主 1受体作用逐渐增强1020ug/kg/min 1受体作用占优势20ug/kg/min血流动力学效应类似于去甲肾上腺素多巴胺的药理机制多巴胺的药理机制剂量依赖性小剂量小剂量中等中等剂量剂量（5-10ug/kg.min）主要起）主要起1-受体、受体、2-受体激动作用，受体激动作用，其正性肌力作用通过提高心脏每搏输出量（其正性肌力作用通过提高心脏每搏输出量（SV）增加心脏）增加心脏指数（指数（CI），尽管同时使心率（），尽管同时使心率（HR）加快，但不是主要因）加快，但不是主要因素。此剂量范围很少引起全身血管阻力（素。此剂量范围很少引起全身血管阻力（SVR）改变。）改变。较大较大剂量剂量（2-5ug/kg.min）主要兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血）主要兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加；管壁上多巴胺能受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加；同时兴奋心脏同时兴奋心脏1-受体，有轻度正性肌力作用，但心率和血受体，有轻度正性肌力作用，但心率和血压不变。无肾保护作用。压不变。无肾保护作用。（10ug/kg.min）使用时，）使用时，1-受体激动效应占主要地位，受体激动效应占主要地位，致体循环和内脏血管床动、静脉收缩，致体循环和内脏血管床动、静脉收缩，SVR增高，静脉容增高，静脉容积减少，血压升高；肾动脉开始收缩后尿量逐步减少；积减少，血压升高；肾动脉开始收缩后尿量逐步减少；多巴胺多巴胺副作用1.由于CI增加使通气功能不全肺区域血流增加，可能增加肺内分流。2.由于减少静脉床容积，肺小动脉嵌压（PAOP）增加，诱发或加重肺充血，减少CI。3.减少内脏血液灌注。4.较高剂量下心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失常，心脏作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能加重心肌缺血。麻黄碱麻黄碱既能直接作用于肾上腺素受体，又能促进肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素，对和-肾上腺素能受体均有激动作用，引起血压升高，心肌收缩力增强，心排血量增加，心率改变不甚明显，对心血管的作用仅为肾上腺素的十分之一，反复用药可出现快速耐受性。它对皮肤、粘膜和内脏血管的收缩作用比肾上腺素弱而持久，对支气管平滑肌的舒张作用较异丙肾上腺素弱。它能透过血脑屏障，具有较强的中枢兴奋作用。麻黄碱临床应用 主要用于纠正椎管内阻滞后的低血压，每次缓慢静注1030mg，必要时可重复使用。全麻经鼻气管内插管前也常用麻黄碱注射液滴鼻，借以收缩鼻粘膜血管，减少插管过程中的出血。多巴酚丁胺（一）药理作用（一）药理作用是合成的儿茶酚胺消旋物。主要兴奋是合成的儿茶酚胺消旋物。主要兴奋11受体，其次是受体，其次是22受受体。对体。对11的兴奋作用具有选择性和剂量依赖性，对的兴奋作用具有选择性和剂量依赖性，对22的的作用明显弱于异丙肾上腺素。有轻微的作用明显弱于异丙肾上腺素。有轻微的11效应，无效应，无22和和DADA受体活性。受体活性。（1 1）心脏：选择性正性肌力作用，增强心肌收缩力的作用）心脏：选择性正性肌力作用，增强心肌收缩力的作用强于增快心率的作用。前者通过强于增快心率的作用。前者通过11和和11活性，后者仅通活性，后者仅通过过11效应。效应。（2 2）血管：）血管：22受体兴奋使血管扩张，无受体兴奋使血管扩张，无22的缩血管作用。的缩血管作用。其代谢产物可拮抗其代谢产物可拮抗11受体，减弱受体，减弱11的血管收缩作用，增的血管收缩作用，增加冠脉的血流。加冠脉的血流。（3 3）增加）增加COCO，而对血压影响不明显。由于增加心肌收缩性，而对血压影响不明显。由于增加心肌收缩性和心率，常增加心肌的氧耗量。用于低心排血量和心率慢和心率，常增加心肌的氧耗量。用于低心排血量和心率慢的心衰患者，改善左心室功能的作用优于多巴胺。的心衰患者，改善左心室功能的作用优于多巴胺。多巴酚丁胺（二）临床应用：（二）临床应用：多利用其强心作用1.充血性心力衰竭，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰，用药后血流动力学改善，表现为心排量增加，肺动脉压和肺小动脉契嵌压下降，尿量增加。2.心脏手术后低排高阻型心功能不全。3.急性心梗并低心排量。4.感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时。（三）剂量与用法：（三）剂量与用法：常用2.5-10g/kg.min，最大剂量不宜超过40g/kg.min胆碱能受体药物拟胆碱受体：乙酰胆碱、毛果芸香碱胆碱酯酶抑制剂：新斯的明抗胆碱药物:阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱、盐酸戊乙奎醚磷酸二酯酶抑制剂常用药米力农，安力农，司力农应用心脏手术后低心排综合征急性左心衰、慢性心力衰竭肺动脉高压米力农（一）药理作用（一）药理作用选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP），使细胞内Ca2+浓度升高，从而增强心肌收缩力；其血管扩张作用的机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，导致SVR下降，这一作用呈剂量依赖性；较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性）和肺动脉压。因此，本品应用时在心肌收缩力增强的同时，心肌氧耗一般是不增加或降低的。心脏变时效应小，一般不引起心率加快。米力农（二）临床应用：（二）临床应用：1短期治疗各种原因引起的严重心力衰竭，重度瓣膜狭窄者禁用。临床上与多巴酚丁胺合用可增强其强心作用，因为多巴酚丁胺可使cAMP含量升高。2作为多巴酚丁胺发生耐药性后的替换治疗。（三）剂量与用法（三）剂量与用法米力农静注时一般首先在10分钟内给予负荷剂量50g/kg继持续静滴0.25-1g/kg.min。米力农半衰期较短，为2-3小时。（四）副作用：（四）副作用：用量过大可导致低血压和快速性心律失常。控制降压药物分类动动 脉脉静静 脉脉混合性动静脉混合性动静脉血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂1、平滑肌松弛剂、平滑肌松弛剂1、硝酸盐类、硝酸盐类 1受体阻滞剂受体阻滞剂 酚妥拉明酚妥拉明酚苄明酚苄明 派派唑嗪唑嗪肼苯达嗪肼苯达嗪 长压定长压定硝酸甘油硝酸甘油 二硝酸异山梨醇酯二硝酸异山梨醇酯 单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯 2、2 受体激动剂受体激动剂2转化酶抑制剂转化酶抑制剂 3硝普钠硝普钠沙丁胺醇、对羟苯心胺沙丁胺醇、对羟苯心胺 叔丁喘宁叔丁喘宁 4钙拮抗剂钙拮抗剂硝苯吡啶硝苯吡啶血管扩张剂的药理作用和用量硝普钠药理作用:由于它迅速代谢成氰化物和一氧化氮，故很快发挥作用，为一种强力短效血管扩张剂，直接使小动脉及静脉平滑肌松弛，降低周围血管阻力及使静脉贮血。临床应用：1、各种高血压危象或急症，2、急性左心衰常规剂量：起始滴速一般为0.3g/kgmin，根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速。常用剂量为0.15g/kgmin 副作用：长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭硝普钠副作用：硝普钠最常见的副作用是低血压，在肝或肾功能不全患者，长期使用易发生硫氰酸盐和/或氰化物中毒。硝酸甘油药理作用:直接扩张周围血管，以扩张静脉为主；主要减轻心脏前负荷。由于对心外膜冠状血管相对选择性的扩血管作用，除了降低心室充盈压、室壁应力和氧耗外，尚能通过改善缺血性心肌病患者的冠脉血流，而改善心室收缩和舒张功能。临床应用：左心衰竭（尤其是急性心梗所致）；急性心梗伴严重的心绞痛常规剂量：开始剂量510g/min（或0.5-1.0g/kg/min），隔5min可增加剂量，维持速度3-5g/kg/min，一般不超过10g/kg/min，总量不超过0.5mg/kg/h；有效后，应缓慢减量，不应骤停，以防心绞痛复发副作用：有头痛、头晕、也可出现体位性低血压；青光眼，冠状动脉闭塞及血栓形成、脑出血、颅内压增高者忌用。肾上腺能受体阻滞剂受体阻滞剂：酚妥拉明、乌拉地尔受体阻滞剂：普萘洛尔、艾司洛尔、拉贝洛尔。酚妥拉明此药既有突触前2阻断作用，又有突触后1受体阻滞作用，并对血管平滑肌有直接松弛作用。本药对动、静脉均有扩张作用，但对小动脉扩张作用更强。酚妥拉明阻滞突触前2受体，可间接地引起儿茶酚胺释放，使心率增加和正性肌力作用。临床应用 长期来用于嗜铬细胞瘤的诊断和手术期间控制血压骤然升高。术中血压升高时可静脉注射1-5mg，也可按体重0.1mg/kg必要时可重复或持续静脉滴注。酚妥拉明酚妥拉明使外周血管阻力下降比硝普钠或硝酸酯显著，更适合急性心梗后的心功能不全，但其引起心动过速的不良反应限制了本药在临床上的广泛使用，剂量过大会引起血压过低，处理方法：改变病人体位，增加病人回心血量；加速输血、补液；停止应用对心血管系统有抑制的其他药物；应用肾上腺能受体兴奋药如苯肾上腺素。乌拉地尔具有外周和中枢的双重作用机制。其外周作用主要为阻断突触后膜1受体，使总外周血管阻力下降，扩张血管。同时也有轻度的2阻断儿茶酚胺的缩血管作用。中枢作用主要通过激活5-羟色胺1A受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节作用。临床应用其静脉针剂可用于高血压危象的治疗。因其降压作用缓和、安全，尤其适用于治疗麻醉诱导、维持和恢复期间的高血压反应、治疗口腔、颌面、颈部短小手术时出现的血压增高。治疗高血压急症时常用剂量2550mg，亦可用0.5%溶液持续静脉点滴。艾司洛尔艾司洛尔是80年代合成的超短效、选择性、1-肾上腺素能受体阻滞药。作用起效迅速，持续时间短，无内在拟交感活性及膜稳定作用，无-肾上腺素能受体阻滞作用，心肌抑制作用轻微，能够降低窦房结自律性与房室结传导性，对心房、希氏束、浦肯野纤维系统及心肌收缩功能无直接作用。临床应用艾司洛尔主要用于控制围术期的室上性心动过速，每次静注0.250.5mg/kg，必要时持续静脉输注50300g.kg-1.min-1。静脉麻醉诱导药注射完后，给予艾司洛尔0.25mg/kg，可以明显减轻气管内插管的心血管反应。艾司洛尔剂量过大，特别是病人血容量不足时，可出现低血压。最常用的血管活性药物量化输注计算法患者体重患者体重kg3mg配成配成50ml每小时泵每小时泵1ml,即即1g/(minkg)这个公式是这么来的这个公式是这么来的1g/(kg.min)=kg3mg1000g50ml60minkg有的时候我们配成有的时候我们配成50ml可能用不完，为了节省，我们可可能用不完，为了节省，我们可以把这个公式等比例缩小，比如乘以以把这个公式等比例缩小，比如乘以1.5配成配成25ml.每小时每小时泵泵1ml,还是还是1g/(minkg)；比如乘以；比如乘以1.2配成配成20ml.每小时每小时泵泵1ml,还是还是1g/(minkg)量化治疗的注意事项药物浓度高，最好从中心静脉给药。避免经同一通路静脉推注其他药物充分掌握注射泵的性能及操作，经常检查泵的运行是否正常。静脉泵药时先启动泵，再接到静脉通路上。药物药物单次给药单次给药连续给药连续给药肾上腺素肾上腺素550g0.010.3g/(minkg)去甲肾上腺素去甲肾上腺素250g0.010.3g/(minkg)异丙肾上腺素异丙肾上腺素110g0.010.1g/(minkg)去氧肾上腺素去氧肾上腺素50500g0.55.0g/(minkg)间羟胺间羟胺50100g0.55.0g/(minkg)多巴胺多巴胺50200g2.020g/(minkg)氨力农氨力农0.51.0mg/kg2.010g/(minkg)米力农米力农2070g/kg0.21.0g/(minkg)硝酸甘油硝酸甘油50100g0.25g/(minkg)艾司洛尔艾司洛尔10100mg10100g/(minkg)拉贝洛尔拉贝洛尔25mg-美托洛尔美托洛尔0.55mg-维拉帕米维拉帕米15mg-地尔硫卓地尔硫卓2.510mg2.515g/(minkg)尼卡地平尼卡地平1030g/kg110g/(minkg)硝普钠硝普钠-0.28g/(minkg)半衰期 异丙肾上腺素 静注后作用于1肾上腺素受体,半衰期仅1分钟,作用于受体半衰期为4分钟。肾上腺素 大约3.5min硝普钠 230 min 多巴胺 6.5 min硝酸甘油 半衰期约14分钟 艾司洛尔 约9分钟 尼卡地平尼卡地平 22-88分钟 乌拉地尔 2.7（1.8-3.9）小时