探讨如何合理抗生素杨玉存.ppt

探探讨如何合理如何合理应用用抗菌抗菌药物物 杨玉存玉存 2014年年12月月 全文包括以下内容：全文包括以下内容：一、需要掌握的几个概念。二、关于抗菌药物的若干方面。三、特殊人群用药。四、合理用药需要考虑那些方面一、需要掌握的几个概念一、需要掌握的几个概念v抗微生物药：指用于治疗病原微生物所致感染性疾病的药物。v抗菌药物：对细菌有抑制或杀灭作用的药物。包括抗生素和人工合成药物（磺胺类和喹诺酮类）。v抗生素：由各种微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）产生的，能杀灭或抑制其他微生物的物质。分为天然抗生素（有微生物产生）和人工半合成抗生素（对天然抗生素进行结构改造获得的半合成产品）。v抗菌谱：抗菌药物的抗菌范围。广谱抗菌药：指对多种病原微生物有效的抗菌药。如四环素、第三四代喹诺酮类、广谱青霉素、广谱头孢菌素。窄谱抗菌药：指仅对一种细菌或局限于某属细菌有抗菌作用的药物。如异烟肼仅对结核杆菌有作用。v抑菌药：是指仅具有抑制细菌生长繁殖而无杀灭细菌作用的抗菌药物。如四环素、红霉素类、磺胺类。v杀菌药：是指具有杀灭细菌作用的抗菌药物。如青霉素、头孢菌素、氨基甙类等抗生素。二、抗菌二、抗菌药物（一）作用机制物（一）作用机制二、（二）抗菌二、（二）抗菌药物的分物的分类v 青霉素青霉素类v 头孢菌素菌素类v 内内酰胺胺类 头霉素霉素类：头孢西丁西丁v 碳青霉碳青霉烯类：泰能泰能v 抗生素抗生素 大大环内内酯类 单环类：氨曲南氨曲南v 氨基糖氨基糖甙类 内内酰胺胺酶抑制抑制剂：克拉克拉v 维酸、舒巴坦酸、舒巴坦 抗菌抗菌药 四四环素素类:四四环素素 阿奇霉素、克拉霉素阿奇霉素、克拉霉素 庆大霉素、阿米卡星大霉素、阿米卡星v 利福霉素利福霉素类：v 糖糖肽类：万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁v 合成抗菌合成抗菌药 喹诺酮类：左氧氟沙星左氧氟沙星v v 磺胺磺胺类：磺胺磺胺嘧啶、柳氮磺吡、柳氮磺吡啶二、（三）常用抗菌二、（三）常用抗菌药物的物的药效学特点效学特点头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素头孢呋辛第三代头孢菌素头孢噻肟头孢哌酮头孢三嗪头孢他啶第四代头孢菌素头孢吡肟 一代一代头孢菌素菌素 v对G+G+包包括括青青霉霉素素敏敏感感或或耐耐药的的产酶的的金金葡葡菌菌抗抗菌菌作用作用优于第二代和第三代于第二代和第三代头孢菌素菌素v对金金葡葡菌菌产生生的的内内酰胺胺酶稳定定性性大大于于二二、三三代代v对G-G-杆杆菌菌产生生的的内内酰胺胺酶不不稳定定，且且对菌菌作作用弱用弱v对绿脓杆菌和多数杆菌和多数厌氧菌（脆弱氧菌（脆弱类杆菌）无效杆菌）无效v某些一代品种有一定的某些一代品种有一定的肾毒性毒性 二代二代头孢菌素菌素v提高了提高了对对阴性杆菌阴性杆菌内内酰胺胺酶稳定性；定性；v抗阴性杆菌活性增抗阴性杆菌活性增强，比第一代，比第一代头孢菌素菌素强，而，而逊于第三代于第三代头孢菌素；菌素；v对阳性球菌包括阳性球菌包括产酶耐耐药金葡菌仍保留金葡菌仍保留较好的活好的活性，相当于或略性，相当于或略逊于第一代于第一代头孢菌素，菌素，较三代三代强；v对厌氧菌有一定作用，个氧菌有一定作用，个别品种品种较强；v对绿脓杆菌无效；杆菌无效；v肾毒性比一代低。毒性比一代低。三代三代头孢菌素菌素v对G-G-杆菌杆菌产生的广生的广谱-内内酰胺胺酶高度高度稳定；定；v对G-G-肠杆杆菌菌科科细菌菌有有强大大抗抗菌菌活活性性，明明显超超出出一一代和二代；代和二代；v抗抗菌菌谱广广，对绿脓杆杆菌菌与与厌氧氧菌菌有有不不同同程程度度的的抗抗菌作用；菌作用；v对G+G+球菌抗菌作用不如一代和某些二代；球菌抗菌作用不如一代和某些二代；v体体内内分分布布较广广，多多数数品品种种组织通通透透性性较好好，各各种种体体液液、组织、滑滑膜膜腔腔或或浆膜膜腔腔及及脑膜膜炎炎症症时脑脊脊液液内内均均能能达达到到有有效效药物物浓度度，也也能能通通过胎胎盘抵抵达达胎儿血液循胎儿血液循环。四代四代头孢菌素菌素v与与第第三三代代头孢相相比比，其其主主要要药效效学学优点点是是对AmpCAmpC酶稳定定，对部部分分产ESBLESBL的的细菌菌有有效效，但但不不及及碳碳青青霉霉烯类。注注释：超广：超广谱-内内酰胺胺酶（ESBLESBL）头孢吡吡肟 n对酶稳定，不易被破坏，定，不易被破坏，对细菌菌细胞壁的穿透性更胞壁的穿透性更强，和，和PBPPBP的的亲和力更高和力更高n对染色体及染色体及质粒介粒介导的的 内内酰胺胺酶（AmpC AmpC 酶）的耐受性好，的耐受性好，杀菌作用更迅速菌作用更迅速nCSFCSF中可以达到治中可以达到治疗浓度度n头孢匹罗n头孢克丁常用品种名称 药效学特点其他内酰胺类头霉素类头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类 氨曲南（君刻单）抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶 碳青霉碳青霉烯类超广超广谱抗菌（但抗菌（但对MRSAMRSA、屎、屎肠球菌、洋葱假球菌、洋葱假单胞菌及嗜麦芽胞菌及嗜麦芽窄食窄食单胞菌效差），本品不能口服。胞菌效差），本品不能口服。(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)-内内酰胺胺酶抑制抑制剂氨基糖苷氨基糖苷类类常用品种名称 药效学特点氨基糖苷类 主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌 链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎 庆大霉素 用于治疗严重G-杆菌感染 妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大、阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效 奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，但耳、毒性较低 阿贝卡星 对MRSA，CRSA有较强抗菌作用喹诺酮类喹诺酮类常用品种名称 药效学特点 喹诺酮类第三代 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用 培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障 氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性强 环丙沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 左氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 司帕沙星 对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强 格帕沙星 对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强 加替沙星 对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物大大环环内内酯类酯类 常用品种名称 药效学特点大环内酯类 抗菌谱窄，与青霉素相似 红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物 罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少 克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h 阿奇霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高 （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）常用品种名称 药效学特点四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素 万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物 去甲万古霉素 壁霉素（teicoplanin）抗菌活性强于万古霉素 磷霉素 抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类抗结核药二、（四）抗菌二、（四）抗菌药物的物的药动学特点学特点吸收 分布（1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素（2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ（3）血/脑屏障：氯、青、链、头孢曲松（4）血/胎盘屏障：青、头孢、磷霉素 代谢 排泄 大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度 某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度抗生素抗生素选择时选择时需考需考虑虑的因素的因素最小抑菌浓度(MIC)v抗菌抗菌药药物物药药代代/药效效动力学的力学的临床意床意义v Pharmacokinetics(PK)：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。v Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。v PK/Pd的结合：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用。抗生素抗生素药药效学与效学与药药代代动动力学关系研究力学关系研究抗生素抗生素PK/PDPK/PD分分类抗生素分类PK/PD 参数药物时间时间依依赖赖型型（短（短PAE）TMIC青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类、氨氨曲曲南南、碳碳青青霉霉烯烯类类、大、大环环内内酯类酯类、克林霉素、氟胞、克林霉素、氟胞嘧啶嘧啶时间时间依依赖赖型型（长长PAE）AUC24/MIC链链阳阳霉霉素素、四四环环素素、万万古古霉霉素素、替替考考拉拉林林、氟康氟康唑唑、阿、阿齐齐霉素霉素浓浓度依度依赖赖型型AUC24/MIC or Cmax/MIC氨基糖苷氨基糖苷类类、氟、氟喹诺酮类喹诺酮类、酮酮内内酯酯、甲硝、甲硝唑唑、两性霉素两性霉素B第一大类：时间时间依依赖赖型型杀杀菌作用菌作用v特点：当抗生素特点：当抗生素浓浓度已在度已在MICMIC之上，其抗菌活性不再随之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加度增高而加强。在。在MIC4-5MIC4-5倍倍时杀菌率即菌率即处于于饱合合,杀杀菌范菌范围围主要依主要依赖赖于接触于接触时间时间v超超过过MICMIC时间是与是与临床床疗效相关的主要参数效相关的主要参数v-L Abx（P、Cef、氨曲、碳烯类），克林和大环（红、克）THANK YOUSUCCESS2024/4/21 周日25.第二大第二大类类:浓浓度依度依赖赖性抗生素性抗生素v特点：抗菌活性随特点：抗菌活性随药物物浓度提升而加度提升而加强。细菌与超菌与超过MICMIC的抗生素接触，短期内即的抗生素接触，短期内即显示示杀菌作用，并菌作用，并维持一持一段段时间。v氨基糖苷氨基糖苷类，氟，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素、制霉菌素、两性霉素B B属于属于此型。此型。v对对革革兰兰阳性、阴性菌均具有阳性、阴性菌均具有PAEPAE（0.750.757.5h7.5h）浓浓度依度依赖赖性抗生素特点性抗生素特点v低低浓浓度易度易诱导诱导适适应应性耐性耐药药v高高浓浓度不易度不易选择选择耐耐药药v高高剂剂量少次数量少次数给药给药可避免耐可避免耐药药v如氨基糖苷如氨基糖苷类应类应一日一次一日一次给药给药v如氟如氟罗罗沙星半衰期沙星半衰期9-13h9-13h，只需每日一次，只需每日一次注意注意抗生素后效抗生素后效应应（PAEPAE）作用）作用v抗生素后效抗生素后效应指当抗生素与指当抗生素与细菌短菌短暂接触接触后，在一定后，在一定时间内，内，细菌仍能受到持菌仍能受到持续抑抑制的制的现象。象。这是一种非致死性是一种非致死性损伤。v原因：原因：抗生素与抗生素与细菌靶位持菌靶位持续结合（如合（如-内内酰胺胺类与与PBPsPBPs的共价的共价键结合，氨基糖合，氨基糖苷苷类与与细菌核糖体的菌核糖体的结合）；合）；促白促白细胞胞效效应：抗生素使：抗生素使细菌菌变形，易被吞噬形，易被吞噬细胞胞识别与与杀伤。对革兰阳性细菌 大多数b-内酰胺类抗生素和许多其他抗生素均 具有约12h的PAE对革兰阴性细菌 大多数b-内酰胺类抗生素的PAE可以忽略 氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素具有2h的PAE二、（五）抗菌二、（五）抗菌药物的不良反物的不良反应v（1）毒性反应v 神经精神系统v 1）脑病v 2）第八对脑神经损害v 3）周围神经病变v 4）神经肌肉接头阻滞v 5）精神症状v 肝脏毒性 v 四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑v 肾脏毒性 v 氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B、万古霉素v 血液毒性v 氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮（2）过敏反应皮疹：几乎所有抗菌药物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺药多见药物热 一般在用药后712天，为弛张热或稽留热型，主要诊断依据为：1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升；2）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现；4）停用抗菌药物后，体温在12天内迅速下降或消退。v（3）二重感染v 二重感染即菌群交替症。是抗菌药物应用过程中出现的新的v 病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌v （铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。v（4）细菌耐药性v 1）灭活或钝化酶形成v 2）抗菌药物的渗透障碍（膜通透性的改变）v 3）细菌的抗菌药物靶位改变v 4）主动外排系统（efflux system）三、特殊人群的用三、特殊人群的用药1 1老年人的生理特点及用老年人的生理特点及用药注意点注意点v（1）老年人的生理特点：v 脂肪增多水份减少v 血浆白蛋白水平降低v 肝血流量减少v 肾脏萎缩肾功能减退v（2）老年人应用抗菌药物的注意点：v 选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素v 剂量宜偏小：氨基糖苷类易致耳聋v 大剂量青霉素易致青霉素脑病三、特殊人群的用三、特殊人群的用药2 2妊娠期妊娠期妇女的生理特点及用女的生理特点及用药注意点注意点妊娠期妊娠期妇妇女抗菌女抗菌药药物的用物的用药药分分类类（FDAFDA）B B类 C C类 D D类 X X类 青霉素类 克拉霉素 链霉素 利巴韦林 头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素 大环内酯类 庆大霉素 四环素类 林可霉素类 氟喹诺酮类 万古霉素 异烟肼 利福平 三、特殊人群的用三、特殊人群的用药3 3哺乳期哺乳期妇女抗菌女抗菌药物的物的应用用哺乳期不应服用或服用后宜停止哺乳的药物l磺胺药异烟肼：在乳汁中浓度与母血中相等l氯霉素四环素红霉素：乳汁中浓度约为母血 浓度的1/2哺乳期可应用的抗菌药物l青霉素头孢菌素类：乳汁中浓度较低l氨基糖苷类：在乳汁中有一定浓度，但乳儿肠道基本不吸收三、特殊人群的用三、特殊人群的用药4 4新生儿的生理特点及用新生儿的生理特点及用药注意点注意点（1）新生儿的生理特点：体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大 肾功能发育不全（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：首选-内酰胺类抗生素 青霉素过敏者可选用大环内酯类 慎用氨基糖苷类氟喹诺酮类 不用氯霉素、磺胺药 三、特殊人群的用三、特殊人群的用药5 5肝功能减退肝功能减退时抗菌抗菌药物的物的应用用v（1）肝功能减退时不需不需调调整整剂剂量的量的药药物物v 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉v 头孢他啶磷霉素万古霉素v（2）肝功能减退时需减量需减量应应用的用的药药物物v 哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟v（3）肝功能减退时应应避免使用的避免使用的药药物物v 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼v 两性霉素B酮康唑三、特殊人群的用三、特殊人群的用药6 6肾功能减退功能减退时抗菌抗菌药物的物的应用用（1）肾功能减退时不需不需调整整剂量的量的药物物 大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟肼 利福平强力霉素（2）肾功能减退时应减少减少剂量或延量或延长给药间期的期的药物物 两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素（3）肾功能减退时不宜使用不宜使用：四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶三、特殊人群的用三、特殊人群的用药7 7免疫功能缺陷者抗菌免疫功能缺陷者抗菌药物的物的应用用 （1）尽早开始经验治疗 （2）尽快明确病原体 （3）所选抗菌药物的要求：杀菌剂；对致病菌有高度活性；在感染部位可达到有效治疗浓度；对胞内微生物有效；毒性低；可采用联合疗法。（4）足量连续静脉给药 （5）积极纠正免疫缺陷 四、如何合理四、如何合理应用抗菌用抗菌药物物一、用不用？用不用？1 1严格掌握抗菌格掌握抗菌药物使用的适物使用的适应证：病毒感染或病毒感染可能性大的患者，不使用抗菌病毒感染或病毒感染可能性大的患者，不使用抗菌药物；物；发热原因不明者不宜使用抗菌原因不明者不宜使用抗菌药物，物，对病情病情严重且重且细菌性感染不能排除者，可根据菌性感染不能排除者，可根据经验选用抗菌用抗菌药物物 凡凡怀疑疑细菌感染者，菌感染者，应力争在使用抗菌力争在使用抗菌药物前采集物前采集标本作本作细菌培养菌培养 2严格限制抗菌药物的预防性使用n预防用药是否必要n应用的抗菌药物针对什么致病菌n预防用抗菌药物最好是杀菌剂n预防用药的时机和疗程n短时清洁手术尽可能不给预防用药n有免疫缺陷者尽可能不给预防用药，而待有感 染征兆时给予足量抗菌治疗（二）用什么？选用恰当的抗菌药物：熟悉致病菌的致病特点和耐药现状熟悉抗菌药物的适应证、抗菌活性、药动学和不良反应根据病人的生理、病理及免疫状态选择用药（三）怎么用 1.选用恰当的给药方法：给药途径：剂量达有效范围给药次数：剂量依赖性/时间依赖性 疗程：一般感染应在体温正常、症状消退34天时停药；更换或调整用药指征：急性细菌感染用药4872小时无明显疗效时再作考虑2正确认识药敏试验的价值 根据细菌学检查结果，结合临床选用或调整抗菌药物 如临床上治疗反应良好，不论培养和药敏试验结果如何，治疗方案原则上不变3重视综合性治疗措施 避免“重药轻人”的倾向 改善全身状况；稳定内环境；增强抵抗力；处理局部病灶4血药浓度监测目的：提高疗效，减低不良反应治疗浓度与中毒浓度接近的药物：万古霉素、氨基糖苷类等 特殊个体：新生儿氯霉素 肾功能减退者氟胞嘧啶、SMZ等联合应用抗菌药物的指征：病因未明的严重感染 单一药物不能控制的严重感染 （败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎）多种细菌引起的混合感染 （需氧菌+厌氧菌，G+球菌+G-杆菌）二重感染（细菌+真菌）需长期用药且细菌易产生耐药的感染（结核病）以两联为宜，且相互间具协同或相加作用v细菌耐药性的控制策略v政府：v药房，畜牧业，宣传v医院：v加强细菌耐药性检测，v合理应用抗菌药物的培训和监督v实行抗菌药物的三线划分v限制某些抗菌药物的使用v药企：v加强抗菌新药的研制 谢 谢！THANK YOUSUCCESS2024/4/21 周日49.