抗菌药物临床应用专项整治活动方案.ppt

抗菌药物临床应用专项抗菌药物临床应用专项整治活动方案整治活动方案1 一、指导思想一、指导思想以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则；“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路；将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容；为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。2二、整治活动目的和范围二、整治活动目的和范围n n整治活动目的：整治活动目的：进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。续改进。3二、整治活动目的和范围二、整治活动目的和范围n n整治活动范围：整治活动范围：全区各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。4三、组织管理三、组织管理n n卫生行政部门成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，负责本辖区内抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施。n n医疗机构要充分发挥药事管理与药物治疗学委员会（组）的作用，负责具体落实各项工作措施，实现抗菌药物临床应用的各项指标。5四、整治活动重点内容四、整治活动重点内容（1）n n（一）落实抗菌药物临床应用管理责任制（一）落实抗菌药物临床应用管理责任制 医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，要将抗菌药物临床应用管理作为第一责任人，要将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立健全抗菌药物临床应用管理工实责任制，建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。作制度和监督管理机制。6四、整治活动重点内容四、整治活动重点内容（1）自治区卫生厅与区直医疗机构，各市、县（市、自治区卫生厅与区直医疗机构，各市、县（市、区）区）卫生局与辖区内医疗机构负责人，医疗机卫生局与辖区内医疗机构负责人，医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。指标。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。各级卫生行政部门升、评先评优的重要指标。各级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系，并提高指标权和临床重点专科建设指标体系，并提高指标权重。重。7四、整治活动重点内容四、整治活动重点内容（2）n n（二）开展抗菌药物临床应用基本情况（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查调查医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额；抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额；使用量排名前使用量排名前1010位的抗菌药物品种；位的抗菌药物品种；住院患者抗菌药物使用率、使用强度、住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I I类切口手术和介类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率；入治疗抗菌药物预防使用率；门诊抗菌药物处方比例。门诊抗菌药物处方比例。8四、整治活动重点内容四、整治活动重点内容（3）n（三）建立完善抗菌药物临床应用（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系技术支撑体系二级以上医院（综合性医院）设置感染性疾病二级以上医院（综合性医院）设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，在抗菌药物物检验专业技术人员和临床药师，在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作应用管理工作9四、整治活动重点内容四、整治活动重点内容（4）n n（四）严格落实抗菌药物分级管理制度（四）严格落实抗菌药物分级管理制度医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；级别的抗菌药物处方权；医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；药物的处方权限；按照按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则，有明确的限制使用，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。10四、整治活动重点内容四、整治活动重点内容（5）n n（五）加强抗菌药物购用管理（五）加强抗菌药物购用管理（五）加强抗菌药物购用管理（五）加强抗菌药物购用管理（1 1）医疗机构对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安医疗机构对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量。严格控制抗菌药物购用品规数量。三级医院抗菌药物品种原则上不超过三级医院抗菌药物品种原则上不超过5050种，二级医种，二级医 院抗菌药物品种原则上不超过院抗菌药物品种原则上不超过3535种，同一通用名称注种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过射剂型和口服剂型各不超过2 2种，处方组成类同的复方种，处方组成类同的复方制剂制剂1-21-2种；种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过服剂型不超过5 5个品规，注射剂型不超过个品规，注射剂型不超过8 8个品规，碳个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3 3个品规，氟喹诺酮个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4 4个品规，深个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过部抗真菌类抗菌药物不超过5 5个品规。个品规。11四、整治活动重点内容四、整治活动重点内容（5）n n加强抗菌药物购用管理（加强抗菌药物购用管理（2）医疗机构要在医疗机构要在7 7月月2020日以前将抗菌药物采购目录（包括日以前将抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）报到所在地卫生采购抗菌药物的品种、剂型和规格）报到所在地卫生局。各市卫生局将辖区内局。各市卫生局将辖区内100100张床位以上医疗机构的抗张床位以上医疗机构的抗菌药物采购目录进行汇总，在菌药物采购目录进行汇总，在7 7月月3131日前报自治区卫生日前报自治区卫生厅医政处（电子版和纸质版）。区直医疗机构直接上厅医政处（电子版和纸质版）。区直医疗机构直接上报自治区卫生厅医政处。报自治区卫生厅医政处。医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经备案的卫生行政部门审核同意规格超过上述规定，经备案的卫生行政部门审核同意后，向自治区卫生厅后，向自治区卫生厅 提出申请，并详细说明理由。由提出申请，并详细说明理由。由自治区卫生厅自治区卫生厅 核准其申请抗菌药物的品种、规格的数核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。量和种类。12四、整治活动重点内容四、整治活动重点内容（5）n n加强抗菌药物购用管理（加强抗菌药物购用管理（3）因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。采购程序。提出申请提出申请 讨论通过讨论通过同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过得超过5 5次。如果超过次。如果超过5 5次，要讨论是否列入本次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。菌药物总品种数不得增加。13四、整治活动重点内容四、整治活动重点内容（6）n n（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内围内围内围内 医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%20%，抗菌，抗菌药物使用强度力争控制在药物使用强度力争控制在40DDD40DDD以下；以下；I I类切口手类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%30%；住院；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前3030分钟至分钟至2 2小时，小时，I I类切口手术患者预防使用抗菌类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过药物时间不超过2424小时。小时。14四、整治活动重点内容四、整治活动重点内容（7）n n（七）定期开展抗菌药物临床应用监（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估测与评估 医疗机构定期开展抗菌药物临床应用监测，有医疗机构定期开展抗菌药物临床应用监测，有条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应条件的医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。良反应等情况，及时采取有效干预措施。15四、整治活动重点内容四、整治活动重点内容（8）n n（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测药监测 二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于送检率不低于30%30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按照要求向全国抗菌药水平采取相应应对措施；医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。信息。16四、整治活动重点内容四、整治活动重点内容（9）n n（九）严格医师和药师资质管理（九）严格医师和药师资质管理 医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。17四、整治活动重点内容四、整治活动重点内容（10）n n（十）落实抗菌药物处方点评制度（十）落实抗菌药物处方点评制度 医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%25%的具的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于每名医师不少于5050份处方、医嘱，重点抽查感染科、外份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I I类切口手术类切口手术和介入治疗病例。和介入治疗病例。医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前1010名的名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前1010名的医名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。务人员绩效考核重要依据。18四、整治活动重点内容四、整治活动重点内容（10）对出现抗菌药物超常处方对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现制处方权后，仍连续出现2次以上超常处次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。方权。19四、整治活动重点内容四、整治活动重点内容（11）n n（十一）参加国家抗菌药物临床应用和细（十一）参加国家抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网菌耐药监测网 参加全国抗菌药物临床应用监测网，待时机成熟省级卫生行政部门建立辖区内抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，与国家监测网互联互通。20四、整治活动重点内容四、整治活动重点内容（12）n n（十二）建立抗菌药物临床应用情况通报（十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度和诫勉谈话制度 各市、县卫生局根据监测情况分别对辖区内医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。21四、整治活动重点内容四、整治活动重点内容（13）n n（十三）严肃查处抗菌药物不合理使用情况（十三）严肃查处抗菌药物不合理使用情况 卫生行政部门按照卫生行政部门按照执业医师法执业医师法、药品管理法药品管理法、医疗机构管理条例医疗机构管理条例等法律法规，加大对抗菌药物不等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医医师执业证书师执业证书等处理；构成犯罪的，依法移送司法机关等处理；构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。追究刑事责任。22四、整治活动重点内容四、整治活动重点内容（13）对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任。疗机构负责人责任。23五、活动方式（五、活动方式（1）n n（一）自查自纠（一）自查自纠 医疗机构根据卫生行政部门工作安排，认真排查梳理医疗机构根据卫生行政部门工作安排，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。自查自纠工作贯穿始终。n n（二）督导检查（二）督导检查 专项检查。各市、县卫生局于专项检查。各市、县卫生局于8-98-9月根据各市实际情况，月根据各市实际情况，组织开展本辖区医疗机构抗菌药物临床应用专项检查。组织开展本辖区医疗机构抗菌药物临床应用专项检查。重点抽查。我厅将于重点抽查。我厅将于10-1110-11月，结合月，结合20112011年年“医疗质量医疗质量万里行和万里行和“三好一满意三好一满意”活动组织开展专项督导检查，活动组织开展专项督导检查，对部分医疗机构进行重点抽查。对部分医疗机构进行重点抽查。各级卫生行政部门和医疗机构按照相关规定，分别对各级卫生行政部门和医疗机构按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。24五、活动方式（五、活动方式（2）n n（三）总结通报（三）总结通报 10月上旬，各市卫生局将本辖区抗菌药物临床应用专项整治活动总结报送我厅医政处。我厅将结合专项检查及重点抽查情况，通报全区督导检查结果。25六、工作要求六、工作要求（1）n n（一）提高认识，加强领导，明确责任（一）提高认识，加强领导，明确责任 加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要措施。各级卫生行政部门和医疗机构要切实从维措施。各级卫生行政部门和医疗机构要切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利层层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展。开展。26六、工作要求（六、工作要求（2）n n（二）突出重点，集中治理，务求实效（二）突出重点，集中治理，务求实效 各市卫生局根据本方案，要结合本地区抗菌药各市卫生局根据本方案，要结合本地区抗菌药物临床应用管理实际情况，制定本辖区工作方案，物临床应用管理实际情况，制定本辖区工作方案，指导医疗机构落实各项活动内容，并于指导医疗机构落实各项活动内容，并于6 6月中旬上月中旬上报自治区卫生厅医政处。医疗机构要结合本机构报自治区卫生厅医政处。医疗机构要结合本机构抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。27六、工作要求（六、工作要求（3）n n（三）认真总结，查找不足，持续改进（三）认真总结，查找不足，持续改进 加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。卫生行政部门和医疗制度和工作机制，改进工作方法。卫生行政部门和医疗机构要在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作机构要在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立完善抗菌药物临床应用管理中的经验和不足，逐步建立完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进医疗机构抗菌药物轨道，逐步形成长效工作机制，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平持续改进。临床应用能力和管理水平持续改进。2829