产科病历1.doc

医 院

姓名： 职业：
性别： 入院时间： 年 月 日 时 分
年龄： 出院时间： 年 月 日 时 分
入院情况：

入院诊断：

诊疗经过：

出院情况：

出院诊断：

出院医嘱：

上级医师/住院医师签名

科别 出 院 记 录 住院号

注：

注：病人出院时立即复写两份，将复印件交给患者
医 院

被邀请会诊科别
患者姓名： 病室 床号 申请日期： 年 月 日 时 分
病情及诊疗经过、申请会诊的理由及申请会诊的目的：

申请会诊科室

申请会诊医师

会诊意见： 会诊时间： 年 月 日 时 分
（应包括简要病情、体检和重要辅助检查结果，对诊疗的具体建议等）

会诊科室

会诊医师

科室 会 诊 记 录 住院号

医 院
产科知情同意书
产妇姓名 年龄 民族 身份证号码
病区 床号 住院日期 住院号
入院诊断：
目前产妇及胎儿状况评估：
口暂未发现异常 口产科合并症
口其他科疾患
口实验室及特殊检查异常所见
住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿会瞬间出现变化，可能发生意外情况。现告知如下：
1．突然胎动消失、胎心异常、继而胎心消失；
2．各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；
3．产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；
4．分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现难产；
5．分娩过程中，产科医师均会依据病情作出及时、对症的处理包括各种药物治疗，引产、催产及各种手术产——产钳助产、胎头吸引助产、剖宫产、臀牵引等。会发生会阴裂伤、产后出血、伤口愈合不良、感染、发烧、麻醉意外、脏器损伤、羊水栓塞、新生儿窒息、头颅出血、颅内出血、骨折、新生儿臂丛神经损伤、新生儿面神经损伤、胸锁乳突肌血肿、新生儿缺氧缺血性脑病等。
其他： 。
6．其他：
产科医师、(助产士)会全面负责、密切观察您在产前、产时及产后各期产程变化包括突发病情。一旦发生危及母婴生命安全的情况，我们将尽责、尽力救治。尽管如此，胎婴儿还是有一定的死亡率，甚至还可能发生孕、产妇的死亡，不能保证百分之百的抢救成功。
产妇住院期间如出现病情变化，我们将及时与家属联系，但当母婴病情发生突然变化时，医师有权依据救治需要作出紧急处置决定，请产妇和家属给予理解配合与支持。

主治医师或获得授权的医务人员签名： 日期： 年 月 日 时 分

我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解。
我明白在不可预见的情况下，可能需要采取紧急处理，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施。

产妇/法定监护人/签名

日期： 年 月 日 时 分

医 院
授权委托书

我委托 作为我在 医院诊疗期间的全权代理人，代我行使诊疗工作中涉及病情、诊疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。

委托人姓名 性别 年龄 职业
工作单位 住址

受委托人姓名 性别 年龄 职业
工作单位 住址
与委托人的关系

受委托人签字：

委托人签字：

备注：

年 月 日 时 分

医 院
剖宫产手术知情同意书
科室：产科 住院号

患者姓名： 床号：
产前诊断：
建议拟施：剖宫产 手术，现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者/代理人说明：
1、术中损伤邻近脏器组织结构如膀胱、输尿管、肠管、尿道、神经、血管，导致相应脏器功能障碍；
2、 术中大出血，危及生命必要时需切除子宫；
3、 术中羊水栓塞、DIC，可导致呼吸循环衰竭、死亡；
4、 术后因各种原因所致产后出血，必要时需行再次部腹探查；
5、 术后切口感染、脂肪液化、裂开，刀口延期愈合；
6、 术后可能发生泌尿系感染、膀胱麻痹、尿潴留、排便困难；
7、 术后腹盆腔感染、发生肠粘连或继发不孕、子宫内膜异位症，晚期产后出血；
8、 术后坠积性肺炎、肺不张导致呼吸功能障碍；
9、 术后盆腔或下肢静脉血栓形成，栓子脱落可导致心、肺、脑栓塞等危及生命的严重
并发症；
10、新生儿发生窒息、吸入性肺炎或缺血缺氧性脑病；
11、胎儿畸形或其他先天性异常；
12、发生以湿肺为主要表现的剖宫产儿综合征；
13、术中因胎儿过大或胎位异常娩出胎儿时，可以发生新生儿骨折、臂丛神经损伤、
颅内出血等损伤；
14、高危新生儿需入儿科NICU治疗；
15、合并内外科疾病时，需请相关科室协助处理；
16、术中可能输血，相关情况详见输血协议书；
17、麻醉相关并发症见麻醉协议书；
18、需要说明的特殊情况：

谈话医师签名：

上述情况已明知，同意手术治疗。
患者本人签名：
或患者代理人签名： 与患者关系
年 月 日 时 分
医 院
剖宫产手术记录
姓名 床号 住院号 年龄 岁
日期 开始时间 时 分至 时 分止
手术名称 麻醉方式 药名 剂量
麻醉者 手术者 助手 器械护士 巡回护士
手术指导者
手术前诊断
手术后诊断
手术经过：
1、孕妇取仰卧位向左倾斜15度，腹部皮肤常规消毒、铺巾。
2、于下腹中线脐耻之间作一长约 cm直，横切口，逐层切开皮肤、脂肪、筋膜腹膜。
3、用盐纱布保护肠曲，见子宫色泽 向 偏转，子宫下段厚、薄、宽、狭。
（1）子宫下段方式：于子宫下段作横弧形切开浆膜层，向膀胱侧作钝性分离，将子宫肌层作一小横切口，插入两食指分向两侧高处横行分离，剪开，到足够娩出胎儿之长度。
（2）腹膜外方式：分离膀胱筋膜，游离膀胱及宫颈间隙，分离膀胱子宫反折腹膜，暴露子宫下段予以切开。
4、先露：高浮、半入、固定、羊水量 ml，羊水色：清、草绿、黄绿、胎粪样。性质：稀、粘稠。
5、胎位及胎儿娩出方式：
（1）头： 位转到 位，按常规娩出胎儿，胎头用手托出，容易、困难。
断脐后交接生者处理。
（2）臀 位牵拉胎儿一足，按臀位助产法娩出胎儿，容易、困难。断脐后交接生者处理。
（3）新生儿性别 ，体重 克 ， Apqar：1分钟评 分，5分钟评 。畸形：无、有 。
（4）胎盘：人工、自然剥离。试清宫腔内残余胎膜。
（5）宫缩剂：催产素宫体 u，静脉 u，麦角宫体 mg，静注 mg，
其他。 。
6、探查输卵管、卵巢：正常、异常 。
7、子宫切口缝合：

8、输卵管结扎 法，丝线、羊肠。
9、清点器械纱布无误。
10、腹膜、筋膜、脂肪及皮肤，用丝线分层常规缝合。
11、术中经过：良好、困难。
12、手术备注：
13、出血量 ml，输血 ml，补液 ml

记录者：

医 院
自动出院（拒绝治疗、检查）申请书
科室： 住院号

医院 科 病区：
我是 床患者 ，因为私人原因，申请自动出院（拒绝 治疗、检查）。
医护人员已反复向我（或亲属）交待病情。根据目前病情，患者应继续住院（进行治疗、检查）。我（或亲属）知道（患者）目前的病情以及出院（拒绝治疗、检查）后可能发生下列后果：

我经过慎重考虑，要求出院（拒绝治疗、检查）。对出院（拒绝治疗、检查）后所发生的一切后果由本人承担，与院方无关。
患者本人签名：
或授委托人签名：

年 月 日 时 分

注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的亲属签名。
医 院
阴道分娩协议书

孕妇家属您们好，欢迎您们到我院分娩。经阴道分娩是自然过程，大部分孕妇能顺利分娩，但是由于个体差异及既往特殊病史，在阴道分娩过程中，产妇及胎儿随时都可能出现以下意外及并发症，希望孕妇、家属理解。
1、宫缩乏力 产后出血、失血性休克、DIC、产程阻滞；
2、宫缩过强 子宫破裂、急产、新生儿产伤、窒息；
3、胎儿窘迫 死产、新生儿窒息；
4、羊水栓塞、DIC、肾功能衰竭、孕产妇死亡；
5、软产道裂伤，包括：子宫下段、宫颈、阴道；
6、会阴伤口感染及愈合不良；
7、新生儿产伤，包括：头皮血肿、颅内出血、新生儿骨折、臂丛神经损伤；
8、胎盘胎膜残留；
9、头先露分娩肩难产、臀位分娩后出头困难均可致母儿严重并发症；
10、催产或引产过程中可发生过敏反应。
同时医院将尽最大努力给予积极治疗、处理、请家属理解并配合治疗。
（阴道分娩包括：自然分娩、会阴侧切术、胎头负压吸引术、产钳术、臀位助产术、臀位牵引术）

医师或助产士（师）签字：
孕妇家属签字：
年 月 日 时 分

医 院
助产手术知情同意书

姓名 年龄 住院号
经观察发现 1、胎儿宫内窘迫 2、第二产程延长
3、宫缩无力 4、滞产
5、胎头俯屈不良 6、臀位
7、重度妊高症、先兆子痫、子痫
8、重要脏器功能不全
9、重症感染 10、其它
为抢救胎儿，尽快结束产程，避免产妇体力过度消耗，防止病情加重需立即做：1、会阴侧切术 可能出现切口延长，会阴刀口感染、愈合不良。
2、胎头吸引器助产术 可能出现新生儿头部水肿、头部血肿，个别情况可能发生颅内出血、产伤、窒息，产妇软产道损伤，伤口感染、愈合不良等。
3、臀位助产术、臀牵引术 新生儿可能发生产伤、窒息、缺血缺氧性脑病，甚至死亡，产妇软产道裂伤、会阴伤口感染、出血、伤口愈合不良。
4、产钳助产术中可能发生胎儿损伤、甚至死亡，产妇软产道裂伤、出血、产后会阴切口愈合不良等。
5、脐带因素造成助产困难，胎儿过大造成肩难产等，可致新生儿窒息、产伤（如臀丛神经损伤、骨折等）。
6、助产失败。
7、因目前对子宫内胎儿发育情况不能做全面检查，各种手术所分娩出生的新生儿均有先天畸形的可能。
家属对上述情况了解、同意手术（或产妇本人）签字：

签字：
家属及产妇的关系：
医师：
年 月 日 时 分

医 院
催产素知情同意书

姓名 性别 年龄 床号 住院号
目前诊断：

引产指征：

Bishop宫颈成熟度评分法
指标
分 数
0
1
2
3
宫口开大
（cm）
1
1～2
3～4
5～6
宫颈管消退
（未消退为2-3cm）
0～30
40～50
60～70
80～100
先露位置
（坐骨棘水平=0）
-3
-2
-1～0
+1～+2
宫颈硬度
硬
中
软

宫口位置
后
中
前
总 分
适用引产方法催产素
分娩是一项生理过程，但仍然具有一定的危险性，以上引产方法旨在促进宫颈成熟以期发动有效宫缩，尽快进入产程。应用以上引产方法后可能出现的病情变化包括：（1）无效
（2）临产后宫缩不良 （3）强直性宫缩 （4）胎儿窘迫 （5）急产 （6）转成横位
（7）出现其他异常情况，需转行剖宫产术。若出现以上病情变化，我们将采取积极的处理措施。（8）过敏
产妇及家属对上述情况已明知，并签署知情同意书：

产妇签字：

医师签字：
年 月 日 时 分
医 院
输血治疗同意书

姓名： 性别：（男/女）年龄： 岁 ，住院号： 科别：
输血目的： 输血史：有/无 孕 产
输血成分： 临床诊断：
输血前检查：

输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：
1、过敏反应 2、发热反应
3、感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4、感染艾滋病、梅毒
5、感染疟疾 6、巨细胞病毒或EB病毒感染
7、输血引起的其他疾病
在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。

受血者（家属/监护人）签字： 年 月 日 时 分

医师签字： 年 月 日 时 分

备注：