认识帕金森氏病的非运动症状.ppt

济宁市第一人民医院神宁市第一人民医院神经内科内科张 璇璇 帕金森氏病的典型症状静止性震静止性震颤运运动迟缓肌肌强直直姿姿势步步态障碍障碍帕金森氏病帕金森氏病经典的四大运典的四大运动症状症状PD的非运动症状一直以来人们普遍认为PD只累及运动功能，然而,近年来随着人们对该疾病的更多认识和了解,越来越多的PD 的非运动症状(non-motor symptoms,NMS)被人们所关注。非运非运动症状症状(NMS)是一是一类不直接影响运不直接影响运动功能的症状，包括功能的症状，包括感感觉障碍障碍、睡眠障碍、精神、睡眠障碍、精神、认知功能障碍、自主神知功能障碍、自主神经功能障碍等功能障碍等。PD非运动症状的认识过程l18171817年年 James ParkinsonJames Parkinson对PDPD的最早描述的最早描述 “the senses and intellect remain uninjuredthe senses and intellect remain uninjured”l20062006年年3 3月，欧洲神月，欧洲神经病学病学联盟盟(EFNS)(EFNS)和国和国际运运动障碍学会障碍学会发布布“晚期晚期PDPD治治疗指南指南”，关注非运关注非运动症状症状 l20062006年年4 4月：美国神月：美国神经病学学会病学学会(ANN)(ANN)发布布“PDPD合并抑郁、合并抑郁、精神障碍和痴呆的精神障碍和痴呆的诊断及治断及治疗指南指南”l20062006年年6 6月：英国国家月：英国国家临床技床技术研究院将研究院将PDPD非运非运动症状列症状列为亟需解决的亟需解决的临床床问题之一之一l20092009年年9 9月：月：中国帕金森病治中国帕金森病治疗指南指南（修修订版版）l20102010年年7 7月：美国神月：美国神经病学会病学会“PDPD非运非运动症状的治症状的治疗指南指南”PD非运动症状基本情况非运动症状基本情况l 发生率高生率高60%60%的的PDPD患者具有一患者具有一项以上的非运以上的非运动症状症状25%25%的患者具有四的患者具有四项以上的非运以上的非运动症状症状21%21%的的PDPD患者以非运患者以非运动症状起病症状起病l 识别率低率低62%62%的非运的非运动症状没有症状没有报告告l 影响生活影响生活质量量非运非运动症状症状对生活生活质量有量有显著的影响，可能超著的影响，可能超过运运动症状症状l 治治疗困困难目前目前应用的抗用的抗PDPD药物物仅对部分非运部分非运动症状有效，并能症状有效，并能诱发或加重某些非运或加重某些非运动症状症状有关非运有关非运动症状治症状治疗的的RCTRCT证据相据相对较少少PD非运动症状的病理基础原原发性非运性非运动性症状性症状 黑黑质和和纹状体状体结构之外的相关神构之外的相关神经核核团和和结构的直接或构的直接或间接接受受损所致。所致。继发性非运性非运动性症状性症状 抗帕金森病抗帕金森病药物的不良反物的不良反应所引起。所引起。6lHeiko Braak（2003年）假年）假说PD发病模式病模式l前运前运动障碍期：障碍期：1期（运动前期）：(IX,X运动神经背核、前嗅核,嗅球)嗅觉2期（运动前期）：(延髓和桥脑被盖)睡眠，头痛，运动减少运动障碍期：3期（运动前期）：(中脑:黑质致密部致密部)色觉，体温调节，认知，抑郁，背疼4期：四主症运运动精神障碍期：精神障碍期：5期：(新皮层)运动波动，频发疲劳6期：(新皮层)错乱，视幻觉，痴呆，精神症状非运动症状的病理生理机制非运动症状的病理生理机制PD主要非运动症状分类主要非运动症状分类一、一、感感觉障碍障碍：嗅嗅觉障碍、疼痛障碍、疼痛二、二、睡眠障碍睡眠障碍：入睡困入睡困难、睡眠、睡眠维持困持困难、日、日间过度睡眠，度睡眠，不宁腿不宁腿综合征合征三、三、神神经精神障碍精神障碍l抑郁、焦抑郁、焦虑和淡漠和淡漠l认知功能障碍：知功能障碍：MCIMCI、痴呆、痴呆l幻幻觉及其他精神症状及其他精神症状四、四、自主神自主神经功能障碍功能障碍l交感神交感神经受受损的症状：直立性低血的症状：直立性低血压、少汗、少汗l副交感神副交感神经受受损症状：便秘、尿潴留、阳痿症状：便秘、尿潴留、阳痿一、感觉障碍1.1.嗅嗅觉障碍障碍l80%-90%80%-90%的的PDPD患者存在嗅患者存在嗅觉障碍障碍l嗅嗅觉障碍可能障碍可能发生在运生在运动症状出症状出现之前，具有早期之前，具有早期诊断价断价值l20062006年美国年美国ANN ANN“新新发PDPD诊断和断和预后指南后指南”：嗅嗅觉功能功能检测可能有助于可能有助于鉴别PDPD和帕金森和帕金森综合征，合征，明明显的嗅的嗅觉功能障碍提示功能障碍提示为PDPD，而非帕金森，而非帕金森综合征合征一、感觉障碍2.2.疼痛疼痛l发生率：生率：60%-70%60%-70%l临床特点：多位于床特点：多位于颈部、脊柱旁、腓部、脊柱旁、腓肠肌、关肌、关节痛、痛、全身痛全身痛l与症状波与症状波动相关的疼痛：相关的疼痛：剂末末现象、异象、异动症、痛性肌症、痛性肌张力障碍。力障碍。lPDPD患者疼痛的患者疼痛的处理：理：适当加大适当加大DADA类药物物镇痛痛剂应用用二、睡眠障碍1.1.入睡困难入睡困难2.2.睡眠维持困难（睡眠片断化）睡眠维持困难（睡眠片断化）3.3.日间过度嗜睡日间过度嗜睡4.4.不宁腿综合征（不宁腿综合征（Restless Legs Syndrome，RLS）5.5.快速眼球运动睡眠行为障碍（快速眼球运动睡眠行为障碍（REM sleep behavior disorder RBD）入睡困入睡困难和睡眠和睡眠维持困持困难l与夜与夜间PDPD症状有关：症状有关：加用左旋多巴控加用左旋多巴控释片、片、DRDR激激动剂或或COMTCOMT抑制抑制剂l与异与异动症有关：症有关：将睡前服用的抗将睡前服用的抗PDPD药物减量物减量l调整服整服药时间：司来吉司来吉兰早、中午服，金早、中午服，金刚烷胺下午胺下午4 4点前服点前服l加用加用镇静催眠静催眠药二、睡眠障碍二、睡眠障碍日日间过度嗜睡度嗜睡(EDS)(EDS)l发生机制：生机制：部分是夜部分是夜间失眠的失眠的补偿部分与部分与药物有关物有关部分与抑郁和部分与抑郁和认知功能障碍有关知功能障碍有关l治治疗：停用停用对睡眠有影响的睡眠有影响的药物物鼓励患者增加活鼓励患者增加活动养成良好的睡眠养成良好的睡眠卫生生习惯应用莫达非尼用莫达非尼二、睡眠障碍二、睡眠障碍不宁腿不宁腿综合症合症(RLS)(RLS)：发生率：生率：PDPD患者患者约为正常人的两倍正常人的两倍l临床特点床特点强烈的活烈的活动下肢的冲下肢的冲动、下肢不适感、下肢不适感休息或静止状休息或静止状态下症状加重下症状加重活活动后症状后症状缓解解夜夜间症状加重症状加重l治治疗首首选多巴胺受体激多巴胺受体激动剂或左旋多巴或左旋多巴次次选加巴加巴喷丁、丁、鸦片片类药物、物、氯硝西泮硝西泮二、睡眠障碍二、睡眠障碍REMREM睡眠期行睡眠期行为障碍障碍(RBD)(RBD)l临床表床表现：REMREM睡眠期生睡眠期生动的梦境，伴肢体活的梦境，伴肢体活动,常出常出现夜夜间乱喊、乱喊、拳打脚踢拳打脚踢现象，容易象，容易坠床跌床跌伤，或者打，或者打伤同床入眠的配偶同床入眠的配偶l发生率：生率：约为1/31/3，可先于运，可先于运动症状出症状出现l治治疗停用三停用三环类抗抑郁抗抑郁药和思来吉和思来吉兰氯硝西泮可能是控制硝西泮可能是控制RBDRBD最有效的最有效的药物物 (睡前睡前0.25-1.0mg)0.25-1.0mg)褪黑素褪黑素(睡前睡前3-12 mg)3-12 mg)左旋多巴和多巴胺受体激左旋多巴和多巴胺受体激动剂可能有效可能有效二、睡眠障碍二、睡眠障碍三、精神症状l精神障碍精神障碍抑郁抑郁焦焦虑精神症状精神症状l认知功能障碍知功能障碍 1 1、抑郁、抑郁l发生率：生率：约10-45%10-45%，可高达，可高达76%76%，这种抑郁是一种抑郁是一种平淡性抑郁，无欲无求。种平淡性抑郁，无欲无求。l治治疗：三：三环类抗抑郁抗抑郁药：阿米替林可能用于治：阿米替林可能用于治疗PDPD相关抑郁症状（相关抑郁症状（ANNANN指南，指南，C C级）lSSRIsSSRIs和其他新型抗抑郁和其他新型抗抑郁药物：副作用物：副作用发生率可生率可能低于三能低于三环类抗抑郁抗抑郁药l最佳抗最佳抗PDPD治治疗，普拉克索是当前改善，普拉克索是当前改善PDPD伴伴发抑抑郁郁证据最据最强的的药物物三、精神症状三、精神症状 2 2、焦、焦虑l发生率：生率：约40%40%l临床表床表现可表可表现为广泛性焦广泛性焦虑症、社交焦症、社交焦虑和惊恐和惊恐发作作与运与运动症状波症状波动关系密切，关系密切，66%66%的症状波的症状波动患者存在焦患者存在焦虑，大部分大部分发生在生在“关关”期期l治治疗“关关”期焦期焦虑症患者多巴胺能症患者多巴胺能药物治物治疗有效有效抗焦抗焦虑药物，如物，如SSRIsSSRIs、苯二氮卓、苯二氮卓类丘丘脑底核底核DBSDBS能有效控制焦能有效控制焦虑症状症状三、精神症状三、精神症状3 3、情感淡漠、情感淡漠l症状特点症状特点是是PDPD特征性的表特征性的表现可以与抑郁同可以与抑郁同时出出现，也可，也可单独出独出现l治治疗利地林利地林安非拉安非拉酮多巴胺受体激多巴胺受体激动剂三、精神症状三、精神症状三、精神症状三、精神症状4 4、精神障碍、精神障碍l临床表床表现：发生率生率约40%40%，最突出的症状是幻，最突出的症状是幻觉和妄想。以和妄想。以视幻幻觉多件，常多件，常为人物、人物、动物等非物等非恐怖的影像。而妄想：以恐怖的影像。而妄想：以怀疑配偶不忠、疑配偶不忠、亲属属偷窃自己窃自己财物物为主主题的多的多见。l发病机制病机制与与PDPD本身有关：杏仁核和海本身有关：杏仁核和海马旁回病旁回病变药物副作用物副作用继发于于认知功能障碍知功能障碍三、精神症状三、精神症状4 4、精神障碍、精神障碍l一般治一般治疗：控制：控制诱因、减少多因、减少多药合用、减少抗合用、减少抗PDPD药物物剂量。量。l药物治物治疗增加非典型抗精神病增加非典型抗精神病药物物 氯氮平：氮平：ANNANN指南指南B B级推荐，推荐，应监测血常血常规和肝功能和肝功能 奎硫平：奎硫平：ANNANN指南指南C C级推荐推荐 奥氮平和利培奥氮平和利培酮：不推荐：不推荐典型抗精神病典型抗精神病药物，可加重物，可加重PDPD症状，不推荐症状，不推荐5 5、帕金森病痴呆（帕金森病痴呆（PD with DementiaPD with Dementia，PDDPDD）lPDDPDD概念：概念：指指临床确床确诊的的PDPD患者，在病程中出患者，在病程中出现痴呆，痴呆，患病率患病率20-40%，为一般人群一般人群4-6倍倍l早期早期认知功能减退主要表知功能减退主要表现为记忆力和力和逻辑思思维能力下能力下降，患者会降，患者会发现工作能力不如从前，以往能工作能力不如从前，以往能轻易易记住或住或解决的解决的问题，现在需要拿笔写下来。随着病情在需要拿笔写下来。随着病情发展，展，认知障碍知障碍继续加重，伴加重，伴发了一些精神症状，如行了一些精神症状，如行为异常、异常、妄想、妄想、搅闹家人、与以往判若两人等，被家人、与以往判若两人等，被认为“磨人、胡磨人、胡搅蛮蛮缠”，才想到是病，才想到是病态而就医。而就医。三、精神症状三、精神症状5 5、帕金森病痴呆（、帕金森病痴呆（PD with DementiaPD with Dementia，PDDPDD）lPDDPDD临床特征床特征运运动症状：症状：以震以震颤为主者主者较少少发生痴呆生痴呆 以以强直、姿直、姿势、步、步态障碍者多障碍者多见认知功能障碍：以皮知功能障碍：以皮质下痴呆下痴呆为特征特征 执行功能障碍、注意力下降行功能障碍、注意力下降 视空空间辨辨别能力减退能力减退 言言语功能、定向力相功能、定向力相对保留保留精神症状：精神症状：视幻幻觉是是PDD最突出症状最突出症状 抑郁淡漠是抑郁淡漠是PDD常常见情感障碍情感障碍 很少出很少出现幻听、幻嗅等幻听、幻嗅等三、精神症状三、精神症状认知功能障碍治知功能障碍治疗策略策略(ANN(ANN指南，指南，2006)2006)l证据分析据分析结论：对PDDPDD患者，卡巴拉汀很可能能患者，卡巴拉汀很可能能够改善改善认知功能，但改善的程度知功能，但改善的程度为中等，而且有可能加重震中等，而且有可能加重震颤（两（两项2 2级证据）据）对PDDPDD患者，多奈患者，多奈哌齐很可能能很可能能够改善改善认知功能，但改善的程度知功能，但改善的程度为中等（一中等（一项1 1级研究和一研究和一项2 2级研究）研究）尚无足尚无足够证据支持或否定据支持或否定吡拉西坦吡拉西坦的的疗效效(U(U级)l推荐：推荐：可以考可以考虑给予多奈予多奈哌齐治治疗PDD(BPDD(B级)可以考可以考虑给予卡巴拉汀治予卡巴拉汀治疗PDD(BPDD(B级)Miyasaki JM,et al.Neurology,2006,66:996-1002三、精神症状三、精神症状1、胃肠道功能障碍2、排尿障碍3、直立性低血压4、出汗异常5、性功能障碍四、自主神经功能障碍四、自主神经功能障碍发生机制生机制l中枢机制：中枢机制：迷走神迷走神经背核、疑核等自主神背核、疑核等自主神经核核团损伤。l外周机制外周机制副交感胆碱能神副交感胆碱能神经功能障碍：口干、便秘、尿潴留、性功功能障碍：口干、便秘、尿潴留、性功能障碍能障碍交感交感肾上腺素能功能障碍：直立性低血上腺素能功能障碍：直立性低血压交感胆碱能功能障碍：出汗减少交感胆碱能功能障碍：出汗减少四、自主神经功能障碍四、自主神经功能障碍 1 1、便秘、便秘l发生率：生率：约70%70%l临床特点床特点可能可能发生在运生在运动症状之前症状之前对多巴胺能多巴胺能药物反物反应差差l治治疗停用抗胆碱停用抗胆碱药物物非非药物治物治疗：增加：增加饮水、高水、高纤维食物、增加活食物、增加活动使用使用软便便剂、缓泻泻药、乳果糖等、乳果糖等加用多潘立加用多潘立酮四、自主神经功能障碍四、自主神经功能障碍 2 2、吞咽困、吞咽困难和流涎和流涎l吞咽困吞咽困难一般一般发生在疾病晚期，是由于唇舌、咽喉、食道括生在疾病晚期，是由于唇舌、咽喉、食道括约肌运肌运动功能减少所致。可功能减少所致。可导致窒息和致窒息和误吸吸处理：理：软食、流食、流质饮食，必要食，必要时胃造瘘手胃造瘘手术l流涎流涎主要原因主要原因为吞咽减少所致，可使用抗胆碱能吞咽减少所致，可使用抗胆碱能药物物或肉毒素封或肉毒素封闭唾液腺唾液腺处理理四、自主神经功能障碍四、自主神经功能障碍 3 3、排尿异常、排尿异常l逼尿肌活性增高：尿逼尿肌活性增高：尿频、尿急、夜尿，、尿急、夜尿，发生率：生率：57%-57%-83%83%。l逼尿肌活性降低：小便起始困逼尿肌活性降低：小便起始困难、排尿延、排尿延迟、漏尿症。、漏尿症。发生率生率17%-27%17%-27%。四、自主神经功能障碍四、自主神经功能障碍 4 4、体位性低血、体位性低血压l发生率：生率：约50%50%l非非药物治物治疗避免加重因素：避免加重因素：饱餐、餐、饮酒、高温、酒、高温、药物（包括物（包括左旋多巴和左旋多巴和DRDR激激动剂 ）增加增加钠盐摄入入抬高床抬高床头10-3010-30度度穿穿弹力力丝袜袜仅餐后血餐后血压降低者，降低者，应鼓励少食多餐鼓励少食多餐四、自主神经功能障碍四、自主神经功能障碍 4 4、体位性低血体位性低血压l药物治物治疗米多君（管通）：米多君（管通）：兴奋外周外周肾上腺素受体，起上腺素受体，起始始剂量量2.5 mg/2.5 mg/日（日（EFNSEFNS指南指南A A级推荐）推荐）氟氟氢可的松，增加水可的松，增加水钠潴留，起始潴留，起始剂量量0.1 mg/0.1 mg/日日监测血血压，防止出，防止出现卧位高血卧位高血压四、自主神经功能障碍四、自主神经功能障碍 5 5、出汗异常、出汗异常l临床表床表现：大部分：大部分为多汗，少数多汗，少数为少汗少汗l发病机制：可能与下丘病机制：可能与下丘脑损伤有关有关l症状特点症状特点症状波症状波动的患者更易出的患者更易出现大部分大部分发生在生在“关关”期，少部分期，少部分发生在生在“开开”期期l治治疗减少症状波减少症状波动加用抗胆碱能加用抗胆碱能药物物四、自主神经功能障碍四、自主神经功能障碍 6 6、性功能障碍、性功能障碍l大多数表大多数表现为性功能减退：可能与抑郁、躯体运性功能减退：可能与抑郁、躯体运动症状及自主神症状及自主神经功能障碍有关功能障碍有关加用昔多芬（加用昔多芬（伟哥）（哥）（EFNSEFNS指南指南A A级推荐）推荐）加用多巴胺受体激加用多巴胺受体激动剂：阿普：阿普吗啡和培高力特啡和培高力特l少数少数为性功能亢性功能亢进性功能障碍：性功能障碍：停用多巴胺受体激停用多巴胺受体激动剂症状症状严重者可加用抗精神病重者可加用抗精神病药物物四、自主神经功能障碍四、自主神经功能障碍小结与展望小结与展望l更多的关注非运动症状，提高识别率更多的关注非运动症状，提高识别率l开发效度和信度更好的评价量表开发效度和信度更好的评价量表l获得更多获得更多RCTRCT证据，指导临床工作证据，指导临床工作l神经保护治疗神经保护治疗