教材3-重症疟疾的救治.ppt

重症重症疟疾的救治疾的救治河南省全球基金疟疾项目办1.p重症重症疟疾的定疾的定义及及发病机制病机制p重症重症疟疾的疾的评估、估、监控控p抗抗疟药物的物的应用用p重症重症疟疾并疾并发症的防治症的防治2.疟疾疾疟疾是人疾是人类主要的主要的传染性疾病之一，全世界每年大染性疾病之一，全世界每年大约有有3-5亿人患病。超人患病。超过100万人死于万人死于疟疾，主要疾，主要为5岁以下的儿童和孕以下的儿童和孕妇，其中大部分在非洲。，其中大部分在非洲。重症重症疟疾是疾是导致死亡的主要原因，尤其是致死亡的主要原因，尤其是脑型型疟疾，疾，它的它的发病率是病率是0.5-1，但其死亡率高达到，但其死亡率高达到20-50。近年来，随着国近年来，随着国际交往增多，我国交往增多，我国输入性入性疟疾的疾的发病病人数逐年增多，成人数逐年增多，成为我国重症我国重症疟疾的主要原因。疾的主要原因。3.根据世界根据世界卫生生组织的定的定义，凡是有昏迷、，凡是有昏迷、严重重贫血、血、肾功能衰竭、肺功能衰竭、肺水水肿或急性呼吸窘迫或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循合征、低血糖症、循环衰竭或休克、自衰竭或休克、自发出血、出血、反复抽搐、重度酸中毒和肉眼血反复抽搐、重度酸中毒和肉眼血红蛋白尿等症中的一蛋白尿等症中的一项或多或多项，且血，且血中中查到到疟原虫，排除其他疾病原因，可原虫，排除其他疾病原因，可诊断重症断重症疟疾。疾。p临床表床表现：严重衰竭，意重衰竭，意识障碍，呼吸困障碍，呼吸困难，反复抽搐，循，反复抽搐，循环衰衰竭竭，肺水，肺水肿，异常出血，黄疸，血，异常出血，黄疸，血红蛋白尿。蛋白尿。p 实验室室测试：重度：重度贫血，低血糖，酸中毒，血，低血糖，酸中毒，肾功能功能损伤，高乳酸，高乳酸症，高原虫血症。症，高原虫血症。重症重症疟疾疾4.脑型型疟p红细胞内期的胞内期的疟原虫在致病原虫在致病过程中程中导致病人昏迷而称之致病人昏迷而称之为脑型型疟疾疾cerebralmalaria(CM)。引起。引起脑型型疟疾原因主要疾原因主要为恶性性疟原原虫。偶虫。偶尔它可能是由它可能是由间日日疟原虫和三日原虫和三日疟感染引起，但通常感染引起，但通常临床床过程程较轻，预后后较好。但好。但恶性性疟原虫引起的原虫引起的脑型型疟疾，疾，临床床过程程较重，重，预后后较差。差。p脑性性疟疾引起的昏迷的疾引起的昏迷的严重程度重程度评分分标准：一般采用世界准：一般采用世界卫生生组织推荐的格拉斯哥推荐的格拉斯哥（Glasgowcomescale11,blantyrecomascale30分分钟者，可者，可认为是是脑型型疟疾疾5.脑型型疟的的发病机制病机制p机械性阻塞假机械性阻塞假说p炎症假炎症假说p细胞因子假胞因子假说p弥散性血管内凝血的假弥散性血管内凝血的假说p沉沉积假假说，p渗透性假渗透性假说，等等，等等 6.脑型型疟的的发病机制病机制 近年来普遍近年来普遍认为，被感染的，被感染的红细胞当原虫胞当原虫发育到大滋养体和裂育到大滋养体和裂殖体殖体阶段段时，与器官（包括大，与器官（包括大脑）微血管的内皮）微血管的内皮细胞胞结合，合，导致粘附致粘附滞留（滞留（sequestration）,从而造成微循从而造成微循环障碍、代障碍、代谢障碍、机能紊乱障碍、机能紊乱是是脑型型疟疾和其它重症疾和其它重症疟疾的病理基疾的病理基础。也有学者也有学者认为，肿瘤坏死因子等瘤坏死因子等细胞分解物的大量胞分解物的大量产生可能是重生可能是重症症疟疾的病理基疾的病理基础7.恶性性疟病人病人脑标本切片本切片 凶凶险发作可致作可致脑组织充血、水充血、水肿；大；大脑白白质内散在出血点、内散在出血点、充血；充血；软脑膜膜显著充著充血水血水肿，重者沟回，重者沟回变浅。浅。显微微镜下毛下毛细血血管充血，内含大量染管充血，内含大量染疟原虫的原虫的红细胞及不胞及不含虫而聚集的含虫而聚集的红细胞。胞。还可可见环形出血灶、形出血灶、DurclDurcl肉芽肉芽肿、局灶性、局灶性脱鞘和退行性病脱鞘和退行性病变。8.国内外重症国内外重症疟疾疾导致死亡的差异致死亡的差异p死亡原因的差异死亡原因的差异非洲非洲高高热抽搐抽搐严重重贫血血严重脱水重脱水国内国内多多脏器功能衰竭器功能衰竭p死亡死亡时间的差异的差异多在多在发病后前病后前3天内天内多在多在发病后病后1周以后周以后p死亡人群的差异死亡人群的差异非洲非洲小于小于5岁幼儿、孕幼儿、孕妇国内国内青壮年青壮年9.p重症重症疟疾的定疾的定义及及发病机制病机制p重症重症疟疾患者的病情疾患者的病情评估、管理估、管理p抗抗疟药物的物的应用用p重症重症疟疾并疾并发症的防治症的防治10.重症重症疟疾患者的病情疾患者的病情评估估p尽快涂血片或使用快速尽快涂血片或使用快速诊断盒明确断盒明确恶性性疟原虫感染原虫感染p及及时作出昏迷作出昏迷评分，明确昏迷程度分，明确昏迷程度p及及时将患者送入重症将患者送入重症监护室，室，进行全面的体行全面的体检，完善相关，完善相关的的辅助助检查，正确，正确评估病情估病情11.格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评分法分法（GlasgowComaScale，GCS）p意意识障碍的神障碍的神经系系统检查及其及其临床意床意义了解意了解意识障碍病人的神障碍病人的神经机机能状能状态是判断有无器是判断有无器质性性损害和其害和其严重程度的重要依据。重程度的重要依据。传统上把上把意意识状状态分分为五五级清醒、嗜睡、朦清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷和深昏迷。、浅昏迷和深昏迷。这种种分分类简单、容易掌握，但有、容易掌握，但有时不能确切反映不能确切反映临床床实际情况或失之情况或失之笼统，如朦，如朦胧状状态与嗜睡和浅昏迷之与嗜睡和浅昏迷之间的界限就很的界限就很难严格区分。格区分。虽然然评价意价意识的方法很多，但目前比的方法很多，但目前比较常用的是由常用的是由Teasdale和和Jemmett于于1974年制年制订的格拉斯哥昏迷的格拉斯哥昏迷评分法（分法（GlasgowComaScale，GCS）（）（见下表下表）pGCS以刺激所引起的反以刺激所引起的反应综合合评价意价意识，方法，方法简单易行，与病情易行，与病情变化的相关性化的相关性较好，比好，比较实用。用。应用用时将将检查眼睛、言眼睛、言语和运和运动三方三方面的反面的反应结果分果分值相加，相加，总分分为15分，最低分分，最低分为3分，分分，分值越低越低说明意明意识障碍越重，意障碍越重，意识障碍障碍处于于1315分者定分者定为轻度，度，912分分为中度，中度，38分分为重度，重度，总分小于分小于8分常表分常表现为昏迷。昏迷。12.格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷评分法分法（GlasgowComaScale，GCS）评定内容定内容检查结果果得得分分儿童、成人儿童、成人婴幼儿幼儿儿童、成儿童、成人人婴幼儿幼儿睁眼反眼反应（Eyeopening）E自自发的的引引导出眼球活出眼球活动41呼呼唤后后3刺痛后刺痛后2无反无反应不能引出不能引出10语言反言反应(Verbalresponse)V回答正确回答正确啼哭如常啼哭如常52回答回答错乱乱4词语不清不清呻吟或哭声异常呻吟或哭声异常31只能只能发音音2无反无反应无反无反应10运运动反反应(Motorresponse)M按指令按指令动作作能定位痛性刺激能定位痛性刺激62刺痛刺痛时定位定位5刺痛刺痛时躲避避肢体疼痛逃避反肢体疼痛逃避反应41刺痛刺痛时肢体屈曲肢体屈曲3刺痛刺痛时肢体肢体过伸伸2无反无反应非特异性非特异性/无无反反应10总分分3-150-513.重症患者的全面重症患者的全面评估估p昏迷程度昏迷程度评分分p有无并有无并发症症 常常规评估估:血常血常规HB,尿常尿常规，血糖，肝功能，血糖，肝功能，肾功功能，凝血功能，血气分析，眼底能，凝血功能，血气分析，眼底检查有有创检查：中心静脉：中心静脉压，脑脊液脊液检查p有有严重并重并发症的患者症的患者应紧急急转送送监护室室14.重症患者的管理重症患者的管理p昏迷的患者昏迷的患者应给予精心予精心护理（特理（特护）p常常规导管插入（无菌管插入（无菌导尿）尿）p插鼻插鼻饲管，准确管，准确记出入量出入量记录p多功能心多功能心电监护p动态观察症状、体征、察症状、体征、辅助助检查变化化15.p重症重症疟疾的定疾的定义及及发病机制病机制p重症重症疟疾患者的病情疾患者的病情评估、管理估、管理p抗抗疟药物的合理物的合理应用用p重症重症疟疾并疾并发症的防治症的防治16.国外常用的抗国外常用的抗疟药物物Chloroquine(氯喹)Amodiaquine（阿莫地阿莫地喹）Sulfadoxine（磺胺多辛）磺胺多辛）Pyrimethamine（乙胺乙胺嘧啶）Mefloquine（甲氟甲氟喹）Artemisininanditsderivates（青蒿素及其衍生物）（青蒿素及其衍生物）Lumefantrine（本芴醇）本芴醇）Primaquine（伯氨伯氨喹）Atovaquone（阿托伐阿托伐醌）Proguanil（氯胍）胍）Chlorproguanil（氯丙胍）丙胍）Dapsone（氨苯氨苯砜）Quinine（奎宁）奎宁）Tetracycline（四四环素）素）Doxycycline（强力霉素）力霉素）Clindamyccin（克林霉素）克林霉素）17.国内常用的抗国内常用的抗疟药物物Activeagainstredbloodcellparasitesantimalarial(杀灭红细胞内胞内疟原虫的原虫的药物物)Chloroquine(氯喹)Piperaquine(哌喹)Pyronaridine(磷酸咯磷酸咯萘定定)ArtemisininanditsderivatesArtesunate(青蒿琥青蒿琥酯)Artemether(蒿甲蒿甲醚)Artemotil(蒿乙蒿乙醚)Dihydroartemisinin(双双氢青蒿素青蒿素)Arteminin-basedcombinationtherapy(ACT)Activeagainstlivercellparasitesantimalarial(杀灭肝肝细胞内胞内疟原虫的原虫的药物物)Primaquine(伯氨伯氨喹)18.一些常一些常见抗抗疟药的抗的抗疟作用作用19.抗抗疟药物的合理物的合理应用原用原则为了有效阻止患者死亡，防止了有效阻止患者死亡，防止疟疾复疾复发，避免出，避免出现抗抗药性及性及预防防抗抗药性的性的传播，世界播，世界卫生生组织给出了早期、足量、有效、出了早期、足量、有效、联合的治合的治疗原原则，尽可能降低不可逆的，尽可能降低不可逆的脏器功能器功能损伤的的发生率。生率。尽快口服青蒿素及其衍生物尽快口服青蒿素及其衍生物类药物，最好使用世界物，最好使用世界卫生生组织推荐推荐的的ACT类药物。物。对于不能口服的患者尽快于不能口服的患者尽快给予鼻予鼻饲、肛注、肌肉或、肛注、肌肉或静脉注射青蒿素静脉注射青蒿素类药物。待病情物。待病情缓解后口服解后口服维持治持治疗。常用常用药物双物双氢青蒿素口服、蒿甲青蒿素口服、蒿甲醚肌注、青蒿琥肌注、青蒿琥酯静脉静脉输入。入。20.以青蒿素以青蒿素类药物物为主的主的联合治合治疗Arteminin-basedcombinationtherapy(ACT)pArtemther(蒿甲蒿甲醚)-lumefantrine（本芴醇）本芴醇）AL pAtesunate(青蒿琥青蒿琥酯)+amodiaquine（阿莫地阿莫地喹）AS+AQpArtesunate(青蒿琥青蒿琥酯)+mefloquine（甲氟甲氟喹）AS+MQpArtesunate(青蒿琥青蒿琥酯)+sulfadoxine-pyrimethamine (磺胺磺胺嘧啶)AS+SP21.早期及早期及时治治疗p防止昏迷的防止昏迷的发生生p防止防止严重并重并发症的症的发生生p高度疑似患者高度疑似患者应立即立即给予抗予抗疟疾治疾治疗p确确诊患者如需患者如需转院治院治疗即即应立即立即给予抗予抗疟疾治疾治疗a and parasite development23.重症重症疟疾治疾治疗方案方案p蒿甲蒿甲醚注射注射剂80mg肌肉注射肌肉注射连用用7天，首天，首剂加倍。加倍。危重患者可加大危重患者可加大剂量至量至80mg，q4-6h。p青蒿琥青蒿琥酯注射注射剂（首（首选）60mg静脉注射静脉注射连用用7天，首天，首剂加倍加倍危重患者可加大危重患者可加大剂量至量至60mg，q4-6h。24.重症重症疟疾支持治疾支持治疗p持持续吸氧吸氧p鼻鼻饲饮食，保食，保证营养养p观察察24H出入水量，注意水出入水量，注意水电解解质平衡紊乱平衡紊乱p确有确有颅高高压可考可考虑脱水治脱水治疗p适当适当应用抗炎用抗炎药物物p慎用慎用肾上腺皮上腺皮质及激素及激素p适当适当应用改善用改善脑代代谢药物物25.p重症重症疟疾的定疾的定义及及发病机制病机制p重症重症疟疾患者的病情疾患者的病情评估、管理估、管理p抗抗疟药物的合理物的合理应用用p重症重症疟疾并疾并发症的防治症的防治26.重度重度贫血血 严重重贫血：血血：血红蛋白蛋白5g/100ml或或红细胞胞压积15。输血治血治疗：压积红细胞胞大大剂量量输血血时注意体液平衡，必要注意体液平衡，必要时可可给与利尿与利尿药物物应用用27.急性急性肾功能衰竭的特点功能衰竭的特点p急性急性肾功能衰竭是功能衰竭是严重威重威胁患者生命的并患者生命的并发症症p可出可出现血清肌血清肌酐、血尿素氮升高，、血尿素氮升高，严重者可出重者可出现少尿、无少尿、无尿，最尿，最终导致急性致急性肾小管坏死。小管坏死。p疟疾患者急性疾患者急性肾小管坏死的机制尚不完全清楚。小管坏死的机制尚不完全清楚。p疟疾患者急性疾患者急性肾功能衰竭通常是可逆的。功能衰竭通常是可逆的。28.急性急性肾功能衰竭的治功能衰竭的治疗p首先首先须排除排除肾前性原因，必要前性原因，必要时进行行颈静脉或中央静脉静脉或中央静脉压力力测量量p确有确有钠水潴留的患者可水潴留的患者可给与利尿与利尿药物物应用，用，检查液体平衡液体平衡和尿和尿钠p通通过监测血尿素氮、血肌血尿素氮、血肌酐，一旦明确急性，一旦明确急性肾功能衰竭功能衰竭诊断，最有效的方法是尽快断，最有效的方法是尽快给予血液透析，床旁血液予血液透析，床旁血液滤过时应注意并注意并发出血。出血。p利尿利尿剂、多巴胺的作用在急性、多巴胺的作用在急性肾功能衰竭中功能衰竭中应用没有得到用没有得到证实。29.低血糖的特点低血糖的特点p低血糖：血液中的葡萄糖低血糖：血液中的葡萄糖浓度度2.2mmol/升升;或或38.5C。p增加肛温增加肛温监测40.血血红蛋白尿蛋白尿p与与疟疾有关的血疾有关的血红蛋白尿蛋白尿较少少见，往往与，往往与疟原虫原虫导致致红细胞破坏和胞破坏和肾功能功能损伤有关有关p与葡萄糖与葡萄糖-6磷酸脱磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏患者伯氨）缺乏患者伯氨喹等等类药物物导致血管内溶血有关致血管内溶血有关41.红蛋白尿治蛋白尿治疗p如果高原虫血症持如果高原虫血症持续存在，存在，继续适当的抗适当的抗疟治治疗p如存在如存在严重重贫血可考血可考虑输入入鲜血血p监测中心静脉中心静脉压，以避免液体超，以避免液体超负荷和血容量荷和血容量过低低p如果少尿，并出如果少尿，并出现持持续血的尿素氮和血清肌血的尿素氮和血清肌酐水平上升，水平上升，可可给与腹膜透析或血液透析与腹膜透析或血液透析42.抽搐抽搐p常常见于感染于感染恶性性疟原虫的儿童原虫的儿童p抽搐可能是高抽搐可能是高热和和脑损伤的共同作用的共同作用p有有时抽搐可能是抽搐可能是脑型型疟的前的前驱症状前症状前驱症状症状p目前没有目前没有证据表明抗惊厥据表明抗惊厥药物物预防防对疟疾患者有益疾患者有益43.抽搐治抽搐治疗p保持呼吸道通保持呼吸道通畅p缓慢静脉注射地西泮（慢静脉注射地西泮（0.15毫克毫克/公斤体重，最多公斤体重，最多10个成个成人毫克）或肌内注射三聚乙人毫克）或肌内注射三聚乙醛（0.1毫升毫升/公斤体重）公斤体重）p如患者体温高于如患者体温高于38.5度，度，给予退予退热药物物p不可不可预防使用抗惊厥防使用抗惊厥药44.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用45.主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！46.致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求47.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field48.