神经症与分离性障碍.ppt

神经症与分离性障碍兰州石化总医院任东1.基本概念v焦虑：是一种以显著的负性情绪、紧张的躯体症状以及对未来的担忧为特点的情绪状态。v恐惧：是一种对当前危险情景做出的即时的应激反应，具有很强的逃避倾向，并伴随着交感神经系统的活动增强。v两者的区别：v恐惧的认知成分是对清晰的、特定的危险的认识，而焦虑的认知成分则是对弥散的、不确定的危险的预期。2.v没有焦虑的生活和没有恐惧的生活一样，并不是我们真正需要的。一定程度的焦虑是有用和可取的，甚至是必须地。焦虑是对生活持冷漠态度的对抗剂，是自我满足而停滞不前的预防针，它促进个人的社会化和对文化的认同，推动着人格的发展。3.第一节 概 述v神经症 neurosis：一组精神障碍主要表现：焦虑、抑郁、恐怖、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。v病程大多迁延vICD-10几乎完全抛弃了神经症这一概念，将这类疾病肢解为七种不同的障碍，称之为神经症性、应激相关和躯体形式障碍。4.一、神经症性障碍的共性1.一般没有明显或持续的精神病性症状2.症状无相应的器质性病变作基础3.患者对疾病体验痛苦 多数自知力较好，有现实检验能力 求治欲望强烈 社会功能不同程度受损与正常相比;与重性精神障碍相比较好4.发病常与心理社会因素有关，病前有一定的易患素质基础和个性特征5.二、神经症性障碍的分类与鉴别分类：本章内容v恐惧症v惊恐障碍v广泛性焦虑障碍v强迫障碍v躯体形式障碍v神经衰弱v分离性障碍6.鉴别1.器质性精神障碍有明确的器质性病因；有器质性精神障碍的症状；可有精神病性症状；2.精神病性障碍：精神精神分裂症患者常漠视自身症状，缺乏自知力，社会功能受损相对较严重，伴有精神病性症状。3.心境障碍4.应激相关障碍致病因素常是重大的生活事件。7.神经症的诊断v神经症总诊断v症状标准：至少下列1项 恐惧、强迫症状、惊恐发发作、焦虑、躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状v严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医v病程标准：符合症状标准至少3个月，惊恐发作另有规定v排除标准：器质性精神障碍，精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍，各种精神病性障碍与偏执性精神障碍，心境障碍8.三、神经症的治疗原则药物治疗v抗焦虑药v抗抑郁药v促神经代谢药心理治疗v 共同因素：人际性、社会性、情感性因素v 认知行为治疗和人际关系治疗9.第二节 恐惧症 phobiav定义-过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现，患者明知过分或不合理，但仍反复出现，难以控制。恐惧发作时伴明显的焦虑和自主神经症状，患者极力回避导致恐惧的客观事物或情境，或带着畏惧忍受，因而影响正常活动。v性别：女多于男v病程：迁延，有慢性化趋势10.一、病因与发病机制v遗传因素：广场恐惧症具有家族遗传倾向。v神经生化：去甲肾上腺素功能失调v心理社会因素：条件反射（精神刺激）11.二、临床表现v场所（广场）恐惧症 agoraphobiav社交恐惧症 social phobiav特定恐惧症 specific phobia12.广场恐惧症广场恐惧症是恐惧症中最常见的一种，主要表现为对某些特定环境的恐惧，如广场、密闭的环境和拥挤的公共场所等。13.场所恐惧症场所恐惧症14.社交恐惧症社交恐惧症中心症状围绕着害怕在小团体中被人审视，回避社交、在极端情况下可导致社会隔离。15.特定恐惧症特定恐惧症患者的恐惧限于特定的情景，如害怕接近特定的动物，害怕高处、黑暗、飞行等。特定恐惧一般在童年或成年早期就出现，如不加治疗，可以持续十年以上。16.三、诊断和鉴别诊断（一）诊断要点：有一定对象、恐惧、回避、难控制1.符合神经症的共同特征2.以恐惧症状为，同时符合以下4项症状n对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称n发作时有焦虑和植物神经紊乱症状n有反复或持续的回避行为n知道恐惧过分或不必要，但无法控制3.对恐惧情景和事物的回避必须是或曾是突出症状4.病程持续1月以上5.导致个人痛苦及社会功能损害6.排除广泛性焦虑症、疑病症、抑郁障碍和精神分裂症、躯体疾病17.（二）鉴别诊断v正常恐惧：v其他类型神经症焦虑症：非境遇性、发作性焦虑症：非境遇性、发作性强迫症：源于内心强迫症：源于内心疑病症：过分关心身体状况疑病症：过分关心身体状况v抑郁障碍v颞叶癫痫：18.四、治疗原则v行为疗法：是治疗恐惧症的首选疗法。系统脱敏法；暴露冲击法对恐惧症效果良好。基本原则消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性联系；对抗回避反应。v药物治疗：药物对单纯恐惧一般没有效果，抗焦虑剂，受体阻滞剂，SSRI类抗抑郁剂有一定疗效。19.第三节 惊恐障碍 Panic disorder 定义-又称急性焦虑障碍。其特点是发作的不可预测性和突然性，反应程度强烈，焦虑、紧张十分明显，患者常体会到濒临灾难性结果的害怕和恐惧，发作后常迅速终止。20.一、病因和发病机制v遗传因素：惊恐障碍具有家族性。v神经生物学：5-HT系统在惊恐障碍中扮演重要角色。v心理社会因素：有研究提示儿童期与父母依恋关系的破裂与成年虎惊恐障碍发作有关。儿童期和成人期负性生活事件的发生也与惊恐障碍明显相关。21.二、临床表现在无特殊恐惧性处境时，突然的：在无特殊恐惧性处境时，突然的：惊恐体验：濒死感或失控感惊恐体验：濒死感或失控感严重自主神经功能紊乱症状严重自主神经功能紊乱症状心脏症状心脏症状呼吸系统症状呼吸系统症状神经系统症状神经系统症状人格解体或现实解体人格解体或现实解体起病急骤，终止迅速起病急骤，终止迅速预后较好预后较好22.三、诊断与鉴别诊断诊断标准1.符合神经症的共同特征2.以惊恐发作为主要临床相（1）无原因突然发生的强烈惊恐、伴濒死感或失控感（2）发作时有严重的自主神经症状（3）发作不可预测，发作时意识清晰，事后能回忆3.每次发作短暂（不超过2小时），发作时明显影响日常活动。4.一个月内至少发作3次，或首次发作后继发害怕、再发作的焦虑持续一个月5.排除心血管病、低血糖、内分泌病、药物戒断反应23.鉴别诊断v排除躯体疾病导致的惊恐发作v出现在其他恐惧症中的惊恐发作v继发于抑郁障碍的惊恐障碍24.四、治疗治疗目标是减少或消除惊恐发作，改善期待性焦虑和回避行为，提高生活质量。药物治疗苯二氮卓类：苯二氮卓类：起效快，但长期用药易导致依赖。SSRIs、SNRIs三环抗抑郁药(TCAs)：氯丙帕明认知行为治疗：三步法让患者了解惊恐发作和发作的间歇性即回避过程。内感性暴露。认知重组。疗效和药物相当。25.第四节 广泛性焦虑障碍基本特征为广泛化和持续性焦虑，不局限于特定的外部环境。症状高度变异，常有自主神经紊乱，肌肉紧张、运动性不安等。26.一、病因v遗传因素:v神经生物学因素：GABA，NE，5-HTv心理因素：条件反射；内心冲突；应激事件27.二、临床表现1.精神性焦虑：精神上的过度担心是焦虑症状的核心。自由浮动性焦虑(free-floating anxiety)预期焦虑(apprehensive expectation)警觉性增高：2.躯体性焦虑：表现为运动性不安与肌肉紧张3.自主神经功能紊乱：4.其他28.三、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点：（一）诊断要点：1.符合神经症的共同特征2.以持续的广泛性焦虑为主，符合（1）经常或持续的无明确对象或无固定内容的恐惧，或提心吊胆，或精神紧张（2）伴自主神经症状或运动性不安。3.患者社会功能受损，因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。4.上述临床症状至少已6个月5.排除躯体疾病、兴奋药物过量、镇静催眠药物或抗焦虑药物的戒断反应、其他精神障碍伴发的焦虑29.（二）鉴别诊断v躯体疾病所致的焦虑症状v药物性焦虑：用药史v精神疾病所致焦虑精神分裂症精神分裂症抑郁症抑郁症其他神经症伴有焦虑其他神经症伴有焦虑30.四、治 疗v药物治疗药物治疗抗焦虑剂：苯二氮卓类抗抑郁剂:肾上腺素受体阻滞剂v心理治疗心理治疗健康教育：认知治疗：行为治疗：31.第五节 强迫障碍定义-是以强迫思维和强迫行为主要临床相。其特点是由意识的自我强迫与反强迫并存，两着强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦；患者体验到的观念和冲突来源于自我，但违反自己的意愿，需极力抵抗，却无法控制。病前常有强迫性格，起病多在童年。32.一、病因和发病机制v遗传：v生化：5-HTv脑病理学：v生化：5-HT功能异常v社会心理因素33.二、临床表现强迫观念：强迫思维，强迫性穷思竭虑，强迫怀疑，强迫联想，强迫回忆，强迫意向强迫行为：强迫检查，强迫洗涤，强迫性仪式动作，强迫计数，强迫询问回避行为：可能是强迫障碍最突出的症状。34.三、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点1.症状标准：符合神经症的共同症状，以强迫症状为主（1）强迫思想：强迫观念、回忆、表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自我调控能力（2）强迫行为（动作）：反复洗涤、核对、检查、询问等（3）强迫起源于自己内心（4）症状反复出现，病人认为没意义并感不快或痛苦，试图抵抗但无效3.严重程度：社会功能受损4.病程标准：至少3个月5.排除标准：35.（二）鉴别诊断v正常的重复或仪式动作v精神分裂症中的强迫症状v焦虑症和抑郁症的强迫症状v脑器质性精神障碍36.四、治疗v药物治疗：抗抑郁剂（氯米帕明，SSRIs）v心理治疗：行为治疗37.第六节 躯体形式障碍v持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征v包括：躯体化障碍躯体化障碍(somatization disorder)：2 2年以上年以上未分化的躯体形式障碍：半年以上未分化的躯体形式障碍：半年以上2 2年以下，不那么典型年以下，不那么典型和严重和严重疑病障碍疑病障碍(hypochondriasis)躯体形式的自主功能紊乱躯体形式的自主功能紊乱躯体形式的疼痛障碍等躯体形式的疼痛障碍等其他其他38.一、病因v患者生活中存在的现实冲突可能是患病的重要原因，症状的出现可能可以控制他人的行为，并引起他人的关注、同情和照顾，因此患病后的环境可能对疾病的持续起到强化作用，但患者意识不到，也不愿承认这一点。v躯体化障碍的患者多为女性，主要来自低社会群体。39.二、临床表现（一）躯体化障碍 somatization disorder：多种、反复出现、经常变化的躯体不适症状多种、反复出现、经常变化的躯体不适症状疼痛疼痛胃肠道症状胃肠道症状泌尿生殖系统泌尿生殖系统呼吸、循环系统呼吸、循环系统神经系统症状神经系统症状40.（二）未分化的躯体形式障碍v临床表现：症状多变性，类似躯体化障碍，但不够典型；v病程：半年以上，不足2年（三）疑病症 hypochondriasisv对自身状况过分关注，认为自己患某种严重的躯体疾病v虽查无实据，仍四处求医v躯体变形障碍41.（四）躯体形式的自主神经功能紊乱v自主神经兴奋症状v部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感v患者坚持某器官或系统患病，痛苦v无证据，不相信医生解释42.（五）躯体形式的疼痛障碍 v持续而严重的疼痛v不能用生理过程或躯体障碍解释v患者痛苦v社会功能受损v情绪冲突或心理社会问题导致v常见部位：头，面，腰背，腹，v高峰年龄：30-50岁v女性多见43.三、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.症状标准（1）符合神经症的诊断标准（2）以躯体症状为主，至少有下列一项：对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想对身体健康过分担心，但不是妄想（3）反复就医或要求医学检查，但2.严重标准：社会功能受损3.病程标准：4.排除标准：其他神经症性障碍，抑郁症，偏执性精神病，精神分裂症 44.（二）鉴别诊断v躯体疾病继发疑病症状v抑郁症v精神分裂症早期v焦虑及相关障碍45.四、治疗v治疗时应注意的问题重视医患关系；重视连续的医疗评估重视心理和社会因素评估适当控制患者的要求和处理措施。v药物治疗v心理治疗46.第七节 神经衰弱 neurasthenia定义是指由于长期处于紧张和压力下，出现精神易兴奋、脑力易疲乏现象，常伴情绪症状：易激惹、易烦恼、易紧张、睡眠障碍、肌肉紧张性疼痛等；这些症状不能归因于脑、躯体疾病及其他精神疾病。病程-多迁延。47.二、临床表现1.精神易兴奋精神易兴奋2.脑力和体力易疲劳脑力和体力易疲劳3.情绪症状：情绪症状：v易激惹；易烦恼；易紧张易激惹；易烦恼；易紧张v短暂、轻度的焦虑、抑郁短暂、轻度的焦虑、抑郁4.心理生理症状：心理生理症状：v紧张性疼痛；睡眠障碍紧张性疼痛；睡眠障碍v其他其他48.二、诊断1.符合神经症的共同特征2.以脑功能衰弱症状为主要临床相（1）衰弱症状：如脑力易疲乏，感到没有精力和脑力迟钝，注意不集中或不能持久，感到记忆差，工作效率下降，体力易疲劳（2）兴奋症状：容易精神兴奋，表现为回忆和联想增多而且控制不住，兴奋伴有不快感而没有言语动作增多（3）情绪症状：易激惹；易烦恼；易紧张，可伴（4）紧张性疼痛：紧张性头痛或肢体肌肉酸痛（5）睡眠障碍：入睡困难，多梦，醒后不解乏，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱49.鉴别诊断v恶劣心境障碍v焦虑症v精神分裂症50.四、治疗v药物治疗v心理治疗认知疗法认知疗法放松疗法放松疗法森田疗法森田疗法v其他51.第八节 分离性障碍vICD10中癔病的概念已被废弃，取而代之的是分离（转换）性障碍。v疾病的共同特点；是丧失了对过去的记忆、身份意识、即刻感觉以及身体运动控制四个方面的正常整合。v患病率：3-6，女性多见v预后较好，60%80%的患者可在一年内自发缓解。52.一、病因和发病机制v遗传：不一致v心理因素：关系密切 对应激事件的经历和反应时引起本病的 重要因素。幼年创伤性经历。精神或躯体虐待等。人格特点：暗示性、自我中心、表演性、情感性、幻想性等特征。v社会文化：社会文化及变迁，生活环境封闭，文化程度低等都是易感因素。53.二、临床表现（一）分离（转换）性障碍 v共同特点：1.部分或全部丧失对过去的记忆或身份：可恢复2.或发泄性情感爆发3.发作性4.病前心理因素明显5.可因病受益54.v临床症状1.分离性遗忘：突然出现的不能回忆自己的重要事情。可以是选择性或部分性。2.分离性漫游：突然出走，意识范围缩小，清醒后 不能完全回忆。3.分离性木僵：常常在精神创伤后出现，表现为长时间的维持固定的姿势。4.出神与附体：暂时性地同时丧失个人身份感和对周围环境的完全意识，对过程有部分或全部遗忘。仿佛被另一个人代替。55.5.分离性运动和感觉障碍a)分离性运动障碍1.肢体瘫痪痉挛发作局部肌肉的震颤、抽动或痉挛（肌阵挛）行走不能失音症b)分离性抽搐 dissociative convulsionsc)分离性感觉障碍 1.感觉过敏感觉缺失感觉异常：癔症球视觉障碍（失明）听觉障碍（失聪）56.（二）特殊表现形式1.多重人格主要表现为患者存在两种或更多中完全不同的 身份状态。2.自我身份障碍双重人格/交替人格2.Ganser综合征3.情感爆发4.集体性癔病57.三、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点v具有分离（转换）性障碍中各种临床特征v不存在可以解释症状的躯体疾病v有心理致病的证据（二）鉴别诊断1.癔症性痉挛发作与癫痫大发作2.癔症性精神障碍与应激障碍（心因性精神障碍）3.与诈病：目的性；诉说和表现；突然性4.木僵5.器质性感觉和运动障碍：失声，失语，失聪，感觉障碍，肢体运动障碍，等6.出神和附体与精神分裂症等：58.四、治疗早期充分治疗v心理治疗暗示疗法催眠治疗物理疗法行为治疗：系统脱敏疗法其他：支持，家庭治疗，等v药物治疗：对症59.