异地就医费用报销协议.docx

异地就医费用报销协议
协议编号： [编号]
协议日期： [日期]
甲方（被保险人）：
姓名：
身份证号码：
住址：
乙方（保险公司）：
公司名称：
营业执照号码：
地址：
鉴于甲方为乙方所承保的医疗保险，甲方在异地就医产生费用时，按照以下约定，乙方将给予费用报销。
一、费用报销范围
1. 本协议所涉及的费用报销范围包括甲方在异地就医期间发生的医疗费用、住院费用、手术费用等与就医相关的合理医疗费用。
2. 具体费用报销范围的详细细则及标准将在乙方发布的《异地就医费用报销管理办法》中另行约定，届时将以该办法为准。
二、费用报销申请和审核
1. 在异地就医期间，甲方须按照乙方规定的申请流程和要求，准确提供就医费用的相关证明材料。
2. 乙方将依据上述提供的证明材料进行费用报销的审核，并在收到申请及相关材料之日起合理时间内作出审核结果的书面通知。
三、费用报销方式和时间
1. 经乙方审核通过的费用报销将以线上转账的形式，按照甲方提供的银行账户进行支付。
2. 乙方将在审核通过后10个工作日内，将费用报销款项直接支付到甲方指定的银行账户。
四、费用报销限额
1. 乙方将按照相关政策规定，对甲方在异地就医期间的费用报销进行限额，并以限额内的费用部分予以报销。
2. 具体的费用报销限额将在乙方所发布的《异地就医费用报销管理办法》中另行约定，届时将以该办法为准。
五、其他条款
1. 甲方在异地就医费用报销过程中，需遵守乙方的相关规定和要求，配合提供相关的资料和证明文件。
2. 如甲方存在故意提供虚假的费用报销材料，乙方有权拒绝费用报销，并保留追究甲方法律责任的权利。
六、协议解除
1. 本协议自双方签署之日起生效，有效期为 [有效期限]。
2. 任何一方有权在协议有效期届满前提前30天以书面形式通知对方解除协议。
七、争议解决
本协议履行过程中如发生争议，由双方协商解决。协商不成的，任一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
八、协议生效
本协议一式两份，双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方（被保险人）： 乙方（保险公司）：
签字： 签字：
日期： 日期：