脑立体定向内窥镜技术.ppt

神经内窥镜的临床应用神经内窥镜的临床应用郑伟明鲁祥和温州医学院附属第一医院神经外科 前言前言神神经经外外科科的的发发展展日日新新月月异异。“从从大大体体神神经经外外科科到到显显微微神神经经外外科科的的发发展展现现已已近近于于完完成成，下下一一步步迈迈向向微微侵侵袭袭神神经经外科则是个当代的课题。外科则是个当代的课题。”19921992年年，德德国国学学者者HellwigHellwig和和BauerBauer首首先先提提出出微微侵侵袭袭神神经经外外科科（MinimallyMinimallyInvasiveInvasiveNeurosurgeryNeurosurgery）这这一一概概念念，当当时时即即指指神神经经内内窥窥镜镜技技术术（NeuroendoscopyNeuroendoscopy）。19931993年年，第第一一届届国国际际微微侵侵袭袭神神经经外外科科会会议议在在德德国国召召开开，我我科科论论文文为中国唯一入选论文。为中国唯一入选论文。由由于于现现代代神神经经内内窥窥镜镜手手术术具具有有创创伤伤小小、安安全全度度高高、康康复复快快、费费用用低低廉廉等等优优点点，已已成成为为近近1010年年来来神神经经外外科科领领域域内最为活跃发展最快的分支之一。内最为活跃发展最快的分支之一。神经内窥镜手术历史回顾神经内窥镜手术历史回顾1910年，芝加哥泌尿外科医生VictorDarwinLespinasse（18781946）使用小的膀胱镜对两例婴儿脑积水进行双侧脉络丛烧灼，1例术后死亡，1例存活5年。此为内窥镜在神经外科领域的最早尝试。（NeurosurgicalSurgery1936，p405）神经内窥镜手术历史回顾神经内窥镜手术历史回顾 19221922年年，美美 国国 神神 经经 外外 科科 医医 生生 WalterWalterE.E.DandyDandy（1886194618861946）确确立立并并首首先先使使用用“脑脑室室镜镜”这这一一新新名名词词（CerebralCerebral ventriculoscopy.ventriculoscopy.BullBullJohnsJohnsHopkinsHopkinsHospHosp33:189,192233:189,1922）。在在膀膀胱胱镜镜直直视视下下行行脉脉络络丛丛烧烧灼灼，但但手手术术未未取取得得完完全全成成功功，后改行开放手术。后改行开放手术。神经内窥镜手术历史回顾神经内窥镜手术历史回顾 19231923年年，MixterMixter用用尿尿道道镜镜首首次次（对对9 9个个月月的的婴婴儿儿）实实施第三脑室底造瘘术，治疗非交通性脑积水。施第三脑室底造瘘术，治疗非交通性脑积水。19311931年，年，BurmanBurman首次用内窥镜观察椎管内结构。首次用内窥镜观察椎管内结构。19341934年年，PutnamPutnam在在脑脑室室镜镜中中使使用用特特制制的的双双极极电电凝凝。19461946年年，ScarffScarff使使用用的的脑脑室室镜镜已已具具备备现现代代神神经经内内窥窥镜镜的雏形，包括照明、冲洗和操作系统。的雏形，包括照明、冲洗和操作系统。19591959年，年，ScarffScarff报道报道3939例神经内窥镜脑积水手术患者例神经内窥镜脑积水手术患者长期随访结果，长期随访结果，1818例患者死亡，其余效果也不佳。例患者死亡，其余效果也不佳。神经内窥镜手术历史回顾神经内窥镜手术历史回顾 当时内窥镜效果差的主要原因是：当时内窥镜效果差的主要原因是：严重脑损伤、热透射、严重脑损伤、热透射、难以控制的脑水肿、脑室的过度冲洗、脑室过度塌陷引难以控制的脑水肿、脑室的过度冲洗、脑室过度塌陷引起严重出血以及颅内感染等。特别是脉络丛电凝时热辐起严重出血以及颅内感染等。特别是脉络丛电凝时热辐射向基底节扩散，导致了致命性损伤。如此疗效难以令射向基底节扩散，导致了致命性损伤。如此疗效难以令人满意，使该技术难得研究推广。人满意，使该技术难得研究推广。神经内窥镜手术历史回顾神经内窥镜手术历史回顾 19741974年年，ProttPrott报报告告用用直直径径5 5mmmm的的内内窥窥镜镜经经迷迷路路入入路路观观察桥小脑角区。察桥小脑角区。19771977年年，CrueCrue用用直直径径1.71.7mmmm的的纤纤维维内内窥窥镜镜成成功功地地观观察察了枕大池。了枕大池。同同年年，ApuzzoApuzzo用用侧侧视视角角HopkinsHopkins内内窥窥镜镜在在手手术术中中观观察察鞍鞍内病变、内病变、WillsWills环上的动脉瘤和退变的腰椎间盘。环上的动脉瘤和退变的腰椎间盘。神经内窥镜手术历史回顾神经内窥镜手术历史回顾1978年，Fukuskima报告用直径1.45mm的内窥镜在人尸上观察了枕大池、桥小脑角、C1-2蛛网膜下腔和Meckel腔。1983年，Apuzzo报告CT导向的立体定向内窥镜在诊治颅内占位性病变方面的应用。1985年，Auer用直径6mm的内窥镜行脑内血肿清除术。神经内窥镜手术历史回顾神经内窥镜手术历史回顾此后，神经内窥镜逐步发展，并同立体定向技术、术中B超导向技术、激光技术以及超声吸引器等融合，联合使用，使内窥镜具备了定位准确、创伤小、功能多的特点，治疗效果越来越好，治疗范围越来越广。神经内窥镜手术历史回顾神经内窥镜手术历史回顾1988年，Auer正式将其命名为内窥镜神经外科（Endoneurosurgery）。标志着神经内窥镜技术已发展成为具有临床特色的独立的分支学科。90年代以来，随着立体定向技术和高清晰影像检查技术的普及，更重要的是神经导航技术和虚拟现实技术的临床应用，神经内窥镜的应用发展进一步加快。神经内窥镜手术历史回顾神经内窥镜手术历史回顾我国神经内窥镜的应用起始于1993年，海军总医院、北京大学第一医院、安徽省立医院、北京市神经外科研究所、哈尔滨医科大学第一临床学院、广东省人民医院、大庆油田总医院、无锡市第一人民医院、上海华山医院、新疆军区总医院、山东泰安市中心医院、山东医科大学第二附属医院、河南开封第一人民医院、安徽省淮南市朝阳医院等都有相关文章发表，其中海军总医院和北大医院有文章在国外期刊发表。取得了一定临床经验。神经内窥镜手术历史回顾神经内窥镜手术历史回顾我科2000年开始临床应用神经内窥镜。到目前，已实施下列神经内窥镜手术和神经内窥镜辅助下手术：脑积水第三脑室胶样囊肿蛛网膜囊肿高血压脑出血脑室内出血斜坡胆脂瘤经口鼻-蝶垂体瘤切除等神经内窥镜及其附属设备神经内窥镜及其附属设备目前世界上使用的神经内窥镜主要由德国、美国和日本生产，大体上分硬质内窥镜和可弯曲的纤维内窥镜两种。后者主要用于术中检查和观察。神经内窥镜及其附属设备神经内窥镜及其附属设备 经经典典的的硬硬质质神神经经内内窥窥镜镜镜镜鞘鞘有有照照明明和和光光纤纤通通道道、液液体体冲冲入入通通道道、吸吸出出通通道道和和手手术术器器械械通通道道四四个个通通道道组组成成。手手术术器器械械通通道道一一般般尽尽可可能能宽宽大大，直直径径2323mmmm，可可通通过过特特制制的的活活检检钳钳、异异物物抓抓钩钩、显显微微剪剪刀刀、双双极极电电凝凝、各各种种激激光光光光导导纤纤维维和和特特制制的的CUSACUSA管管芯芯。神神经经内内窥窥镜镜的的外外径径过过大大则则失失去去微微侵侵袭袭意意义义，最最大大不不超超过过8 8mmmm，国国外外神神经经内内窥窥镜镜的的外外鞘鞘多多为为4.54.5mmmm和和6 6mmmm。更更细细的的纤纤维维内内窥窥镜镜多多用用于于检检查查，没没有有工工作作道道。神神经经内内窥窥镜镜的的长长度度多多为为20302030cmcm，可可与与立立体体定定向向仪仪配配套套使使用用。内内窥窥镜镜有有多多种种视视角角，0,30,900,30,90和和120120等等用用途途各各异异。照照明明系系统统采采用用高高亮亮度度冷冷光光源源。内内窥窥镜镜直直接接与与摄摄像像系系统统连连接接，术术中中TVTV监监视。视。神经内窥镜及其附属设备神经内窥镜及其附属设备神经内窥镜的主要附属设备包括立体定向仪、单极或双极高频电凝器、激光和CUSA等。立体定向仪利于术中准确定位；电凝仪是基本止血工具；管芯口径较细的CUSA有助于清除硬质血块和实性肿瘤；各种激光（半导体激光、钬激光等）用于术中止血和气化组织。内窥镜的固定方法有两种，一种是通过与床旁固定的自持牵开器连接固定，另一种是借助于立体定向仪固定。神经内窥镜手术操作神经内窥镜手术操作 1.1.脑脑实实质质内内：如如脑脑内内异异物物取取出出、小小的的囊囊性性或或实实性性肿肿瘤瘤的的活活检检或或切切除除、脑脑脓脓肿肿、脑脑寄寄生生虫虫病病病病变变切切除除以以及及脑脑血血肿肿清清除除等等。手手术术采采用用全全麻麻，偶偶用用基基础础加加局局麻麻。一一般般采采用用立立体体定定向向引引导导并并固固定定内内窥窥镜镜。钻钻孔孔部部位位：同同立立体体定定向向手手术术入入路路原原则则。手手术术体体位位：仰仰卧卧，使使钻钻孔孔位位于于最最高高水水平平位位。十十字字切切开开硬硬膜膜，电电烧烧硬硬膜膜及及其其下下方方皮皮层层血血管管。根根据据具具体体情情况况，可可考考虑虑先先以以2 2mmmm直直径径的的细细针针试试行行靶靶点点穿穿刺刺。而而后后送送入入内内窥窥镜镜。于于靶靶点点操操作作时时，为为保保持持术术野野干干净净和和降降低低因因电电凝凝引引起起的的局局部部高高温温，多多需需3737 C C的的RingerRinger液液持持续续或或间间断断冲冲洗洗（压压力力 1.51.5KaKa），同同时时吸吸出出道道有有负负压压吸吸引引，维维持持局局部部合合适适压压力力。根根据据病病变变的的质质地和血供程度选择合适器械操作。地和血供程度选择合适器械操作。神经内窥镜手术操作神经内窥镜手术操作 2.2.脑脑室室内内：如如非非交交通通性性脑脑积积水水第第三三脑脑室室造造瘘瘘术术、侧侧脑脑室室脉脉络络丛丛烧烧灼灼术术、第第三三脑脑室室胶胶样样囊囊肿肿切切除除、脑脑室室内内肿肿瘤瘤活活检检或或切除等。切除等。多多采采用用全全麻麻。内内窥窥镜镜以以床床旁旁牵牵开开器器固固定定或或立立体体定定向向仪仪固固定定。多多采采用用额额部部钻钻孔孔（仔仔细细研研究究术术前前影影像像资资料料后后确确定定钻钻孔孔位位置置。成成人人多多采采用用眉眉弓弓上上9.59.5cmcm，中中线线旁旁开开2.52.5cmcm定定点点。第第三三脑脑室室造造瘘瘘更更应应仔仔细细确确定定额额部部钻钻孔孔位位置置），仰仰卧卧位位，头头稍稍偏偏向向对对侧侧。对对于于多多房房性性脑脑积积水水可可先先用用激激光光打打开开囊囊壁壁或或透透明明隔隔，使使多多房房变变为为单单房房，以以利利分分流流。非非交交通通性性脑脑积积水水多多用用第第三三脑脑室室底造瘘术。底造瘘术。神经内窥镜手术操作神经内窥镜手术操作3.颅腔内脑实质外：各部位的蛛网膜囊肿、内窥镜辅助的颅底动脉瘤手术、胆脂瘤手术、听神经瘤手术等。4.椎管内：患者取仰卧位，取L45椎间隙用17号针穿刺，在X线透视下将纤维内窥镜导入蛛网膜下腔。一般只进行诊断性检查。有人在X线透视下，在C12侧方将纤维内窥镜插入蛛网膜下腔，可观察到神经根和脊髓。神经内窥镜手术的适用范围及效果神经内窥镜手术的适用范围及效果1.脑积水a.第三脑室造瘘：适应证；手术时机；手术技巧；术后评价 b.中脑导水管再通：c.辅助脑室腹腔分流：d.多房性脑室隔膜开窗：e.室间隔造瘘：神经内窥镜手术的适用范围及效果神经内窥镜手术的适用范围及效果 2.颅内囊性病变 a.颅内蛛网膜囊肿：b.第三脑室胶样囊肿：手术技巧 c.脑内囊性肿瘤：d.脑脓肿：神经内窥镜手术的适用范围及效果神经内窥镜手术的适用范围及效果 3.脑内实性肿瘤单纯神经内窥镜处理脑内实性肿瘤国外未见报告。田增民等报告内窥镜处理16例直径小于3cm的实性肿瘤。方法是用钳夹、吸引、激光气化等方法分块切除。肿瘤中心去除后，周边瘤体常塌陷，利于内窥镜进一步切除。张亚卓报告EN手术1例，直径1.5cm。刘恩重在试图采用EN方法切除直径小于2cm脑膜瘤时遇到困难，最后改行EAN手术完整切除肿瘤。神经内窥镜手术的适用范围及效果神经内窥镜手术的适用范围及效果4.颅内血肿a.清除脑内血肿：用内窥镜在微侵袭的原则下直视清除颅内血肿，快捷、完全、可靠，必要时可电凝止血，比开颅手术、立体定向血肿排空或加置管引流术以及内科保守治疗均有优越性。Auer等将此方法与内科治疗颅内血肿的效果进行了随机对照比较：内窥镜治疗的死亡率和后果优良率分别是30%和40%，而内科治疗分别为70%和25%。神经内窥镜手术的适用范围及效果神经内窥镜手术的适用范围及效果 4.颅内血肿但该方法与立体定向血肿碎吸排除引流术的效果比较，尤其是大宗病例的前瞻性随机化对照比较未见报告。b.清除慢性硬膜下血肿：内窥镜可打通分隔，更利引流。张亚卓报告8例。刘恩重报告2例。效果良好。神经内窥镜手术的适用范围及效果神经内窥镜手术的适用范围及效果5.5.脑寄生虫病脑寄生虫病a.a.脑脑内内孤孤立立之之结结节节：立立体体定定向向引引导导套套筒筒式式内内窥窥镜镜接接近近靶靶点点时时开开始始分分离离周周边边组组织织，待待结结节节轮轮廓廓显显露露后后，视视结结节节大大小一次或分块取出。小一次或分块取出。b.b.脑脑内内囊囊性性结结节节（大大囊囊小小结结节节）：同同样样立立体体定定向向引引导导，内内窥窥镜镜套套筒筒到到达达囊囊壁壁后后，先先激激光光气气化化切切割割囊囊壁壁，吸吸走走囊囊液，之后再取结节。液，之后再取结节。c.c.脑脑室室内内结结节节：根根据据其其在在脑脑室室内内的的具具体体位位置置，采采用用或或不不采采用立体定向引导。用立体定向引导。田田增增民民报报2 2例例位位于于脑脑实实质质内内，按按上上述述方方法法安安全全取取出出，无无任任何何后后遗遗症症。刘刘恩恩重重报报9 9例例，张张亚亚卓卓报报6 6例例，均均位位于于脑室内。刘恩重报告术后有发热现象。脑室内。刘恩重报告术后有发热现象。神经内窥镜手术的适用范围及效果神经内窥镜手术的适用范围及效果6.颅内异物立体定向神经内窥镜颅内异物取出手术是目前处理颅内异物方法中创伤最小、效果最好的方法。尤其是摘取气枪铅弹，内窥镜下可辨明子弹的在脑内的姿势形态，尽快地用异物抓钳将之取出。仅有田增民报告8例。其中气枪子弹5例，铁砂弹2例，细铁针1例。内窥镜抵达异物时，首选辨明并分离异物周围之脑组织，视异物形状，用异物抓钳或微型取瘤钳抓住异物，调整其长轴与内窥镜套筒方向一致，再将其取出。8例操作顺利，无手术后遗症。神经内窥镜手术的适用范围及效果神经内窥镜手术的适用范围及效果7.鞍区病变经鼻蝶神经内窥镜垂体瘤切除，可达到创伤更小、恢复更快、切除更完全之目的。8.椎管内病变观察和确诊脊髓血管畸形、蛛网膜粘连、髓外肿瘤和脊髓萎缩等病变。神经内窥镜手术的适用范围及效果神经内窥镜手术的适用范围及效果9.9.内窥镜辅助的显微神经外科内窥镜辅助的显微神经外科a.a.内内窥窥镜镜辅辅助助的的颅颅内内动动脉脉瘤瘤显显微微手手术术：术术中中应应用用神神经经内内窥窥镜镜可可全全面面了了解解动动脉脉瘤瘤颈颈及及周周围围结结构构的的局局部部解解剖剖，了了解解夹夹闭闭后后的的情情况况，避避免免动动脉脉瘤瘤颈颈夹夹闭闭不不全全和和动动脉脉小小穿穿支支误误夹夹等等情情况况的的发发生生，弥弥补补手手术术显显微微镜镜下下存存在在观观察察死死角角之不足，提高动脉瘤手术效果。之不足，提高动脉瘤手术效果。b.b.内内窥窥镜镜辅辅助助的的听听神神经经瘤瘤手手术术：利利于于术术中中肿肿瘤瘤切切除除之之前前保保护通过手术显微镜看不到的面神经。护通过手术显微镜看不到的面神经。c.c.内内窥窥镜镜辅辅助助的的胆胆脂脂瘤瘤手手术术：利利于于窥窥视视手手术术显显微微镜镜看看不不到到的肿瘤的远端，为全切创造条件。的肿瘤的远端，为全切创造条件。d.d.神神经经内内窥窥镜镜辅辅助助的的经经额额下下垂垂体体瘤瘤手手术术：可可使使肿肿瘤瘤切切除除更为彻底。更为彻底。神经内窥镜手术的适用范围及效果神经内窥镜手术的适用范围及效果10虚拟神经内窥镜技术：内窥镜与虚拟现实技术结合，使术前了解病变更为全面，手术的可预见性更强，最终使手术更为精确、更为安全，效果更好。神经内窥镜手术的优越性、局限性和主要并发症神经内窥镜手术的优越性、局限性和主要并发症神经内窥镜手术的优越性、局限性和主要并发症神经内窥镜手术的优越性、局限性和主要并发症 优越性：优越性：创伤小、时间短、恢复快、费用低、效果好。创伤小、时间短、恢复快、费用低、效果好。局局限限性性：单单纯纯神神经经内内窥窥镜镜手手术术操操作作道道狭狭小小，可可选选用用的的器器械械有限，大体积病变的复杂操作不适合。有限，大体积病变的复杂操作不适合。并并发发症症：主主要要有有发发热热、气气颅颅和和出出血血。发发热热是是脑脑室室内内手手术术最最多多见见的的并并发发症症，多多在在3535天天内内自自行行消消退退。气气颅颅，多多因因体体位位不不当当或或冲冲洗洗吸吸引引流流量量不不均均衡衡所所致致，只只要要量量不不大大，多多在在几几天天内内吸吸收收，不不遗遗留留并并发发症症。术术中中出出血血用用温温盐盐水水冲冲洗洗数数分分钟钟多多可可停停止止，必必要要时时电电凝凝。严严格格无无菌菌操操作作，颅颅内内感感染染多多可可避避免。免。神经内窥镜手术展望神经内窥镜手术展望 微微侵侵袭袭神神经经外外科科是是当当今今神神经经外外科科的的发发展展趋趋势势，神神经经内内窥窥镜镜手手术术在在近近几几年年的的飞飞速速发发展展正正是是适适应应了了这这种种历历史史要要求求。神神经经内内窥窥镜镜第第三三脑脑室室造造瘘瘘术术、神神经经内内窥窥镜镜第第三三脑脑室室胶胶样样囊囊肿肿切切除除、立立体体定定向向神神经经内内窥窥镜镜脑脑内内异异物物摘摘除除术术分分别别成成为为外外科科治治疗疗非非交交通通性性脑脑积积水水、第第三三脑脑室室胶胶样样囊囊肿肿和和脑脑内内异异物物存存留留的的最最佳佳术术式式。随随着着临临床床病病例例数数量量的的增增多多，经经验验的的积积累累，将将有有更更多多种种类类的的神神经经外外科科疾疾病病以以神神经经内内窥窥镜镜作作为为首首选选的的处处理理方方法法或或以以神神经经内内窥窥镜作为重要的辅助工具而达到最佳的治疗效果。镜作为重要的辅助工具而达到最佳的治疗效果。神神经经内内窥窥镜镜作作为为一一种种新新技技术术方方兴兴未未艾艾，在在不不久久的的将来必将成为神经外科最重要的技术手段之一。将来必将成为神经外科最重要的技术手段之一。共勉之语：共勉之语：Leksell:Leksell:“一个呆子有了工具依然是呆子。一个呆子有了工具依然是呆子。”Yasargil:Yasargil:“在在现现在和将来在和将来仪仪器器设备进设备进步的条件步的条件 下下，神神经经外外科科医医生生的的知知识识和和技技术术仍仍是是最最重重要要的的。”Sammi:Sammi:“优优秀的神秀的神经经外科医生在知外科医生在知识识、技巧、技巧 和工具三方面缺一不可。和工具三方面缺一不可。”手手术应术应是外科医生技能与是外科医生技能与现实设备现实设备的完美的完美结结合合。