心脏性猝死与心肺复苏.ppt

心脏性猝死心脏性猝死猝死的定义nWHO的定义：症状发生后在24h内死亡者。nKuller采用：症状发生后在2h内死亡者，所有死亡中12%是猝死，而所有自然发生的猝死中，心脏性猝死占88%。nHinkle-Thaler的心脏性猝死分类法的心脏性猝死分类法最常用，即把猝死与充血性心力衰竭（CHF）的关系考虑在内。.心律失常性猝死（最常见）无循环虚脱情况下，意识骤然丧失和脉搏消失）1.意识和脉搏丧失之前无循环功能障碍 2.之前有充血性心力衰竭，轻度，非致残性的 3.之前有致残性的充血性心力衰竭.循环衰竭性猝死 1.主要由外周循环衰竭所致 2.主要由心肌泵衰竭所致.不能分类的猝死（非心脏性猝死）心脏性猝死的定义心脏性猝死的定义n在急性症状发生后1h内先有骤然发生的意识丧失的因心脏性原因导致的自然死亡。n这样的死亡发生在一个有或没有心脏病的患者，但在这个患者，死亡的时间和方式是意外和不能预期的。区别区别n心脏性猝死：所有的生物学功能不可逆转的停止n心脏骤停：通过紧急的治疗干预有逆转的可能流行病学流行病学n近年来的一些资料近年来的一些资料n美国每年有美国每年有3540万人发生心脏性猝死，德国万人发生心脏性猝死，德国有有810万人万人n有器质性心脏病的患者发生猝死，绝大多数发有器质性心脏病的患者发生猝死，绝大多数发生在医院外生在医院外n猝死患者最常见的基础心脏病是冠状动脉性心猝死患者最常见的基础心脏病是冠状动脉性心脏病（），尤其是心肌梗死后一年。脏病（），尤其是心肌梗死后一年。n我国冠心病发生率低于欧美，但人口总数大得我国冠心病发生率低于欧美，但人口总数大得多，心脏性猝死绝对数不小多，心脏性猝死绝对数不小n儿童的猝死发生率十分低儿童的猝死发生率十分低n岁的人群中，猝死发生率为总死亡率岁的人群中，猝死发生率为总死亡率的的.n年轻人中心脏性猝死主要发生在有基础心脏病年轻人中心脏性猝死主要发生在有基础心脏病的情况下的情况下病理生理病理生理外界事件或触发因素外界事件或触发因素情绪精神应激 体力活动自主神经系统激活交感性迷走性心电不稳定心电不稳定冠状动脉斑块破裂血栓形成栓塞缺血性事件缺血性事件心肌细胞肥厚纤维化坏死缺血细胞间机制心脏传导系统停搏心脏性猝死心脏性猝死发生率发生率n发生率呈双峰的年龄分布发生率呈双峰的年龄分布第一个峰在出生后个月（婴儿猝死综合症）第一个峰在出生后个月（婴儿猝死综合症）第二个峰在岁间第二个峰在岁间n近年来心脏性猝死发生率减低与冠心病发生率近年来心脏性猝死发生率减低与冠心病发生率平行降低有关平行降低有关n冠心病发生率下降与冠心病危险因素减少和治冠心病发生率下降与冠心病危险因素减少和治疗进步（包括疗进步（包括-受体阻滞剂的应用）有关受体阻滞剂的应用）有关有关因素有关因素n院外对心脏骤停患者进行初步心肺复苏初步心肺复苏和早期早期除颤除颤是获益的n尽早进行除颤和生命支持治疗，可明显改善入院前（急诊室内）心脏骤停患者的结局n即刻的紧急除颤紧急除颤对存活率有直接影响猝死的病因猝死的病因n冠心病最主要 80%约2025%的冠心病以猝死为首发表现 MI 75%可发生心脏性猝死n心肌病n长QT综合症n马凡氏综合症n1.冠心病冠心病急性冠脉综合症、缺血性心脏病急性冠脉综合症、缺血性心脏病n2.心肌疾病心肌疾病肥厚性心肌病、肥厚性心肌病、扩张性心肌病、左心室肥厚、扩张性心肌病、左心室肥厚、心肌炎、高血压、致心律失常性右室发育不良、心肌炎、高血压、致心律失常性右室发育不良、心脏瓣膜病、先天性心脏病心脏瓣膜病、先天性心脏病n3.原发性心电异常原发性心电异常长长QT综合症、综合症、Brugade综合症、预激综合症综合症、预激综合症（WPW综合症）、特发性综合症）、特发性VT/VF、电解质紊、电解质紊乱、药物特别是抗心律失常药物的致心律失常乱、药物特别是抗心律失常药物的致心律失常作用作用阵发性室性心动过速 n心电图表现：（1）连续出现三次或三次以上的快速室性搏动，心室率140200次/min，心律大致规则，但不是绝对匀齐。（2）QRS波群呈宽大畸形、时间0.12s。伴继发性ST及T波改变（即T波方向与QRS波主波方向相反）。（3）如见P波，其频率比心室率慢，且与QRS波群无固定关系。（4）如P波（窦性冲动）传入心室，形成心室夺获或室性融合波。有助于明确诊断。心室扑动、颤动n室扑心电图特点：QRS波群及T波不能辩认，代之为快速匀齐连续的大波动，频率在200250次/分。n室颤心电图特点：QRS-T波群完全消失而代之以形状不同、大小各异、极不均匀的波群、频率约250500次/min。室性心动室性心动过速过速QT延长延长扭转性室速扭转性室速临床表现临床表现n前驱症状前驱症状n终末事件的发生终末事件的发生n心脏骤停心脏骤停n生物学死亡生物学死亡n前驱症状前驱症状 新的心血管症状的出现或原有的症状加重：新的心血管症状的出现或原有的症状加重：n胸痛、呼吸困难、心悸、疲乏无力胸痛、呼吸困难、心悸、疲乏无力n发生在终末事件之前的数天、数周、数月发生在终末事件之前的数天、数周、数月n不敏感，无特异性不敏感，无特异性n终末事件的发生终末事件的发生n特异症状：急骤发生的心悸或心跳加快、头晕、心悸或心跳加快、头晕、呼吸困难、软弱无力、胸痛呼吸困难、软弱无力、胸痛n心血管状态的改变：n短暂性心肌缺血可致心绞痛、心律失常的症状n再灌注可骤然诱发严重的心律失常n延迟的、不适当的治疗可导致有症状的VT/VFn自主神经系统的改变可致心脏电生理特性变化，结果是易于产生心律失常以及心肌环境的代谢状态发生改变n心脏骤停（心脏骤停（cardiacarrest)n特征：由于脑血流量不足而导致的意识突然丧失、呼吸停止、脉搏消失意识突然丧失、呼吸停止、脉搏消失 心脏骤停的心电机制心脏骤停的心电机制 室颤(6080%)缓慢心律失常或心脏停搏（2030%）持续性室速（510%）其它：电-机械分离、心室破裂、心脏压塞、血流的急性机械性阻塞（大的肺动脉栓塞）、大血管的急性事件（大动脉穿孔或破裂）心脏骤停r4秒秒黑朦黑朦r4-10秒秒晕厥晕厥r15秒秒晕厥晕厥+抽搐抽搐(Adams-StrokesSyn.)持续昏迷状态、持续昏迷状态、叹气样呼吸，紫绀叹气样呼吸，紫绀r20-30秒秒内呼吸停止内呼吸停止r45秒秒瞳孔散大瞳孔散大r1-2分分瞳孔固定瞳孔固定r3-5分分中枢神经系统不可逆损害中枢神经系统不可逆损害n生物学死亡生物学死亡n持续持续46min的室颤引起不可逆的大脑损害的室颤引起不可逆的大脑损害n8min复苏和长时间存活几乎不可能复苏和长时间存活几乎不可能高危患者的识别高危患者的识别n对每个心脏骤停后生还者以及对每个心脏骤停后生还者以及MI后患者，进行后患者，进行一些特殊检查以判别其复发或发生心脏骤停的一些特殊检查以判别其复发或发生心脏骤停的危险性，从而选用最适当的预防性治疗，有重危险性，从而选用最适当的预防性治疗，有重要意义要意义nHoltern活动平板实验活动平板实验n心内电生理检查：心内电生理检查：7080%可诱发室性心律失可诱发室性心律失常常单形室速、多形室速、室颤单形室速、多形室速、室颤n对心脏骤停生还者而心电生理检查无诱发的对心脏骤停生还者而心电生理检查无诱发的VT/VF者者应考虑下列情况应考虑下列情况AMI或缺血性心脏骤停或缺血性心脏骤停缓慢心律失常缓慢心律失常冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥长长QT综合症综合症肥厚性心肌病肥厚性心肌病代谢性异常代谢性异常中毒中毒呼吸停止（衰竭）呼吸停止（衰竭）预激综合症预激综合症-心房颤动心房颤动抗心律失常药引起的抗心律失常药引起的VT/VF(致心律失常作用）致心律失常作用）心脏骤停者的救治n心脏疾病导致猝死的直接过程是急骤发生的严心脏疾病导致猝死的直接过程是急骤发生的严重的室性心律失常重的室性心律失常-室速室速/室颤，此时心脏失室颤，此时心脏失去排血功能，称之为去排血功能，称之为心脏骤停心脏骤停n救治方法救治方法-心肺复苏心肺复苏即心脏挤压和人工呼吸即心脏挤压和人工呼吸1020304050607080901000123456789%成功率成功率成功率成功率非线性趋势非线性趋势非线性趋势非线性趋势 时间时间时间时间(分钟分钟分钟分钟)每延迟一分钟成功率下降每延迟一分钟成功率下降710Adapted from text:Cummins RO,Annals Emerg Med.1989,18:1269-1275.复苏的成功率与时间的关系复苏的成功率与时间的关系 心肺复苏心肺复苏 Cardiopulmonary Resuscitation 心肺复苏定义心肺复苏定义 当呼吸终止及心跳停顿时，合并使用人工呼吸及心外当呼吸终止及心跳停顿时，合并使用人工呼吸及心外按摩来进行急救的一种技术按摩来进行急救的一种技术。由于急性心肌梗塞、脑卒中、严重创伤、电击伤、溺由于急性心肌梗塞、脑卒中、严重创伤、电击伤、溺水、挤压伤、踩踏伤、中毒等多种原因引起的呼吸、水、挤压伤、踩踏伤、中毒等多种原因引起的呼吸、心跳骤停的伤病员心跳骤停的伤病员,均可利用心肺复苏术维护脑细胞均可利用心肺复苏术维护脑细胞及器官组织不致坏死。及器官组织不致坏死。心肺复苏心肺复苏 n一旦心跳骤停就应当机立断、分秒必争、就地一旦心跳骤停就应当机立断、分秒必争、就地进行复苏抢救。因为心跳停止超过进行复苏抢救。因为心跳停止超过46分钟常分钟常引起不可逆的脑损伤或死亡。在抢救的同时还引起不可逆的脑损伤或死亡。在抢救的同时还需弄清病因，以便得到正确的治疗。需弄清病因，以便得到正确的治疗。心肺复苏的内容n初期心肺复苏初期心肺复苏(basiclifesupport,BLS)n高级心肺复苏（高级心肺复苏（advancedlifesupport,ALS）n复苏后生命支持复苏后生命支持(prolongedlifesupport,PLS)初期复苏初期复苏ABC Basic life support（1）mmAirway 开放开放气道气道 仰头抬颏仰头抬颏mmBreathing 人工呼吸人工呼吸口对口吹气口对口吹气 500-600ml/500-600ml/次次 12-1512-15次次/分分mmCirculation 建立有效循环建立有效循环 胸外心脏按压胸外心脏按压 100100次次/分分 初期心肺复苏迅速有效的恢复生命器官的氧合血液灌注迅速有效的恢复生命器官的氧合血液灌注迅速有效的恢复生命器官的氧合血液灌注迅速有效的恢复生命器官的氧合血液灌注口 诀叫叫 叫叫 A B C叫叫 检查意识检查意识您怎么啦您怎么啦?叫叫 求救求救120急救中心急救中心保持冷静保持冷静需待对方先挂电需待对方先挂电话话A(airway)开放呼吸道开放呼吸道舌、会厌堵塞呼吸道 气道通畅气道通畅 n必须将患者放置在硬的平板上，取仰卧位，必须将患者放置在硬的平板上，取仰卧位，撤出枕头及垫在头部的衣物等撤出枕头及垫在头部的衣物等n救护者双手将患者头部后仰，托住下颌关救护者双手将患者头部后仰，托住下颌关节，清除口腔异物，使由鼻孔经咽喉部至节，清除口腔异物，使由鼻孔经咽喉部至气管的气道保持通畅，使猝死时松弛的舌气管的气道保持通畅，使猝死时松弛的舌根不至于后倾堵塞气道根不至于后倾堵塞气道仰头抬颌法B(breathing)建立人工呼建立人工呼吸吸评价呼吸不可超不可超过过10秒秒看-胸部起伏听-呼吸音感觉-气吹到脸上人工呼吸的目的人工呼吸的目的 n猝死后立即维持呼吸功能，以保证机体主要器官特别猝死后立即维持呼吸功能，以保证机体主要器官特别是心脑的有氧代谢，至关重要是心脑的有氧代谢，至关重要n简单的方法是简单的方法是口对口口对口吹气，即救护者深吸气后将气吹吹气，即救护者深吸气后将气吹入入病人口中（一手捏紧患者鼻孔）病人口中（一手捏紧患者鼻孔）n也可用简易面罩呼吸器也可用简易面罩呼吸器(507)接氧气后加压给氧接氧气后加压给氧n如复苏无效，则给予气管插管或气管切开插管后可接如复苏无效，则给予气管插管或气管切开插管后可接人工呼吸器或呼吸机，以及时有效给氧，消除或减轻人工呼吸器或呼吸机，以及时有效给氧，消除或减轻因缺氧所致的脑损害因缺氧所致的脑损害正确的人工呼吸方法正确的人工呼吸方法口对口人工呼吸口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸口对鼻人工呼吸有效标准n潮气量潮气量500-600ml，胸廓起伏好，胸廓起伏好n每次吹气时间每次吹气时间1.5-2秒秒n通气频率通气频率12次次/分左右分左右C(circulation)-建立人工循环建立人工循环n评价循环 触摸颈动脉搏动触摸颈动脉搏动 颈动脉在喉节旁开23cm 单侧触摸、力度适中不可超不可超过过10秒秒人工循环人工循环 n胸外心脏按压胸外心脏按压n直流电除颤直流电除颤n静脉或心腔内注射药物静脉或心腔内注射药物寻找胸外按压的正确部位寻找胸外按压的正确部位胸部正中两乳连接水平胸部正中两乳连接水平胸部正中两乳连接水平胸部正中两乳连接水平正确的胸外心脏按压术正确的胸外心脏按压术双手掌根同向重叠，十指相扣，掌心翘起，手指离开胸双手掌根同向重叠，十指相扣，掌心翘起，手指离开胸壁，双臂伸直壁，双臂伸直，上半身前倾，以髋关节为支点，垂直，上半身前倾，以髋关节为支点，垂直向下、用力、有节奏地按压向下、用力、有节奏地按压按压与放松的时间相等，下压深度按压与放松的时间相等，下压深度45厘米，放松时保厘米，放松时保证胸壁完全复位，按压频率证胸壁完全复位，按压频率100次次/分钟分钟 按压时常见的并发症 n肋骨骨折n心包积血n血气胸 n心肺复苏有效指征心肺复苏有效指征n伤病员面色、口唇由苍白、青紫变红润；伤病员面色、口唇由苍白、青紫变红润；n恢复自主呼吸及脉搏搏动；恢复自主呼吸及脉搏搏动；n眼球活动，手足抽动，呻吟。眼球活动，手足抽动，呻吟。几种错误的人工呼吸方式嘴角未包严没捏鼻子几种错误的几种错误的胸外按压方式胸外按压方式掌根交叉放置掌根交叉放置手指压在胸壁手指压在胸壁上上肘部弯曲手掌离开胸壁方方 法法按压时间按压时间 放松时间放松时间摇摆式按压摇摆式按压冲击式按压1.无反应或无活动2.打急救电话，取得AED3.开放气道，检查呼吸4.若无呼吸，行救生呼吸2次，见到胸部起伏5.若无反应，检查脉搏10s5A.每分钟10-12次救生呼吸，每2min检查脉搏6.在取得AED前实行心肺复苏（30：2）用力快速按压（100次/分），按压后完全放松，尽量减少中断7.得到AED或除颤器8.检查心律，是否需要电除颤？9.可除颤，给予1次电除颤，立即5个周期心肺复苏10.不可除颤，立即恢复心肺复苏，每5个周期检查心律，直至专业抢救者达到或患者开始活动无脉搏无脉搏有脉搏有脉搏成人初级心肺复苏流程图成人初级心肺复苏流程图n几个关注的问题几个关注的问题生命掌握在目击者手中生命掌握在目击者手中n心脏骤停：美国4046万人/年，欧洲70万人/年n其中2/3的病人进行现场CPRn心脏骤停院前存活率6%n由目击者对心脏骤停者及早实施CPR，存活率增加23倍n若及早CPR加早电击除颤（35min),则存活人数可增加至4975%n心脏骤停为室颤者，不作CPR的每延迟电除1min,存活率下降710%；而作CPR的每延迟电除1min,存活率下降34%2005年年AHA(美国心脏病学会）新修订的心肺复苏指美国心脏病学会）新修订的心肺复苏指南再次确认了生命链：南再次确认了生命链：早识别（呼救）、早早识别（呼救）、早CPR、早电击、早作高级生命、早电击、早作高级生命支持支持呼吸复苏(ABC)与循环复苏(CAB)谁为先？n2005年复苏指南重申：心脏骤停（SCA)和VF最初几分钟血中氧浓度仍高，而心排量（CO）与心脑血流量急剧减少。因此认为B不如C重要n但对创伤、药物过量、溺水及儿童的SCA等发病机制多为窒息引起，因此CPR中的 C与 B同等重要先作CPR还是先电击除颤？nSCA最常见的心电异常是VF，最有效的质量手段是电击除颤，自动体表除颤仪（AED)n2005年复苏指南提出：由目击者复苏时，如公共场所有AED,应尽快电击除颤n由急救人员(EMS)复苏先作5个周期（2min)的CPR，再给予电除。n因EMS到现场延迟，VF45min电除成功率不高，而先作CPR，能为心脑提供少量至关重要的血流，提高电除的成功率n对公众在现场复苏准备应用AED前，能对患者一次拳击，继而CPR，等AED到来，对复苏更有利n电除颤后仍需作CPRn电除未能使心脏重新跳动，电击使心脏顿抑（stuns)，终止VF及其他电活动，此时如心脏仍有活动，正常节律点将重新活动，出现有效心电及血灌注n成功除颤后最初几分钟，表现为无收缩或心动过缓，心泵无效n电除颤后仍需作CPR，直至出现有效灌注充分认识循环复苏的重要性充分认识循环复苏的重要性n强调强调有效有效地胸外按压地胸外按压n要有力地按压要有力地按压(pushhard):使胸壁下降使胸壁下降45cmn快速按压（快速按压（pushfast):按压速率达到按压速率达到100次次/分分n每次按压后让胸壁完全复位每次按压后让胸壁完全复位n尽量减少按压的中断尽量减少按压的中断n按压者每按压者每2分钟轮换，以保证按压质量分钟轮换，以保证按压质量n胸外按压与人工呼吸比例 由 15：2 修改为 30：2n目的：减少按压的中断，增加冠脉灌注呼吸急救n用低于正常的潮气量（500600ml）及低于正常的呼吸频率，可使通气/血流比值保持正常n而过度通气使胸内压升高，减少回心血流，减少心排量，因而也减少存活n过度通气可引起胃扩张，增加反流及误吸机会。为扩张使膈肌上升，肺活动受限，肺顺应性减低，不利于复苏n高级心肺复苏高级心肺复苏恢复正常心搏(1)1.气管插管气管插管(3030秒秒内完成内完成)oo在人工呼吸,面罩给氧后缺氧有所改善时进行oo人工呼吸机机械通气先给短期高浓度氧或纯氧,使PCO2降至25-30mmHg oo呼吸兴奋剂有害无益oo胸外按压继续进行2.电击除颤电击除颤（尽早）:VF或无脉性VT除颤能量除颤能量VF或无脉性VT 双相波除颤 150200J；此后再次电击，采用相同能量或增加能量 单相波除颤 360J单形室速，无论有无脉搏 单相波除颤100J；不成功可增加能量再次除颤3.建立静脉通道碱性药问题：CPR 10分钟内不给第二期 恢复正常心搏(3)4.肾上腺素1mg/次 静注 ,肾上腺素能受体兴奋作用 血管收缩BP上升 心肌收缩力增加 细颤粗颤 5.停搏或室性自搏可用阿托品1-2mg 静注 6.增加心排血量维持血压 多巴胺 多巴酚丁胺第三期 复苏后生命支持1.1.1.1.维持有效循环维持有效循环维持有效循环维持有效循环 抗休克抗休克抗休克抗休克(多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺)2.2.2.2.呼吸管理呼吸管理呼吸管理呼吸管理 血气分析血气分析血气分析血气分析 PH POPH POPH POPH PO2 2 2 2 PCO PCO PCO PCO2 2 2 2 3.3.3.3.防止脑缺氧和脑水肿防止脑缺氧和脑水肿防止脑缺氧和脑水肿防止脑缺氧和脑水肿 降温、镇静抗癫痫、脱水、人工冬眠、降温、镇静抗癫痫、脱水、人工冬眠、降温、镇静抗癫痫、脱水、人工冬眠、降温、镇静抗癫痫、脱水、人工冬眠、激素激素激素激素 4.4.4.4.水电平衡水电平衡水电平衡水电平衡5.5.5.5.防止急性肾衰防止急性肾衰防止急性肾衰防止急性肾衰(在于做好一、在于做好一、在于做好一、在于做好一、二期复苏二期复苏二期复苏二期复苏)6.6.6.6.防止继发感染防止继发感染防止继发感染防止继发感染n心脏监护抢救措施归结为八点心脏监护抢救措施归结为八点nA（airway）通畅气道；nB（breathing）人工呼吸；nC（circulation）心脏按压，建立人工循环；nD（drugs）复苏药物应用；nE（ECG）心电图监护；nF（defibriltion）消除心室纤颤；nG（good recordkeeping）良好的记录；nH（hypothennia）低温.心脏性猝死的预防策略心脏性猝死的预防策略纠正心肌缺血纠正心肌缺血q血管重建血管重建q受体阻滞剂受体阻滞剂预防斑块破裂预防斑块破裂他汀类他汀类qACEIq阿司匹林阿司匹林稳定自主神经的平衡稳定自主神经的平衡q受体阻滞剂受体阻滞剂qACEI改善泵功能改善泵功能qACEIq受体阻滞剂受体阻滞剂预防心律失常预防心律失常q受体阻滞剂受体阻滞剂q胺碘酮胺碘酮终止心律失常终止心律失常qICDqAED预防心室重构预防心室重构q醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂Zipes DP.Circulation.1998;98:2334-2351.Pitt B.N Engl J Med.2003;348:1309-1321.心脏自动除颤起搏器(ICD)