肝癌诊断分期与治疗流程.ppt

肝癌诊断、分期及治疗肝癌诊断、分期及治疗石家庄市第五医院石家庄市第五医院 感染三科感染三科 苗同国苗同国病因因素病因因素n主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化性肝硬化 高危人群筛查高危人群筛查n常规监测筛查指标主要包括常规监测筛查指标主要包括AFP和肝脏超声检查和肝脏超声检查n对对于于40岁岁的的男男性性或或50岁岁的的女女性性，具具有有HBV和和/或或HCV感感染染，嗜嗜酒酒、合合并并糖糖尿尿病病以以及及有有肝肝癌癌家家族族史史的的高高危危人人群群，一般是每隔一般是每隔6个月进行一次检查个月进行一次检查nAFP是是HCC相相对对特特异异的的肿肿瘤瘤标标志志物物，AFP持持续续升升高高是是发发生生HCC的危险因素的危险因素 肝肝癌癌早早期期没没有有临临床床症症状状与与体体征征，多多为为血血清清AFP普普查查发发现现，一一旦旦出出现现典典型型症症状状，往往往往已已达达中中、晚晚期期肝肝癌癌，病病情情发发展展迅迅速速,共共约约3-6个个月月,其其主主要要表表现现:n1.肝区疼痛肝区疼痛n2.食欲减退，进食后上腹饱胀，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等症状食欲减退，进食后上腹饱胀，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等症状n3.消瘦，乏力消瘦，乏力n4.发热发热n5.肝外转移灶症状肝外转移灶症状n6.黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭n7.伴伴癌癌综综合合征征：肝肝癌癌组组织织本本身身代代谢谢异异常常或或癌癌组组织织对对机机体体产产生生的的多多种种影影响响引引起起的的内内分分泌泌或或代代谢谢紊紊乱乱的的症症候候群群。常常见见的的有有自自发发性性低低血血糖糖症症、红红细细胞胞增增多多症症，其其他他有有高高脂脂血血血血症症、高高钙钙血血症症、性性早早熟熟、促促性性腺腺激激素素分分泌泌综综合合症症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合症等异常纤维蛋白原血症和类癌综合症等症状症状n1.肝脏肿大：进行性肿大，质地坚硬、表面凹凸不平，有大肝脏肿大：进行性肿大，质地坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节甚至巨块，边缘清楚，常有程度不等的触压痛小不等的结节甚至巨块，边缘清楚，常有程度不等的触压痛n2.血管杂音血管杂音n3.黄疸黄疸n4.门静脉高压征象门静脉高压征象体征体征n1.肝内转移肝内转移n2.肝外转移肝外转移 血行转移，以肺转移最为多见，还可转移至胸膜、肾上血行转移，以肺转移最为多见，还可转移至胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼等腺、肾脏及骨骼等 淋巴转移，以肝门淋巴结转移最常见淋巴转移，以肝门淋巴结转移最常见 种植转移，偶可种植在腹膜、横膈及胸腔等处；女性可种植转移，偶可种植在腹膜、横膈及胸腔等处；女性可发生卵巢转移发生卵巢转移浸润和转移浸润和转移n1.生化检查：肝功能、肝炎病毒标志物生化检查：肝功能、肝炎病毒标志物n2.肿瘤标志物检查肿瘤标志物检查n血血清清AFP及及其其异异质质体体。对对于于AFP400g/L超超过过1个个月月，或或200g/L持持续续2个个月月，排排除除妊妊娠娠、生生殖殖腺腺胚胚胎胎癌癌和和活活动动性性肝病，应该高度怀疑肝癌肝病，应该高度怀疑肝癌n其其他他可可用用于于HCC辅辅助助诊诊断断的的标标志志物物还还有有多多种种血血清清酶酶，包包括括GGT、AFU、CEA、CA19-9等等n3.影像学检查：腹部超声、影像学检查：腹部超声、CT、MRI、DSAn4.肝穿刺活检肝穿刺活检 辅助检查辅助检查诊断诊断n病理学诊断标准：肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术病理学诊断标准：肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和切除组织标本，经病理组织学和/或细胞学检查诊断为或细胞学检查诊断为HCC，此为金标准，此为金标准n临床诊断标准：临床诊断标准：n1.具有肝硬化以及具有肝硬化以及HBV和和/或或HCV感染的证据感染的证据n2.典型的典型的HCC影像学特征：影像学特征：CT检查显示肝脏占位在动脉检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，静脉期或延迟期快速洗脱期快速不均质血管强化，静脉期或延迟期快速洗脱na.如果肝脏占位直径如果肝脏占位直径2cm，CT检查具有上述肝癌的特征检查具有上述肝癌的特征b.肝脏占位直径为肝脏占位直径为1-2cm，CT检查显示肝脏占位上述特征检查显示肝脏占位上述特征n3.血清血清AFP400g/L持续持续1个月或个月或200g/L持续持续2个月，并个月，并能排除其他原因引起的能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等n满足上述满足上述1+2a两项或者两项或者1+2b+3三项时，可以确立三项时，可以确立HCC的的临床诊断临床诊断注意事项注意事项n（1）对对于于有有肝肝脏脏占占位位性性病病变变，但但影影像像学学特特征征不不典典型型，应应进进行肝穿刺活检，但即使阴性结果并不能完全排除行肝穿刺活检，但即使阴性结果并不能完全排除n（2）对对于于血血清清AFP400g/L，而而B超超检检查查未未发发现现肝肝脏脏占占位位者者，排排除除其其他他疾疾病病，必必须须及及时时进进行行CT强强化化扫扫描描，还还可可采采用用超超声声造造影影，严严密密观观察察和和追追踪踪AFP的的变变化化，将将B超超检检查查间间隔隔缩缩短短至至1-2个个月月，必必要要时时行行CT动动态态观观察察。如如果果高高度度怀怀疑疑肝肝癌癌，建议进一步做肝动脉造影建议进一步做肝动脉造影n（3）对对于于有有肝肝脏脏占占位位性性病病变变，但但是是血血清清AFP不不高高，且且无无肝肝癌癌影影像像学学特特征征者者，如如果果直直径径5cmnT3b：孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支：孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支nT4：肿瘤直接侵及周围组织，或致胆囊或脏器穿孔：肿瘤直接侵及周围组织，或致胆囊或脏器穿孔nN-区域淋巴结区域淋巴结nNx：区域内淋巴结不能测定：区域内淋巴结不能测定nN0：无淋巴结转移：无淋巴结转移nN1：区域淋巴结转移：区域淋巴结转移nM-远处转移远处转移nMx：远处转移不能测定：远处转移不能测定nM0：无远处转移：无远处转移nM1：有远处转移：有远处转移 根据肿瘤的大小、数目、血管侵犯、淋巴结侵犯和有无根据肿瘤的大小、数目、血管侵犯、淋巴结侵犯和有无 远处转移而分为远处转移而分为-期期nI期：期：T1N0M0nII期：期：T2N0M0nIIIA期：期：T3aN0M0nIIIB期：期：T3bN0M0nIIIC期：期：T4，N0M0nIVA期：期：任何任何T，N1M0nIVB期：期：任何任何T，任何，任何N，M1BCLC分期分期(巴塞罗那临床肝癌分期，巴塞罗那临床肝癌分期，2010)期别期别PSPS评分评分肿瘤状态肿瘤状态 肝功能状态肝功能状态肿瘤数目肿瘤数目 肿瘤大小肿瘤大小0 0期：极早期期：极早期0 0单个单个2cm2cm没有门脉高压没有门脉高压A A期：早期期：早期0 0单个单个3 3个以内个以内任何任何3cm3cmChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BB B期：中期期：中期0 0多结节肿瘤多结节肿瘤任何任何Child-Pugh A-BChild-Pugh A-BC C期：进展期期：进展期1-21-2门脉侵犯或门脉侵犯或N1N1、M1M1任何任何Child-Pugh A-BChild-Pugh A-BD D期：终末期期：终末期3-43-4任何任何任何任何Child-Pugh CChild-Pugh C一般健康状态（一般健康状态（PSPS）评分）评分n0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异n1分分：能能自自由由走走动动及及从从事事轻轻体体力力活活动动，包包括括一一般般家家务务或或办办公公室工作，但不能从事较重的体力活动室工作，但不能从事较重的体力活动n2分分：能能自自由由走走动动及及生生活活自自理理，但但已已丧丧失失工工作作能能力力，日日间间不不少于一半时间可以起床活动少于一半时间可以起床活动n3分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅 n4分分:卧床不起，生活不能自理卧床不起，生活不能自理n5分分:死亡死亡 评分评分1 12 23 3总胆红素总胆红素(molmolL)L)343434-5134-515151血清白蛋白血清白蛋白(g/L)(g/L)353528-3528-352828凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长1-31-3秒秒4-64-6秒秒6 6秒秒腹水腹水无无轻度轻度中等量中等量肝性脑病（级）肝性脑病（级）无无1-21-23-43-4 肝脏储备功能评估：肝脏储备功能评估：Child-Pugh分级分级 5-6分为分为A级，级，7-9分分B级，级，10-15分分C级级 诊断格式诊断格式n原发性肝癌原发性肝癌 BCLC分期分期 C期期 进展期进展期 在病程中写上在病程中写上PS评分即可评分即可肝切除术的适应证肝切除术的适应证n一一般般情情况况良良好好，无无明明显显重重要要脏脏器器器器质质性性病病变变；肝肝功功能能正正常常，或或Child-Pugh Child-Pugh A A级级，或或Child-Pugh Child-Pugh B B级级，经经短短期期护护肝肝治治疗疗后后恢恢复复到到A A级级；肝肝储储备备功功能能基基本本在在正正常常范范围围以以内内；无无不不可可切切除的肝外转移性肿瘤除的肝外转移性肿瘤根治性肝切除必须满足条件根治性肝切除必须满足条件n单单发发肝肝癌癌，受受肿肿瘤瘤破破坏坏的的肝肝组组织织30%，但但是是无无瘤瘤侧侧肝肝脏脏明明显显代代偿偿性性增增大大，达达到到标标准肝体积的准肝体积的50%以上以上n多发性肿瘤，结节多发性肿瘤，结节3个，且局限在肝脏的一段或一叶内个，且局限在肝脏的一段或一叶内n腹腹腔腔镜镜肝肝切切除除术术：孤孤立立性性癌癌灶灶，5cm，位位于于2-6肝肝段段；具具有创伤小、失血量和手术死亡率低的优点有创伤小、失血量和手术死亡率低的优点姑息性肝切除必须符合条件姑息性肝切除必须符合条件n3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除n肿肿瘤瘤局局限限于于相相邻邻的的2-3个个肝肝段段或或半半肝肝内内，无无瘤瘤肝肝组组织织明明显显代代偿性增大，达到标准肝体积的偿性增大，达到标准肝体积的50%以上以上n肝肝中中央央区区肝肝癌癌，无无瘤瘤肝肝组组织织明明显显代代偿偿性性增增大大，达达到到标标准准肝肝体体积的积的50%以上以上n肝肝门门部部有有淋淋巴巴结结转转移移者者，切切除除肿肿瘤瘤的的同同时时行行淋淋巴巴结结清清扫扫或或术术后治疗后治疗n周围脏器受侵犯者一并切除周围脏器受侵犯者一并切除局部消融治疗适应症局部消融治疗适应症n通常适用于单发肿瘤，最大径通常适用于单发肿瘤，最大径5cm；或肿瘤数目；或肿瘤数目3个，个，且最大直径且最大直径3cm。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。肝功能分级为处转移。肝功能分级为Child-Pugh A或或B级级n有时，对于不能手术切除的直径有时，对于不能手术切除的直径5cm的单发肿瘤，或最的单发肿瘤，或最大直径大直径3cm的多发肿瘤，局部消融可以作为姑息性综合的多发肿瘤，局部消融可以作为姑息性综合治疗的一部分，但是需要严格掌握治疗的一部分，但是需要严格掌握肝动脉介入治疗适应症肝动脉介入治疗适应症n1.不能手术切除的中晚期不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍，包括：，无肝肾功能严重障碍，包括：n 巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例70%n 多发结节型肝癌多发结节型肝癌n 门门静静脉脉主主干干未未完完全全阻阻塞塞，或或虽虽完完全全阻阻塞塞但但肝肝动动脉脉与与门门静静脉脉间代偿性侧支血管形成间代偿性侧支血管形成n 外科手术失败或术后复发者外科手术失败或术后复发者n 肝功能分级肝功能分级A或或B级级n 肝肿瘤破裂出血及肝门静脉分流造成门静脉高压出血肝肿瘤破裂出血及肝门静脉分流造成门静脉高压出血n2.肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于二期切除，同肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于二期切除，同时能明确病灶数目时能明确病灶数目n3.小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部消融治疗者小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部消融治疗者n4.控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿n5.肝癌切除术后，预防复发肝癌切除术后，预防复发分子靶向药物治疗分子靶向药物治疗n索拉非尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂，用于治疗索拉非尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂，用于治疗不能手术切除和远处转移的不能手术切除和远处转移的HCCn要求患者肝功能为要求患者肝功能为Child-Pugh A或相对较好的或相对较好的B级；肝功级；肝功能情况良好、分期较早、及早用药者的获益更大能情况良好、分期较早、及早用药者的获益更大HCCPS 0-2PS 3-4血管侵犯血管侵犯Child-Pugh C无有全身状况全身状况肝功能肝功能肝外转移肝外转移Child-Pugh A/B无有肿瘤数目肿瘤数目支持对症治疗支持对症治疗肝移植TACE放疗分子靶向治疗系统化疗TACE手术切除放疗分子靶向治疗系统化疗1个2、3个4个肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm治疗选择治疗选择TACE手术切除+局部消融肝移植手术切除局 部 消 融3cm肝移植手术切除TACE+消融肝移植 5cm5cm肝癌多学科综合治疗模式肝癌多学科综合治疗模式