二级医院评审标准-重点解读.ppt

二级综合医院二级综合医院评审标准评审标准 实施细则（实施细则（2012年版年版）重点讨论重点讨论三台县人民医院质控办赵英杰切实做好医院评审工作2008年以来，卫生部医疗服务监管司按照医药卫生体制改革精神，紧密结合公立医院改革工作重点，建立医院评审评价体系，相继出台了各级各类医院评审标准及相关配套文件。特别是2011年以来分别下发：一.三级综合医院评审标准（2011版）卫医管发201133号2011.4.18二.医院评审暂行办法卫医管发201175号2011.9.21三.医院评审专家库管理办法（试行）卫办医管发2011159号2011.12.21四.三级综合医院评审标准及实施细则（2011版）2011.11.25五.二级综合医院评审标准（2012年版）通知卫医管发20122号2012-01-13六.卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知。卫办医管函2012196号2012.3.12七.二级综合医院评审标准（二级综合医院评审标准（2012年版）实施细年版）实施细则则的通知卫办医管发（2012）572012-05-31八.卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知卫办医管函2012574号2012-06-26医院评审暂行办法要点医院评审周期为4年医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请医院评审暂行办法要点新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审医院评审暂行办法要点医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予36个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论再次评审结论分为乙等或者不合格。分为乙等或者不合格。医院评审暂行办法要点医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；（二）省级卫生行政部门规定的其他情形医院评审暂行办法要点医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。医院评审暂行办法要点医院在评审过程中有下列情形之一的，应终终止评审止评审，并直接判定评审结论为不合格并直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。医院评审暂行办法要点医院在等级证书有效期内有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。医院评审暂行办法要点医院评审结论为不合格的卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分规范医院评审工作规范医院评审工作卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知卫办医管函2012574号2012-06-26为确保医院评审工作健康开展，推进医院评审制度化、规范化和科学化，针对目前部分省份在开展医院评审中出现的问题，卫生部下发了规范医院评审工作的有关要求。规范医院评审工作四点要求规范医院评审工作四点要求 一、科学规划一、科学规划“十二五十二五”期间医疗机构期间医疗机构设置，防止医院争级上等。设置，防止医院争级上等。合理制定“十二五”期间本地区医疗机构设置规划，要认真总结经验，查找可能查找可能诱发医院搞形式主义、追求扩大规模的因诱发医院搞形式主义、追求扩大规模的因素并坚决制止，防止出现医院争级上等的素并坚决制止，防止出现医院争级上等的情况情况规范医院评审工作四点要求规范医院评审工作四点要求 二、加强监督管理，严格评审质量控制二、加强监督管理，严格评审质量控制 省级卫生行政部门省级卫生行政部门要成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作，并对具有评审权限并对具有评审权限的下级卫生行政部门进行监督指导，对评审结论的下级卫生行政部门进行监督指导，对评审结论进行抽验复核，保证评审工作各项要求得到落实进行抽验复核，保证评审工作各项要求得到落实。卫生部卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理，对于违反评审原则和要求，扰乱全国评审工作秩对于违反评审原则和要求，扰乱全国评审工作秩序的，将严肃查处，并予以通报批评序的，将严肃查处，并予以通报批评。规范医院评审工作四点要求规范医院评审工作四点要求 三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求 我部制定印发的各级各类医院评审标准及其实施细则是开展医院评审工作的基本依据。各地不得合并或删减卫生部标准及其实施细则的内容，不得改变实施细则的表达形式。根据本地实际情况，确需增加的内容要按照“内容只增不减，标准只升不降”的原则，以附加条款的形式体现。规范医院评审工作四点要求规范医院评审工作四点要求 四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性（一）做好做好2011年前等级医院复核评审工作年前等级医院复核评审工作。地方各级卫生行政部门要对要对2011年年1月月1日前通过评日前通过评审的二级以上（含二级）医院审的二级以上（含二级）医院，必须以卫生部医必须以卫生部医院评审标准及其实施细则进行复核评审院评审标准及其实施细则进行复核评审。三级甲等医院的复核评审结果必须报我部核准三级甲等医院的复核评审结果必须报我部核准。在复核评审工作完成前，各地不得开展规划新增三级医院的评审工作。（二）开展（二）开展2011年以来新增三级医院的评审年以来新增三级医院的评审“回回头看头看”提高认识，统一思想医院评审是医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，是我国是我国医疗质量保障和持续改进体系的重要组成部分，也也是是落实公立医院改革政策措施的重要手段通过深入通过深入开展医院评审工作，促进各级各类医院全面推进公立医院改革，加强加强内涵建设，持续改进医疗质量，保障保障医疗安全，提升提升医院运行效率，适应适应人民群众日益增长的医药卫生需求评审制度原则监管制度监管制度：医院评审作为加强医院加强医院管理管理和医疗服务监管医疗服务监管的一项基本制度基本制度。评审制度评审制度：政府、医院、第三方机构和社会多元评价相结合多元评价相结合的医院评审制度评审原则评审原则：按照“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则，形成科学合理、运行有效的医院评审医院评审制度体系制度体系评审形式内容 评审形式评审形式：以医院自我评价为以医院自我评价为基础基础，以周期性评审和不定期重点重点检查为主要形式检查为主要形式评审内容评审内容：以书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价为主要内容为主要内容。评审方针重点评审方针评审方针：“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针评审重点评审重点：以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点将医改任务医改任务完成情况作为重要指标重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”医院管理要点 重视日常质控评价工作重视日常质控评价工作各地要通过建立健全专科质控评价体系，制订专科医疗技术评价标准，针对医院的专科技术水平、服务能力和医疗质量开展日常评价工作，促进医院加强专科水平和能力建设，并将日常评价结果作为不定期重点检查的组成部分纳入医院评审总分医院要加强日常监管工作医院要加强日常监管工作。质控组织要充分发挥作用，相关职能部门要履行监管职责，定期评价、分析和反馈。医院管理要点 建立信息化的医院质量常态评价机制建立信息化的医院质量常态评价机制逐步建立信息化的医院质量常态评价机制各地对医疗质量和医疗安全的核心数据，应当在一定范围内发布，促进医院相互借鉴，持续改进；医院要不断加强信息化建设医院要不断加强信息化建设，及时更新数据，及时分析医院工作状态，提升医院精细化管理水平，提高服务绩效。医院管理要点 运用诊断相关疾病组（运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院）方法开展医院评价评价尽快规范尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首页医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，填报，提高提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。的比例。二级医院功能定位标准（2012年版）兼顾县医院与城市二级医院功能定位，并着重提升着重提升“县医院县医院”的功能定位。二级医院二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主提供医疗为主，兼顾兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。县医院功能定位“县医院县医院”为政府举办的县域内县域内医疗卫生中心，应结合当地应结合当地疾病谱特点，重点加重点加强强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。标准的项目分类（一）基本标准（一）基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）适用于所有二级综合医院（含县医院）。（二）核心条（二）核心条款款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到若未达到合格以上要求，势必影响势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有带有标志标志。（三）可选项目（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定不能由医院自行决定即可开展的项目。即可开展的项目。标准标准适用范围适用范围 标准标准适用于适用于公立二级综合医院，其余其余各级各类各级各类二级医院可参照使用。标准标准共设置共设置7 7章章6969节节 35357 7条条标准与监测指标监测指标。第一章至第六章共第一章至第六章共6363节节321321条条 583583款款标准标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。第七章共第七章共6 6节节3 36 6条监测指标条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价评审后的追踪评价。各章节的条款分布各章节的条款分布章节条款核心条款核心条款（）第一章医院功能任务627293第二章医院服务837483第三章第三章 患者安全患者安全1025266第四章第四章 医疗质量安全管理与持续医疗质量安全管理与持续改进改进23141 32213第五章护理管理与质量持续改进531531第六章第六章 医院管理医院管理11601057合计63321 58333评审表达方式评审采用评审采用A、B、C、D、E五档表达方式五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是判定原则是要达到要达到“A-优秀优秀”，必须先符合必须先符合“B-良好良好”档的要求档的要求，要达到要达到“B-良好良好”档，档，必必须先符合须先符合“C-合格合格”档的要求档的要求。与过去的千分制表达方式不同与过去的千分制表达方式不同结果表达优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格完全达到完全达到一般水平以上一般水平以上一般水平一般水平一般水平以一般水平以下下有持续改进有持续改进且有成效且有成效有监管有监管有结果有结果有机制且能有机制且能有效执行有效执行仅仅有制度或规有制度或规章或流程，未章或流程，未执行执行仅或全无仅或全无PDCA简介PDCA循环又叫戴明环循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，它是全面质它是全面质量管理所应遵循的科学程序量管理所应遵循的科学程序。既质量计划的制订和组织实现的过程。PDCA是英语单词Plan(计划计划)、Do(执行执行)、Check(检查检查)和和Action(处理处理)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程管理，并且循环不止地进行下去的科学程序序。评审结果判定评审结果判定第一章至第六章获得通过条件各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。项目类别第一章至第六章标准条款 其中：33条核心条款C级B级A级C级B级A级甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%l0%新版评审标准-样式要求说明 评审标准评审标准 评价要点评价要点 评审方法评审方法1.6.4根据政府指根据政府指令，接受城市三令，接受城市三级医院对口支援级医院对口支援的医院，达到二的医院，达到二级医院标准，应级医院标准，应将将“达标工作达标工作”任务作为院长目任务作为院长目标责任制与医院标责任制与医院年度工作计划，年度工作计划，有实施方案，专有实施方案，专人负责。人负责。1.6.4.1 政府指令的政府指令的受援的二级医院，受援的二级医院，应将应将“达标工作达标工作”任务作为院长目标任务作为院长目标责任制与医院年度责任制与医院年度工作计划，有实施工作计划，有实施方案，专人负责。方案，专人负责。（）【C】1、受援的二级医院，应将、受援的二级医院，应将“达标工作达标工作”任务作为院长目标责任任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施的具体方案。制与医院年度工作计划，有实施的具体方案。2、有专人负责对口支援工作，保证达标工作进行。、有专人负责对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。、相关人员熟悉实施方案的相关内容。1.查看院长目标查看院长目标责任制与医院年度责任制与医院年度工作计划和实施方工作计划和实施方案。案。2.查看对口支援查看对口支援工作有无专人负责。工作有无专人负责。3.随机提问随机提问2-3人人对实施方案的相关对实施方案的相关内容的熟悉情况。内容的熟悉情况。4.查看受援方案查看受援方案落实情况及相关登落实情况及相关登记资料，抽查当年记资料，抽查当年案例案例3-5份份【B】符合符合“C”，并，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：用当年案例证实在以下二方面能有提升：1.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提能力有一定提升。升。2.开展开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一能力有一定提升定提升。【A】符合符合“B”，并，并 1.有数据及相关案例证实有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。各章要点第一章第一章 医院功能任务：医院功能任务：强调医院强调医院应明确自身定位，充分体现充分体现公立医院的公益性，充分发挥充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确特别明确了“县医院”所承担的功能任务。共6节27条29款核心条款3第一章第一章 医院功能任务医院功能任务一、医院设置、功能和任务一、医院设置、功能和任务 *1二、科学规范的内部管理机制二、科学规范的内部管理机制三、承担政府指令性任务三、承担政府指令性任务四、应急管理四、应急管理*1五、临床医学教育及科研五、临床医学教育及科研六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）的能力和资源（可选，县医院为必选）*1第一章医院功能任务 评审标准评审标准 评价要点评价要点 评审方法评审方法1.1.2主要承担主要承担常见病、多发常见病、多发病、部分疑难病、部分疑难病的诊疗工作，病的诊疗工作，兼顾预防、保兼顾预防、保健、康复功能，健、康复功能，可提供可提供24小时小时急危重症诊疗急危重症诊疗服务服务。1.1.2.1主要承主要承担常见病、多担常见病、多发病、部分疑发病、部分疑难病的诊疗工难病的诊疗工作。可提供作。可提供24小时急诊诊疗小时急诊诊疗服务。（服务。（）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的的设施设备、技术梯队与处置能力设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊部门独立设置急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复预防、保健、康复独立设置。独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的转诊困难的二级医院的重症医学重症医学床位数床位数可占医院总床可占医院总床位的位的2%。5.医学影像医学影像可提供可提供24小时小时急诊诊疗服务。急诊诊疗服务。1.查看急诊科、查看急诊科、重症医学科设置、重症医学科设置、医务人员、必备设医务人员、必备设备的配置，人才梯备的配置，人才梯队建设、急危重症队建设、急危重症处置、急诊就诊登处置、急诊就诊登记、急诊病人救治记、急诊病人救治覆盖范围等有关资覆盖范围等有关资料。料。2.查看医学影像服查看医学影像服务记录。务记录。3.查看重症医学科查看重症医学科执业注册、床位数执业注册、床位数量，医务人员、必量，医务人员、必备设备的配置（见备设备的配置（见附件二），危重病附件二），危重病人出入室登记、人出入室登记、入住时间、病种、入住时间、病种、转归等情况。转归等情况。【B】符合符合“C”，并并1.重症重症医学床位医学床位占医院总床位的占医院总床位的3%。2.且且符合重症评估标准符合重症评估标准的患者的患者30%。3.医学影像（医学影像（含含CT、超声、超声）可提供）可提供24小时急诊诊疗服务小时急诊诊疗服务【A】符合符合“B”，并并1.重症医学科重症医学科床位床位占医院总床位的占医院总床位的5%。2.且且符合重症评估标准符合重症评估标准的患者的患者40%。第一章医院功能任务-应急管理 评审标准评审标准 评价要点评价要点 评审方法评审方法1.4.3.2编制各编制各类应急类应急预案。预案。（）【C】1.根据根据灾害易损性分析灾害易损性分析的结果制订的结果制订各种专项预案各种专项预案，明确应，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的制订医院应对各类突发事件的总体预案总体预案和和部门预案部门预案，明，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等1.查看各种专项预查看各种专项预案、操作程序。案、操作程序。2.查看总体预案查看总体预案和部门预案。和部门预案。3.查看医院应急查看医院应急预案手册预案手册 4.查看节假日及查看节假日及夜夜间应急相关工作预间应急相关工作预案，应急处理资源案，应急处理资源配备等。配备等。5.随机提问随机提问3个个部部门各门各2人对岗位职人对岗位职责责和流程的知晓情况。和流程的知晓情况。6.查看各种应急查看各种应急预预案的修订资料。案的修订资料。【B】符合符合“C”，并编制并编制医院应急预案手册医院应急预案手册，方便员工随时查阅，方便员工随时查阅，各部门各各部门各级各类人员知晓级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。本部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合符合“B”，并定期（每年至少一次）并并定期（每年至少一次）并及时修订总体预案和专项预案及时修订总体预案和专项预案，持续完善持续完善。应急预案应急预案 应急预案类应急预案类 应急预案，应急预案类应急预案，应急预案类：应急预案是突发公共事件应对的原则性方案，它提供了突发公共事件处置的基本规则处置的基本规则，是突发公共事件应急响应的操作指南应急响应的操作指南突发公共事件突发公共事件应急预案体系由由总体总体应急预应急预案案、专项、专项应急预案应急预案、部门、部门应急预案应急预案、地方、地方应应急预案急预案、企事业单位、企事业单位应急预案应急预案、重大活动、重大活动应应急预案等急预案等六大类构成。国家国家 卫生行政部门制定的应急预案卫生行政部门制定的应急预案1.国家突发公共事件总体应急预案国家突发公共事件总体应急预案 2.国家突发公共卫生事件应急预案国家突发公共卫生事件应急预案 3.国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案4.卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案 5.卫生部突发中毒事件卫生应急预案卫生部突发中毒事件卫生应急预案 6.卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案 7.人感染高致病性禽流感应急预案人感染高致病性禽流感应急预案 8.非职业性一氧化碳中毒事件应急预案非职业性一氧化碳中毒事件应急预案 9.群体性不明原因疾病应急处置方案群体性不明原因疾病应急处置方案 10.高温中暑事件卫生应急预案高温中暑事件卫生应急预案医院应制定和完善的应急预案（参考）一一.医院服务医院服务1.门诊突发事件应急预案2.医疗纠纷应急预案二、医疗质量安全管理二、医疗质量安全管理 1.医疗技术损害处置预案 2.重症医学科质量与安全管理相关预案3.感染性疾病管理中职业接触的应急预案 4.“特殊管理药品”的应急预案 5.突发事件药事管理应急预案 6.各种传染病职业接触后应急预案7.微生物菌种、毒株样品收集、取用相应的应急预案 8.化学危险品溢出与接触的应急预案 9.放射安全事件应急预案。10.介入诊疗应急预案。11.血液净化管理中常见并发症应急预案。12.紧急意外事件（停电、停水、停气、地震、火灾等）应急预案。13.高压氧治疗中有预防各种气源伤人的措施及应急预案。14.放射治疗意外应急预案。15.核医学活动中保证医疗质量和安全管理应急预案。16.保护病案及信息安全的应急预案。医院应制定和完善的应急预案（参考）（4 4）护理管理与质量持续改进）护理管理与质量持续改进1.危重患者护理应急预案。2.输液反应应急预案3.重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等应急预案。4.手术室突发事件应急预案。5.消毒供应中心（室）应急预案。6.新生儿病室突发事件应急预案。（5 5）医院管理）医院管理 1.处置恐怖袭击事件应急预案 2.危害医院公共秩序应急预案 3.3.职业安全防护与伤害的应急预案。4.信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案。5.水、电、气、电梯等后勤保障应急预案。6.突发食品安全事件应急预案。7.安全保卫应急预案。8.消防安全管理应急预案。9.防汛防泛水应急预案 10.急救类、生命支持类医学装备应急预案第二章医院服务第二章医院服务 围绕围绕医疗质量与安全，坚持坚持以人为本，突出突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计共8节37条48款核心条款3第二章第二章 医院服务医院服务 核心条款核心条款一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）二、门诊流程管理二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理三、急诊绿色通道管理 *1四、住院、转诊、转科服务流程管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理五、基本医疗保障服务管理六、保障患者合法权益六、保障患者合法权益*1七、投诉管理七、投诉管理*1八、就诊环境管理八、就诊环境管理第二章医院服务第二章医院服务急诊绿色通道管理急诊绿色通道管理 评审标准评审标准 评价要点评价要点 评审方法评审方法2.3.4.2对对急性创伤、急性创伤、农药中毒、农药中毒、急诊分娩、急诊分娩、急性心肌梗急性心肌梗死、急性脑死、急性脑卒中、急性卒中、急性颅脑损伤、颅脑损伤、高危妊娠孕高危妊娠孕产妇等重点产妇等重点病种的急诊病种的急诊服务流程与服务流程与服务时限有服务时限有明文规定，明文规定，能落实到位。能落实到位。（）【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊重点病种的急诊服服务流程与服务时限务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够确保患者能够获得获得连贯、及时、有效的连贯、及时、有效的救治救治。3.急诊服务流程体系急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求相关责任部门人员知晓履职要求。1.查看重点病种的查看重点病种的急诊服务流程与服急诊服务流程与服务时限的规定。务时限的规定。2.查看急诊服务体查看急诊服务体系相关部门人员的系相关部门人员的职责。职责。3.提问提问3-5名相关名相关责任部门人员对履责任部门人员对履职要求的知晓情况职要求的知晓情况。【B】符合符合“C”，并并1.用用关键质量指标与服务时限来关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。有培训与教育，措施落实到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。1.查看用关键质量查看用关键质量指标与服务时限管指标与服务时限管理与协调各个相关理与协调各个相关科室的情况。科室的情况。2.查看培训与教育查看培训与教育的记录。的记录。3.查看主管部门的查看主管部门的监管、分析、评价监管、分析、评价记录及改进措施。记录及改进措施。【A】符合符合“B”，并并危重症患者来源与救治能力在本区域具有明显优势。查看近三年危重症查看近三年危重症患者来源和转归患者来源和转归第二章医院服务保障患者合法权益保障患者合法权益 评审标准评审标准 评价要点评价要点 评审方法评审方法2.6.1.1患者患者及其近亲属、及其近亲属、授权委托人授权委托人对病情、诊对病情、诊断、医疗措断、医疗措施和医疗风施和医疗风险等具有知险等具有知情选择的权情选择的权利。医院有利。医院有相关制度保相关制度保证医务人员证医务人员履行告知义履行告知义务。（务。（）【C】1.有保障患者合法权益的有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员医务人员尊重患者的知情选择权利尊重患者的知情选择权利，对患者进行病，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，同时，能提供不能提供不同的诊疗方案。同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。医务人员熟知并尊重患者的合法权益。1.查看保障患者合查看保障患者合法权益的相关制度。法权益的相关制度。2.抽查抽查10-20份手份手术、特殊检查、特术、特殊检查、特殊治疗、危重病人殊治疗、危重病人病历，看执行情况。病历，看执行情况。3.提问提问3-5名医务名医务人员对尊重患者的人员对尊重患者的合法权益熟知情况。合法权益熟知情况。4.查看职能部门查看职能部门至至少每季一次少每季一次对工作对工作的督导检查、总结、的督导检查、总结、评价和改进措施。评价和改进措施。【B】符合符合“C”，并并1.患者或近亲属、授权委托人患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情对医务人员的告知情况能况能充分理解并在病历中体现充分理解并在病历中体现。2.职能部门职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。有改进措施。【A】符合符合“B”，并持续改进有成效。并持续改进有成效。第二章医院服务第二章医院服务投诉管理投诉管理 评审标准评审标准 评价要点评价要点 评审方法评审方法2.7.1.1贯贯彻落实彻落实医院投医院投诉管理办诉管理办法（试行）法（试行），实行，实行“首诉负首诉负责制责制”，设立或指设立或指定专门部定专门部门统一接门统一接受、处理受、处理患者和医患者和医务人员投务人员投诉，及时诉，及时处理并答处理并答复投诉人。复投诉人。（）【C】1.设立设立院领导接待室院领导接待室并并执行院长执行院长接待日制度接待日制度、意见箱、投诉、意见箱、投诉电话等。电话等。2.设立设立专门科室、专职人员接待专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记医疗纠纷投诉，并有登记记录。录。3.定期对员定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.有有投诉管理投诉管理相关制度及明确的处理流程相关制度及明确的处理流程。5.有有明确的投诉处理时限明确的投诉处理时限并得到严格执行。并得到严格执行。1.查看有无设立院领导接待室及院查看有无设立院领导接待室及院长接待日制度、意见箱、投诉电话等长接待日制度、意见箱、投诉电话等 2.查看有无专门设立接待医疗纠纷查看有无专门设立接待医疗纠纷投诉的科室和专职人员，查看医疗纷投诉的科室和专职人员，查看医疗纷投诉的登记记录。投诉的登记记录。3.查看每季一次对员工进行医疗纷查看每季一次对员工进行医疗纷案例分析、医疗安全教育培训及相关案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试的资料。法律法规培训和考试的资料。4.查看查看“首诉负责制首诉负责制”制度及执行况制度及执行况的资料。的资料。5.查看投诉接待室的设施、设备。查看投诉接待室的设施、设备。6.查看对投诉事件的落实、处理况。查看对投诉事件的落实、处理况。重要投诉、信件有领导阅示意见。一重要投诉、信件有领导阅示意见。一般信访处理每件处理小于一周，特殊般信访处理每件处理小于一周，特殊处理小于处理小于15天。天。7.查看职能部门对投诉情况的总结、查看职能部门对投诉情况的总结、分析、反馈及改进措施和效果评价，分析、反馈及改进措施和效果评价，每季至少一次。每季至少一次。【B】符合符合“C”，并并1.实行实行“首诉负责制首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责科室、职能部门处置投诉的职责明确，明确，有完善的投诉协调处置机制有完善的投诉协调处置机制。2.有配置有配置完善的录音录像设施的投诉接待室完善的录音录像设施的投诉接待室。3.职能部门职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施进措施【A】符合符合“B”，并并1.每季召开一次每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科，各科科主任主任均应参加通报会均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。第三章第三章 患者安全患者安全 第三章患者安全第三章患者安全 提出提出十大患者安全目标，确保确保患者医疗安全 共10节25条26款 核心条款6 一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份 1*二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误部位及术式发生错误1*四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求求 1*第三章第三章 患者安全患者安全 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度 1*七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生件发生 八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件九、妥善处理医疗安全（不良）事件 2*十、患者参与医疗安全十、患者参与医疗安全第三章患者安全第三章患者安全确立查对制度确立查对制度 识别患者身份识别患者身份 评审标准评审标准 评价要点评价要点 评审方法评审方法3.1.2.1在在诊疗活动诊疗活动中，严格中，严格执行执行“查查对制度对制度”，至少至少同同时使用姓时使用姓名、年龄名、年龄两项等项两项等项目核对患目核对患者身份，者身份，确保对正确保对正确的患者确的患者实施正确实施正确的操作。的操作。（）【C】1.有有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确的患者身份确的制度、方法和核对程序。制度、方法和核对程序。核对时应让核对时应让患者或其近亲属、授权患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。1.查看患者身份确认制度、查看患者身份确认制度、方法和核对流程。方法和核对流程。2.考核考核3-5医护人员对制度、医护人员对制度、流程、相应职责的知晓情况流程、相应职责的知晓情况。【B】符合符合“C”，并，并 有规章制度和或程序规范，有规章制度和或程序规范，各科室在任何环境和任何地点各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份患者身份”。1.现场考核现场考核3-5个科室查对个科室查对制度的执行情况。制度的执行情况。2.抽查职能部门对查对制度抽查职能部门对查对制度落实的督导、检查、总结、落实的督导、检查、总结、反馈、整改措施。反馈、整改措施。【A】符合符合“B”，并，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改