甲状旁腺疾病.ppt

甲状旁腺疾病邵逸夫医院内分泌科 王国兴概 述甲状旁腺一般有四个，紧密附在甲状腺左右两叶的背面内侧。有些甲状旁腺有变异，有2-6个，异位甲状旁腺多位于胸腺、上纵膈、食管旁等。分泌甲状旁腺素(parathyroid hormone,PTH)，其生理功能是调节体内钙磷代谢，维持体内钙磷平衡。完整的PTH 1-84 肽PTH对钙、磷的作用直接促进骨吸收，使骨钙释放直接促进骨吸收，使骨钙释放，血钙，血钙直接促进肾小管对钙的重吸收，血钙直接促进肾小管对钙的重吸收，血钙直接抑制近端肾小管对磷的重吸收，血磷直接抑制近端肾小管对磷的重吸收，血磷 1-羟羟化化酶酶的作用，的作用，促进小肠对钙的吸收，血钙促进小肠对钙的吸收，血钙影响钙磷代谢的三大激素相互作用图甲状旁腺疾病常常表现为血钙的异常；原发性甲旁亢是高血钙的最常见原因，门诊患者常常无症状，也可有骨病、肾病或神经肌肉症状；慢性肾病患者可能发生继发性甲旁亢，伴有慢性肾病性骨病，长时间低钙刺激可使甲状旁腺出现自主功能，导致三发性甲旁亢的发生；甲旁减最常发生在颈部手术，也可有腺体的自身免疫破坏和其它少见疾病导致。Michels TC,Kelly KM.Parathyroid disorders.Am Fam Physician.2013 Aug 15;88(4):249-57.甲状旁腺疾病分类甲状旁腺功能亢进 Hyperparathyroidism 原发性 Primary 家族性Familial (hereditory)继发性 Secondary 三发性 Tertiary 甲状旁腺功能减退症 Hypoparathyroidism 原发性 假性 Pseudo Hypoparathyroidism 假假性 Pseudopseudo-hypoparathyroidism 原发性甲状旁腺功能亢进症Primary hyperparathyroidism，PHPT Primary hyperparathyroidism(pHPT)is characterised by an inappropriate over production of parathyroid hormone，accompanied with hypercalcemia，hypercalcinuria,hypophosphatemia,and hypophosphuria.PHPT is usually a sporadic disease but in approximately 3.5-4mmol/L表现乏力、厌食、恶心、呕吐、失水、神志改变、昏迷处理补充生理盐水：每2-4小时1000ml 静滴。注意心、肾功能利尿剂：在充分补足血容量的基础上，科给予速尿，静注或口服40-100mg，2-6小时1次。日最大量不超过1000mg。降钙素：降低骨钙的释放。密钙息100-200u bid二膦酸盐透析继发性甲状旁腺功能亢进各种原因致低钙血症，刺激甲状旁腺增生肥大，分泌过多PTH常见于肾功能不全、Vit D缺乏三发性甲状旁腺功能亢进在继发性甲状旁腺功能亢进的基础上，多个甲状旁腺增生,或成为腺瘤，自主分泌过多PTH，少见治疗 手术切除 钙敏感受体激动剂CasR agonist Cinacalcet hydrochloride盐酸西那卡塞 25-30mg/片 提高钙敏感受体对细胞外钙的敏感性，降 低PTH水平，从而使血浆钙浓度降低。甲状旁腺功能减退症 Hypoparathyroidism由于甲状旁腺激素(PTH)分泌减少和(或)功能障碍的一组临床症状。主要表现低钙、高磷、PTH减少或反应缺陷，神经肌肉兴奋性增高病 因PTH分泌不足 颈部手术后：误切 供血受损 特发性：早期发病型：先天性甲状旁腺发育障碍。晚期发病型:自身免疫破坏？属散发病例 功能性甲状旁腺功能减退症：严重低镁血症PTH抵抗(假性)早期发病型：先天性甲状旁腺胚胎发育障碍。常合并细胞免疫功能低下 血清中可有甲状旁腺抗体、肾上腺抗体检出 可以有多发内分泌腺缺陷 可有家族史病理生理临床生化特征：低钙高磷PTH减少：骨钙释放减少 肾脏排磷减少 1，25-（OH）2D3减少 相对于低血钙，尿钙排出相对增多 尿cAMP减少颅内基底神经节钙化白内障 临床表现神经肌肉症状 取决于低钙的程度、速度和时间 症状主要有指端或口周麻木、刺痛；手足和面部 肌肉痉挛、搐搦 长期低钙可有锥体外系症状 癫痫 Trousseau 和 Chvostek征 阳性临床表现精神症状：烦躁、易激动、抑郁白内障ECG QT延长儿童发病者：牙齿钙化不全 智力发育障碍皮肤、毛发实验室和辅助检查血液 血钙多低于2.0mmol/L 血磷升高 PTH水平低下 1，25-（OH）2D3 水平下降实验室和辅助检查尿液 尿钙、尿磷、尿cAMP排出减少，滴注外源性 PTH上述指标显著增加头颅X线平片或CT平扫ECG脑电图多发基底节钙化诊断和鉴别诊断症状：手足搐搦低钙、高磷PTH降低或测不出滴注外源性PTH后尿磷、尿cAMP显著增加假性甲状旁腺功能减退：PTH增高 外源性PTH滴注后尿磷不增加，伴有其他发育异常其他低钙搐搦：碱中毒治疗以补充钙剂和维生素D为主，目的是使血钙接近正常同时避免高尿钙 手足搐搦发作期处理 即刻静注10%葡萄糖酸钙10-20ml，慢，大于10分钟，可用10%葡酸钙50-100ml+500mlNS中滴 地西泮/苯妥英钠肌注治疗间歇期 高钙低磷食品 长期维生素D 1-骨化醇或骨化三醇 0.25-1.5ug/天 钙剂:元素钙0.5-1.0g/天 碳酸钙含钙40%枸橼酸钙适合高尿钙患者 低镁者补镁移植？假性甲状旁腺功能减退症和假-假性甲状旁腺功能减退症Pseudohypoparathyroidism&Pseudopseudohypothyroidism 特点显性遗传性疾病PTH受体缺陷有甲状旁腺功能减退的表现而PTH正常或增高伴有先天发育异常假-假性仅有体态异常没有生化改变可有TSH、糖皮质激素等的抵抗假性甲状旁腺功能减退Pseudohypoparathyroidism，PHP1940s早期由Fuller Albright 首次描述根据肾脏对生物活性PTH的反应PHP分2型PHP-I型，PTH导致的尿磷及cAMP排出均受损PHP-型，只有PTH导致的尿磷排出受限，而尿cAMP排出未受损PHP-Ia型：数种激素抵抗，Albright 遗传性骨营养不良（Albright hereditary osteodystrophy，AHO),Gs活性，编码Gs 的GNAS基因失活突变PHP-Ib 型 仅PTH抵抗，无AHO表现，Gs 活性N，与GNAS的铭记缺陷有关。PHP-型 PRKAR1A-cAMP依赖的蛋白激酶调节亚单位突变 PTH和其他激素抵抗 骨营养不良 尿cAMP未受影响Albright hereditary osteodystrophy(AHO)治 疗同甲状旁腺功能减退症低钙血症易纠正，钙剂和活性维生素D剂量要低于普通甲旁减参考书籍王吉耀主编，内科学8年制，人民卫生出版社，2005陈灏珠，林果为主编，实用内科学13版，人民卫生出版社，2009Wilson et al,Williams textbook of endocrinology.11th edition,2011陈家伦主编，临床内分泌学，上海科学技术出版社，2011感谢大家的聆听